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Ästhetik interdisziplinär 31.03.2015

Meilensteine in der Erforschung des menschlichen Gesichts

Meilensteine in der Erforschung des menschlichen Gesichts

Teil I: Makroskopische Anatomie

Die Ergebnisse der anatomischen Gesichtsforschung haben in den letzten Jahren unser Verständnis grundlegend verändert. Um mit der aktuellen Literatur Schritt halten zu können, ist eine kontinuierliche Fort- und Weiterbildung nötig. Wie sich die wissenschaftliche Datenlage, bemessen am Jahr der Erstpublikation von validierten Erkenntnissen, während der letzten 200 Jahre verändert hat, zeigt diese aus 2 Teilen bestehende Übersichtsarbeit. Teil 1 behandelt die makroskopische Anatomie, in Teil 2 folgen die klinischen Manifestationen der Alterungsprozesse.

Laut dem Jahresabschlussbericht der Deutschen Gesellschaft für ästhetisch-Plastische Chirurgie (DGäPC) für das Jahr 2014 war der größte prozentuale Zuwachs unter den zehn beliebtesten Behandlungsformen im Bereich der minimalinvasiven Eingriffe zu verzeichnen.1 Zu diesen wurden die Behandlungen mit Botulinumpräparaten und die Faltenunterspritzung u.a. mittels Hyaluronsäurepräparaten gezählt. Diese beiden minimalinvasiven Eingriffe zusammen verzeichneten einen größeren prozentualen Zuwachs im Vergleich zum Jahr 2013, i.e. +1,9 Prozent, als alle anderen gelisteten Behandlungsformen zusammen wie z.B. Brustvergrößerung, Lidstraffung, Facelift oder Fettabsaugung. Diese Zahlen belegen die Zunahme dieser minimalinvasiven Behandlungsformen, die sich u.a. auch in der Verbreitung und in der Akzeptanz der Allgemeinbevölkerung widerspiegelt.

Eine sichere und kosmetisch zufriedenstellende Behandlung (sowohl für Patienten wie auch für Anwender) setzt ein fundiertes Wissen der zugrunde liegenden anatomischen Strukturen und der nationalen/internationalen Nomenklatur im Gesichtsbereich voraus. Zum einen dient profundes anatomisches Wissen der Vermeidung von Komplikationen durch z.B. intravasale Applikation, Kompression von nervalen Strukturen oder der deplatzierten Applikation von Präparaten. Zum anderen ermöglicht die präzise Kenntnis der Gesichtsanatomie den gewünschten, wie auch einen längerfristigen Behandlungserfolg z.B. durch Erreichen eines sogenannten „sweet spots“. Die Kenntnis der nationalen, i.e. deutschsprachigen und der internationalen, i.e. englischsprachigen, anatomischen und klinischen Nomenklatur von Strukturen und Manifestationen des Alterungsprozesses im Gesicht hingegen ermöglicht die akkurate Kommunikation und den Wissensaustausch innerhalb der Community und auf Fort- und Weiterbildungen wie z.B. internationalen Kongressen.

Aufgrund der stetig wachsenden Nachfrage an Behandlungen aus dem minimalinvasiven Bereich ist es in gleichem Umfang zu einem zunehmenden Interesse der Forschung wie auch der Industrie an diesem Bereich gekommen. Dieses erhöhte Interesse galt (und gilt) nicht nur Untersuchungen zu neuen Präparaten oder effektiveren Behandlungsmöglichkeiten, sondern auch der wissenschaftlichen Untersuchung der bis dato wenig beachteten makroskopischen Anatomie des Gesichtes. Als Konsequenz daraus ist es in den letzten zwei Dekaden zu einem Anstieg an wissenschaftlichen Publikationen und damit auch an neuen Erkenntnissen aus diesem Bereich gekommen. Dies hat allerdings dazu geführt, dass das Wissen von Anwendern, welches einst in der Ausbildung vermittelt wurde, weniger zeitgemäß ist und oftmals auch nicht mehr mit der aktuellen wissenschaftlichen Datenlage konform geht. Vor diesem Hintergrund ist es verständlich, dass der Bedarf an Fort- und Weiterbildungen für den Bereich minimalinvasiver Behandlungsformen gewachsen ist und dass hierbei besonders die anatomischen Kenntnisse in Theorie und Praxis im Vordergrund stehen.

Das Ziel des ersten Teils dieser Arbeit ist es, eine übersicht über die Erstbeschreibungen anatomischer Strukturen des Gesichtes mit ästhetisch-chirurgischer Relevanz zu geben. Damit soll Anwendern ein überblick gegeben werden, wie sich das Fachwissen aus dem Bereich Anatomie innerhalb der letzten Jahre vermehrt und damit auch verändert hat. Diese chronologische Aufarbeitung der Erstbeschreibungen soll auch als Korrelat für die Zunahme von anatomischem Wissen verwendet werden und den zeitlichen Rahmen wiedergeben, in dem neue wissenschaftlich validierte Ergebnisse etabliert wurden.

Abb. 1: Zeitstrahl von 1800 bis heute mit der grafischen Darstellung der Jahreszahl der Erstpublikationen aus dem Bereich makroskopische Anatomie des Gesichtes. ROOF= retro-orbicularis oculi Fett; lig.= Ligament; SMAS= superfizielles muskulo-aponeurotisches System; SOOF= sub-orbicularis oculi Fett; LOT = lateral orbital thickening (i.e. laterale, bindegewebige Verdickung der Orbita); DMCF = deep medial cheek fat (i.e. tiefes mittleres Wangenfett); DLCF = deep lateral cheek fat (i.e. lateraler Anteil des tiefen mittleren Wangenfettes).


Methodik

Für die Bearbeitung der Fragestellung von Teil 1 wurde eine Literaturrecherche durchgeführt, die als Ausgangspunkt alle in MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) gelisteten Veröffentlichungen beinhaltete. Arbeiten, die nicht in MEDLINE gelistet waren, jedoch als Referenzen von in MEDLINE gelisteten Artikeln aufgeführt wurden, wurden ebenfalls berücksichtigt. Arbeiten, die in keinen der oben genannten Quellen zu finden waren, jedoch als relevant angesehen wurden, sind in anatomischen Kompendien aufgesucht und untersucht worden.

Als „relevant“ wurden anatomische Strukturen dann angesehen, wenn sie konstanten Eingang in die wissenschaftliche Literatur gefunden haben und/oder als essentiell für das Verständnis des Gesamtbildes der Gesichtsanatomie erachtet wurden. Relevante anatomische Strukturen, die im Laufe des Untersuchungszeitraums den Namen geändert haben oder die durch Autoren unterschiedlich benannt wurden/werden, sind, basierend auf deren anatomischer Lage und Funktion, so weit als möglich zurückverfolgt und dem erstbeschreibenden Autor zugeordnet worden.

Diskrepanzen mit bisherigen übersichtsarbeiten und/oder persönlichen Meinungen sind daher unter den o.g. Aspekten auf die subjektive Einschätzung der Autoren dieser Arbeit zurückzuführen und entsprechend zu berücksichtigen.

Histogramm über die Anzahl aller Publikationen von MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online)-gelisteten wissenschaftlichen Arbeiten unter dem Medical Subject Heading (MeSH) – Begriff: human facial anatomy.


Ergebnisse

Muskulatur

Die ersten Zeichnungen der mimischen Muskulatur lassen sich bereits bei Andreas Vesalius im 16. Jahrhundert entdecken2, jedoch fehlten etliche uns heute bekannte Muskeln. Zahlreiche weitere Beschreibungen im 19. Jahrhundert von u.a. John Flaxman3 und Jean Galbert Salvage4 vervollständigten zunehmend das Verständnis der Gesichtsmuskulatur. Die ersten funktionellen Studien wurden zu Beginn des 20. Jahrhunderts durchgeführt, unter denen wohl jene von Paul Eisler aus dem Jahre 1912 als die bedeutendste zu werten ist.5 Darin beschreibt er zum ersten Mal das Hypomochlion der menschlichen oralen Mimik, wobei er dieser Struktur nicht den Namen „Modiolus“ gab, unter dem wir es heute kennen, sondern es als muskulären „Knoten“ im Bereich des Mundwinkels titulierte6 (Abb.1). In den darauffolgenden Jahren gab es zahlreiche wissenschaftliche Untersuchungen zu den mimischen Gesichtsmuskeln, die sich alle zunehmend histologischen und/oder immunhistochemischen Methoden bedienten. Getrude Beer z.B. veröffentlichte 2013 eine histologische Aufarbeitung der Nasolabialfalte7, welche die Rolle der mimischen Muskulatur als deren Entstehungsursache in den Vordergrund rückte. Erst 2014 erfolgte u.a. die makroskopische Beschreibung von Variationen des von Giovanni Santorini im 18. Jahrhundert beschriebenen Musculus risorius8 und seiner Relation zu den Etagen des Modiolus.9 Diese rezenten Studien belegen u.a. neue und bisher wenig bekannte Funktionen sowie Variationen der mimetischen Muskulatur und verändern damit maßgeblich unser aktuelles Verständnis.

Ligamenta

Die erste Beschreibung eines Ligaments im Gesichtsbereich erfolgte im Jahre 1959 als Vortrag auf der Jahrestagung der Kalifornischen Gesellschaft der Plastischen Chirurgen in Yosemite, Kalifornien. Der Vortragende war damals Mar McGregor und er beschrieb eine bandhafte Verbindung im Bereich des Jochbogens.10 Jedoch nicht er selbst, sondern eine medizinische Zeichnerin namens Rosebud Perry, aus dem Letterman General Hospital in San Francisco, Kalifornien, gab diesem Ligament den Namen, unter dem wir es heutzutage kennen, während sie die Präsentation für den Vortragenden Mar McGregor vorbereitete: McGregor’s patch.11 17 Jahre später erfolgte dann die wissenschaftliche Erstbeschreibung einer Schicht im Gesicht, welche unser Verständnis der subkutanen Anatomie des Gesichtes revolutionierte und die Technik des Facelift grundlegend verändern sollte: das superfizielle muskuloaponeurotische System durch die Autoren Vladimir Mitz und Martine Peyronie.12 Beide Autoren waren Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen und Schüler von Paul Tessier, der bereits im Vorfeld maß- geblich den Begriff des SMAS geprägt hatte. Obwohl der Begriff des SMAS essenziell für alle invasiven und nichtinvasiven Prozeduren am Gesicht ist und eine zentrale Rolle in der Gesichtsanatomie spielt, hat er bis heute noch keinen Eingang in die Terminologia Anatomica (früher: Nomina Anatomica), dem Regelwerk für anatomische Strukturen des Menschen, gefunden.13 1989 legte David Williams Furnas den Grundstein für das Verständnis der fazialen Haltebänder mit seiner Arbeit, in der er u.a. das Ligamentum mandibulare und die Ligamenta platysma cutaneae erstmalig beschrieb.11 Drei Jahre später schilderte James Stuzin verschiedene Adhäsionsstellen zwischen SMAS und den darunter gelegenen tieferen Schichten im Gesicht, u.a. jene am Vorderrand des Musculus masseter, welche später unter dem Namen Ligamenta masseterica Eingang in die Literatur finden sollten.14 Im Jahre 2000 erfolgte die Erstbeschreibung einer festen bindegewebigen Verdickung im Bereich des lateralen Augenwinkels unter dem Namen „lateral orbital thickening (LOT)“15 und nur zwei Jahre später erkannte man, dass diese Struktur zu einem zirkulären Bandkomplex, der um die Orbita herum lokalisiert ist, gehört und den Musculus orbicularis occuli am Knochen fixiert. Dieser Bandkomplex wurde als „orbicularis retaining ligament (ORL)“ bezeichnet und hat im Deutschen bisher noch keine standardisierte Bezeichnung.16 Erst 2012 entdeckte Chin-Ho Wong aus der Gruppe um Brain Mendelson, dass im Bereich der Tränenrinne das ORL weiterhin zu identifizieren ist und dort als „tear through ligament“ zu bezeichnen sei.9 Seine Arbeit wurde 2014 von Chao Yang bestätigt, der herausfand, dass dieses Ligament den Musculus orbicularis occuli in eine Pars palpaebralis und eine Pars orbitalis unterteilt und maßgeblich an der Entstehung der Tränenrinne beteiligt ist.17

Fettkompartimente

Gegen Ende des 19. Jahrhunderts entstanden anatomische Arbeiten, die zum ersten Mal das Fettgewebe nicht als einheitliche Masse, sondern als septierte Regionen oder als definierte Kompartimente beschrieben.18, 19, 20 Die Erstbeschreibung eines derartigen Kompartiments im Bereich des menschlichen Gesichts handelte von einem tiefen Fettkompartiment im Bereich der lateralen Augenbraue und wurde initial als „Coussinet adipeux de Charpy“, i.e. Charpy’sches Fettkissen, nach seinem Erstbeschreiber Maurice Charpy im Jahre 1909, genannt.21 81 Jahre lang hat dieses Fettkompartiment keine tragende wissenschaftliche Bedeutung erfahren und ist bis heute nicht unter dem Namen seines Erstbeschreibers in die Literatur eingegangen. 1990 beschrieb jedoch James May Jr. das „retro-orbicularis fat (ROOF)“. Er bezog sich, anatomisch gesehen, auf das früher bereits beschriebene Charpy’sche Fettkissen und führte damit den Begriff des ROOF erstmalig ein.22 1995 schilderte Adrian Aiache ein weiteres Fettkompartiment in der periorbitalen Region, welches er in Bezugnahme auf das ROOF: „suborbicularis oculi fat (SOOF)“ nannte.23 2002 beschrieb Brian Mendelson einen profund zum SOOF gelegenen Raum, ebenfalls in der periorbita- len Region, der besondere Wichtigkeit bei der atrau- matischen intraoperativen Präparation hatte, den „prezygomatic space (präzygomatischen Raum)“.24 Im Jahre 2007 erfolgte dann die Grundsatzarbeit von Rod Rohrich und Joel Pessa über die superfiziellen Fettkompartimente des Gesichts. Die Autoren legten damit den Grundstein für unser heutiges Verständnis der oberflächlichen adipösen Kompartimente und Faszienverhältnisse im menschlichen Gesicht.25 Diese Schrift wurde in den folgenden Jahren durch die hervorragenden Arbeiten der Anatomen Ulrike Pilsl und Friedrich Anderhuber aus Graz bestätigt und erweitert.26 Ab 2008 folgten dann die Erstbeschreibungen der tiefen Fettkompartimente im Gesicht. Brian Mendelson beschrieb 2008 den „premasseter space (prämasseterischen Raum)“, den er selbst in einer Arbeit im Jahre 2013 in drei weitere Räume unterteilte: „inferior, middle, upper premasseter space (unterer, mittlerer, oberer prämasseterischer Raum)“.27 Ebenfalls 2008 beschrieb Rod Rohrich das „deep medial cheek fat (DMCF; tiefes mittleres Wangenfett)“ und differenzierte es vom oberflächlich davon gelegenen „malar fat pad (malarer Fettkörper)“.28 Hierbei führte Rohrich auch den Begriff des tiefen lateralen Wangenfetts ein (deep lateral cheek fat, DLCF), jedoch letztendlich bestätigte dessen Präsenz final erst Matthias Gierloff mit seiner computertomografischen Studie im Jahre 2012.29 In derselben Arbeit beschrieb Rohrich28 auch erstmalig ein kleines Fettkompartiment in der unmittelbaren Nachbarschaft der Maxilla und des tiefen mittleren Wangenfettes, den sog. „Ristow space (Ristow’scher Raum)“. 2013 erwähnte Chin-Ho Wong den „premaxillary space (prämaxillärer Raum)“ als besondere Schicht im mittleren Gesicht. Die Beschreibung dieses Raums gleicht jedoch der anatomischen Beschreibung von Rod Rohrich aus dem Jahre 200828, als er die äußere Form des tiefen mittleren Wangenfetts beschrieb. Weitere Fettkompartimente werden wahrscheinlich in naher Zukunft beschrieben werden, denn es häufen sich Hinweise darauf, dass die bisher angenommene 5-Schichtung des Gesichtes obsolet zu sein scheint.

Diskussion

Die Zusammenschau der neuen Erkenntnisse aus dem Bereich makroskopischer Anatomie des Gesichts, welche anhand der Datierungen von Erstpublikationen bemessen wurden, lässt erkennen, dass die meisten Publikationen erst in den letzten 20 Jahren, i.e. seit ca. 1995, entstanden sind. Eine detaillierte übersicht hiervon gibt Abbildung 1. Diese neuen Erkenntnisse vervollständigen zunehmend unser Verständnis der Gesichtsanatomie, jedoch muss hierbei auch bedacht werden, dass es eine Transitzeit gibt, von der wissenschaftlichen Veröffentlichung bis in die Praxis. Diese Zeit beträgt manchmal weitere fünf bis zehn Jahre, was bei dem rasanten Anstieg der publikatorischen Leistung der Wissenschaft sogar dazu führen kann, dass das Wissen bereits überholt ist, bevor es in der Praxis ankommt. Abbildung 2 gibt eine übersicht über die Anzahl der in MEDLINE gelisteten wissenschaftlichen Arbeiten unter dem Medical Subject Heading (MeSH) – Begriff: human facial anatomy. Darin kann ebenfalls der zunehmende Trend an wissenschaftlichen Arbeiten beobachtet werden, der sich innerhalb der letzten Jahre auf diesem Gebiet ereignet hat. Es muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass es nicht nur im Bereich der Gesichtsanatomie zu derartigen Anstiegen an Publikationszahlen gekommen ist, sondern dass dieser Trend in allen Bereichen zu verzeichnen ist. Lutz Bornmann und seine Kollegen von der Max-Planck-Gesellschaft in München haben gar berechnen können, dass sich der globale wissenschaftliche Output aller Forscher alle neun Jahre verdoppelt.30

Fortsetzung der Diskussion in Teil 2: Klinische Manifestationen der Alterungsprozesse

Autoren: Dr. med. Sebastian Cotofana, Dr. med. Wolfgang Redka-Swoboda, Felix C. Hamler, Dr. med. univ. Lennart Weitgasser, Dr. med. Dr. med. univ. Dipl. Wirtsch.-Ing. (FH) Thilo L. Schenck, Konstantin Frank

Hier gibt es es die vollständige Literaturliste

Foto: © Nejron Photo – Shutterstock.com
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