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Ästhetik interdisziplinär 27.06.2017

Power-PDT mittels ablativ-fraktionierter Lasertherapie

Power-PDT mittels ablativ-fraktionierter Lasertherapie

Der therapeutische Goldstandard bei nicht-melanozytären Hauttumoren bzw. gewisser Vorstufen wie der aktinischen Cheilitis ist die histografisch kontrollierte Exzision. Bei ausgewählten Patienten stellt jedoch die Kombination aus ablativ-fraktionierter Lasertherapie und Photodynamischer Therapie eine neue, sehr vielversprechende Alternative dar.

Die Einführung der fraktionierten Lasertherapie durch Dieter Manstein et al. im Jahr 2004 hat die Möglichkeiten der minimalinvasiven ästhetischen Gesichtsbehandlungen revolutioniert. Der einzigartige Wirkmechanismus, der auf einer Kombination von mikroskopisch kleinen, direkten Gewebezerstörungen, den sogenannten mikroskopischen Behandlungszonen (MTZ), und der Belassung intakter Gewebeinseln zwischen den einzelnen MTZs basiert, hat die damals noch weitverbreitete Skin Rejuvenation mittels ablativen Lasersystemen über Nacht abgelöst. Insbesondere die erheblichen Ausfallszeiten und die Behandlungsrisiken mit Narbenbildung, postinflammatorischen Hyperpigmentierungen und Wundinfektionen konnten so minimiert werden.

Bereits kurze Zeit nach der Einführung dieser Lasersysteme wurden diverse medizinische Applikationen entdeckt. Die ersten fraktionierten Lasersysteme, welche noch nicht ablativ arbeiteten, erhielten bald die FDA-Zulassung zur Behandlung von aktinischen Präkanzerosen. Neben der Zunahme an Behandlungsindikationen schritt auch die Weiterentwicklung der Lasersysteme konstant voran. Die entscheidende Neuerung lag sicherlich in der Einführung der ablativ-fraktionierten Lasersysteme. Insbesondere die Er:YAG-Systeme, wie z. B. der MCL31 Dermablate von Asclepion Laser Technologies, welcher sowohl ablatives als auch fraktioniertes Arbeiten mit einem Gerät ermöglicht, sind zu unverzichtbaren Lasersystemen in der täglichen Hautarztpraxis geworden.

Die Vorteile liegen auf der Hand: sehr gutes Sicherheitsprofil, Schmerzfreiheit und Two-in-one-Solution. Zudem konnten die fraktionierten Er:YAG-Systeme in diversen klinischen Studien eine vergleichbare Wirksamkeit wie die fraktionierten CO2-Lasersysteme zeigen. Sie gehen aber gleichzeitig mit weniger Schmerzen, kürzerer Ausfallszeit und deutlich weniger Nebenwirkungen einher.

Photodynamische Therapie (PDT)

Die Erstbeschreibung über eine erfolgreiche Photodynamische Therapie (PDT) bei einem Patienten mit einem Ulcus terebrans der Unterlippe (einem tief ulzerierenden Basalzellkarzinom) erfolgte bereits 1903 in München. Die langjährige positive Erfahrung mit dieser Therapieform, die Sicherheit in der Behandlung und der einzigartige Wirkmechanismus der PDT sind Gründe dafür, dass sie als einer der Goldstandards in der Behandlung von UV-bedingten Lichtschäden, Präkanzerosen und gewissen Tumorformen gilt. Das liposomal formulierte Ameluz® hat seit Anfang 2017 die Zulassung in der Behandlung von nodulären Basalzellkarzinomen (BCC). Die Photodynamische Therapie ist heute die einzige konservative Therapie, welche die Zulassung zur Behandlung von knotigen Basalzellkarzinomen hat.

Ein interessantes medizinhistorisches Detail: Die lichtinduzierte Aktivierung der 5-Aminolävulinsäure (5-ALA) wurde bei der oben erwähnten Erstpublikation mit Sonnenlicht herbeigeführt. Die Erstbeschreibung einer PDT erfolgte also als „Daylight-PDT“, welche heute in aller Munde ist. Durch die kurze Inkubationszeit von 30 Minuten und den Wegfall der schmerzhaften Aktivierung durch z. B. Infrarotlicht wird die Daylight-PDT noch breitere Anwendung als die klassische PDT finden.

Laser-assisted drug delivery

Die topische Applikation von Wirkstoffen ist bei Weitem nicht die einzige Therapieoption von Dermatologen, auch wenn das manch ein fachfremder Kollege glauben mag, obwohl eine zielgerichtete topische Therapie natürlich ein essenzieller Bestandteil jeder dermatologischen Behandlung ist. Leider wird die Penetration von Wirkstoffen und damit deren Bioverfügbarkeit durch die äußerste Hornschicht, dem Stratum corneum, und im Weiteren durch die Basalmembran der Epidermis signifikant reduziert. Wenig verwunderlich, dass intensiv daran geforscht wird, diese Barrieren zu überwinden. Die liposomale Verpackung von Externa wie Ameluz® stellt einen chemischen Ansatz dar, das Stratum corneum zu durchdringen. Die eingangs erwähnte Forschergruppe um D. Manstein und R.R. Anderson konnte kurze Zeit nach Beschreibung der fraktionierten Photothermolyse zeigen, dass die MTZs auch als Vehikel für unmittelbar nach der Lasertherapie aufgebrachte Externa, wie 5-ALA, dienen. Der ablativ-fraktionierte Laser war somit eine neuartige physikalische Maßnahme, um Wirkstoffe in die Haut einzuschleusen. Die Laser-assisted drug delivery (LADD) war geboren. Interessanterweise ist die Penetration von 5-ALA nach fraktionierter Lasertherapie deutlich besser als nach rein ablativer Therapie. Zudem scheint der Zeitpunkt der Externa-Applikation, nämlich bis zu 30 Minuten nach Laserbehandlung, wichtiger als die aufgewandte Energie bzw. Penetrationstiefe des einzelnen fraktionierten Laserstrahls zu sein.

Power-PDT für noduläre BCCs, aktinische Feldkanzerisierung und die aktinische Cheilitis

Führt man sich das bisher Gesagte vor Augen, liegt der Gedanke, diese beiden innovativen Therapien zu kombinieren, nahe. Durch die ablativ-fraktionierte Lasertherapie werden einerseits 10 bis 25 % der behandelten Haut direkt durch den Laser abladiert. Überdies schafft man parallel eine Vielzahl von Transportvektoren, welche die PDT in ihrer Wirksamkeit potenzieren. Die 5-ALA wird bei konventioneller PDT für drei Stunden unter Lichtschutz aufgetragen, bei der Daylight-PDT hingegen ist eine 30-minütige Inkubation nach Laserung ausreichend.

Die sogenannte Power-PDT konnte in zahlreichen Studien bereits ihre Überlegenheit gegenüber einer jeweiligen Mono-Therapie zeigen. Bei Patienten mit einer aktinischen Feldkanzerisierung gehen wir in unserer täglichen Praxis zunehmend dazu über, die betroffenen Areale mittels einer „Power-Daylight-PDT“ zu behandeln. Die Ergebnisse gehen zwar mit deutlich stärkeren Therapie-Begleiterscheinungen wie Krustenbildung und Inflammation einher, die Ergebnisse sprechen aber für sich.

Power-PDT für noduläre BCCs

Besonders in der Therapie von nodulären Basalzellkarzinomen wünscht man sich eine Potenzierung der Wirksamkeit der PDT. Trotz der liposomalen Verpackung der 5-ALA kann bei diesen Tumoren die Penetrationstiefe aufgrund des Tumorwachstumsmusters herabgesetzt sein. Die Vorbehandlung mit dem Lasersystem im Rahmen der Power-PDT überwindet diese Einschränkung und ist für eine ausgewählte Patientengruppe mit entsprechender Compliance eine sehr interessante Therapieoption.

Abbildung 1 zeigt einen knotigen Tumor bei einem 32-jährigen Patienten in exponierter Lokalisation am Nasenrücken/Nasenwurzel rechts. In der bioptischen Probenentnahme zeigte sich ein oberflächlich exulzeriertes Basaliom vom solid-zystischen Typ, Tumorinvasion bei Biopsie: > 1,5 mm. Der Patient erhielt daraufhin zwei Zyklen einer Power-PDT mit zunächst ablativ-fraktionierter Er:YAG-Laserbehandlung im klassischen Expert 10-Modus (Ablation von 10 % der behandelten Fläche pro Laser-Passage) und unmittelbar anschließender konventioneller PDT mit Ameluz® nach Inkubation über drei Stunden. Die zuletzt durchgeführte bioptische Sicherung 18 Monate nach Therapie zeigte histologisch eine Narbe, klinisch einen komplett blanden Befund.

Power-Daylight-PDT für die aktinische Cheilitis

Ein weiterer vielversprechender Therapieansatz ist die Power-PDT bzw. Power-Daylight-PDT der aktinischen Cheilitis. In diversen Studien konnte die alleinige PDT keine ausreichende Penetration des Lippenrots und damit ausreichenden Therapieerfolg erzielen. Die Vorbehandlung des betroffenen Areals mittels ablativ-fraktionierter Lasertherapie erreicht genau die gewünschte Steigerung des Wirkeffekts. Wir konnten zeigen, dass sich sowohl mit einer konventionellen Power-PDT als auch einer Power-Daylight-PDT hervorragende kosmetische Ergebnisse generieren lassen. Die histologischen Nachuntersuchungen bestätigten das klinische Ergebnis (Abb. 2). Einschränkend muss gesagt werden, dass die Power-PDT hier im Off-Label-Use erfolgt und einer ausgewählten Patientengruppe vorbehalten bleibt.

Zusammenfassung

In unserer täglichen Routinearbeit gilt die histografisch kontrollierte Exzision von Basalzellkarzinomen und der aktinischen Cheilitis als der Goldstandard der Therapie.

Doch die Ansprüche an Ästhetik und die Inzidenz von nicht-melanozytären Hauttumoren bzw. der Vorstufen nehmen stetig zu. Unserer Meinung nach sollte man sich bei ausgewählten Patienten nicht dieser neuwertigen, wirksamen Kombinationstherapie verwehren. Ein Paradigmenwechsel hin zu einer hocheffektiven, minimalinvasiven Versorgung von nicht-melanozytären Hauttumoren mittels kombiniert ablativ-fraktionierter Lasertherapie und Photodynamischer Therapie ist also keine Utopie mehr, sondern zunehmend Realität.

Autor: Dr. Dr. med. Hans Bayer

Der Artikel ist in der face & body 2/17 erschienen.

Foto: Kadmy – stock.adobe.com
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