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Endodontologie 16.05.2012

Die postendodontische Versorgung stark zerstörter Zähne

Dr. Daniel Raab
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Durch Karies oder Traumata kann ein Zahn derart geschädigt werden, dass bei einer Versorgung mit einer konventionellen plastischen Füllung oder einer Krone ohne Stiftstumpfaufbau keine gute Langzeitprognose mehr gegeben ist. In diesem Fall ist es indiziert, die Wurzelka­naloberfläche zur Verankerung der geplanten Restauration mit heranzuziehen.

Für die Verankerung des Zahnersatzes gibt es zahlreiche verschiedene Varianten, die seit vielen Jahren Einsatz finden. Letztendlich kann entscheidend sein, dass gemessen am vorliegenden Fall die geeignete Methode gemäß ihrer Vorteile und Risiken ausgewählt wird.

Verankerungsmöglichkeiten


Bei noch ausreichender Zahnhartsubstanz und der Möglichkeit einer absoluten Trockenlegung kann mithilfe der sogenannten „Melkschemel-Präparation“ eine adhäsiv verankerte Aufbaufüllung aus Komposit im Kanal befestigt werden. Diese Methode hat den Vorteil, dass die Zahnwurzel nicht durch Aufbereitungsmaßnahmen, wie sie für Stiftstumpfaufbauten notwendig sind, mechanisch geschwächt wird. Allerdings ist die Adhäsivtechnik sehr feuchtigkeitsempfindlich (Zang et al. 2005). Und bei Zähnen, die derart zerstört sind, dass eine konventionelle Aufbaufüllung nicht mehr ausreicht (Abb. 1), ist meistens auch eine absolute Trockenlegung mit Kofferdam nicht mehr möglich. Hinzu kommt, dass auch bei korrekt angelegtem Kofferdam im koronalen Wurzeldrittel Feuchtigkeit über laterale Seitenkanäle ins Kanallumen sickern kann. In diesen Fällen bietet oft nur ein Stift die notwendige Verankerung für eine Aufbaufüllung und spätere Kronenversorgung.
Zur Verankerung von Stiften in Wurzelkanälen gibt es unterschiedliche Möglichkeiten; eine mögliche Einteilung ist in Abbildung 2 dargestellt. Die noch vor einigen Jahrzehnten häufig verwendete Stiftkrone wurde beinahe vollständig durch zweiteilige Systeme abgelöst. Heute bestehen fast alle Systeme aus einem separaten Stiftstumpfaufbau und einer darauf befestigten Krone. Die Trennung ermöglicht einerseits eine Erneuerung der Krone, während der schwierig zu entfernende Stiftstumpfaufbau in der Zahnwurzel belassen werden kann. Gleichzeitig wird durch die unterschiedliche Einschubrichtung von Stiftaufbau und Krone eine bessere Retention erzielt (Lauer und Ottl 1999). Zudem lässt sich bei gekippten, für Brückenpfeiler vorgesehenen Zähnen, einfacher eine gemeinsame Einschubrichtung erreichen. Eine unabdingbare Grundvoraussetzung für einen Stiftstumpfaufbau – egal welcher Art – stellt eine erfolgreiche endodontische Vorbehandlung mit klinischer und röntgenologischer Unauffälligkeit der periapikalen Region dar (Laurer und Ottl 1995).

Auswahl eines geeigneten Stiftsystems


Die Auswahl eines geeigneten Stiftsystems wird durch die klinische Situation bestimmt. Bei stark von der Norm abweichenden Zähnen kann ein individuell laborgefertigter Stiftstumpfaufbau indiziert sein. Er bietet den Vorteil, dass Besonderheiten wie z. B. eine ausgeprägte Divergenz zwischen Kronen- und Wurzelachse bei der Modellation individuell ausgeglichen werden können. Als Nachteil ist jedoch zu nennen, dass bei der Präparation der notwendigen gemeinsamen Einschubrichtung auch gesunde Zahnhartsubstanz verloren geht. Bei Zähnen mit untersichgehenden Stellen im Dentin bietet daher ein konfektionierter Stiftstumpfaufbau den Vorteil, dass mehr Zahnhartsubstanz erhalten werden kann. Im Frontzahnbereich, unter geplanten Vollkeramikrestaurationen, bieten zahnfarbene Stifte aus Keramik oder glasfaserverstärktem Komposit den Vorteil, dass die ästhetische Wirkung nicht durch das Durchschimmern von dunklen Stiftmaterialien beeinflusst wird. Bei kurzen oder stark gekrümmten Wurzeln kann mit einer entsprechenden Stiftgeometrie wie z. B. geschraubten Stiften ein höherer Retentionswert erreicht werden. Allerdings führt das Eindrehen von konischen Schrauben zu Verformungen der Zahnhartsubstanz und damit zu erheblichen Kerbspannungen in der Wurzel (Nolden 1985). Weitere Eigenschaften verschiedener Stiftgeometrien sind in Tabelle 1 dargestellt.

Anforderungen an die Präparation


Zur Aufnahme eines Stiftstumpfaufbaus muss der Zahn vorbereitet – sprich präpariert – werden. Dabei soll durch die Präparation eine geeignete Retentions- und Widerstandsform geschaffen werden. Dies wird erreicht, wenn die Länge des Wurzelkanalstiftes mindestens so lang ist wie die spätere Krone. Ideal ist eine Stiftlänge von zwei Dritteln der Wurzellänge. Zudem sollte die Stiftpräparation nicht mehr als ein Drittel des Wurzeldurchmessers einnehmen und parallel zur äußeren Wurzeloberfläche verlaufen. Bei der Präparation ist zudem zu beachten, dass der Stift nicht zur Aufnahme oder Übertragung der Kaukraft geeignet ist, sondern ausschließlich zur Verankerung gegen abziehende Kräfte dient (Körber 1985). Im Frontzahnbereich wird ein Stiftstumpfaufbau überwiegend durch Scherkräfte belastet, sodass in der Zahnwurzel Spannungen entstehen und die Gefahr von Frakturen und Aussprengungen gegeben ist. Für die Kaukraftübertragung ist deshalb ein horizontaler Flächenkontakt zwischen Stiftstumpfaufbau und Wurzel notwendig. Die labiale Stumpfoberfläche wird abgeschrägt, um die Biegebeanspruchung an der Einspannstelle herabzusetzen. Durch eine kastenförmige Hilfskavität am Wurzelkanaleingang werden zum einen axiale Kaukräfte aufgenommen. Durch eine exzentrische Gestaltung kann zum anderen eine Rotationssicherung erreicht werden, mit der Torsionskräfte aufgefangen werden. Die Hilfskavität erleichtert die eindeutige Platzierung des Stiftstumpfaufbaus und verstärkt die Einspannstelle (Schmeissner 1985). Die Ersatzkrone muss sowohl den Stiftaufbau als auch den Zahnstumpf umfassen, um vertikale Frakturen zu vermeiden. Durch dieses Konstruktionsprinzip werden Retention und Widerstandsform verbessert. Eine weitere wichtige Forderung ist die Formschlüssigkeit zwischen Kanallumen und Stift (Hofmann 1988).

Befestigung von Stiftsystemen


Metall- und Keramikstifte

Für die Befestigung von metallischen und auch keramischen Stiften hat sich seit Jahrzehnten die Verwendung von Zinkoxidphosphatzement (Harvard, Hoppegarten) bewährt. Seine Haftung beruht auf der mechanischen Verkeilung von Zementpartikeln in Rauigkeiten der Wurzel- und Stiftoberfläche und seiner Härte. Gegenüber anderen Werkstoffen zeichnet sich der preiswerte Zink­oxidphosphatzement dabei durch eine lange klinische Bewährung, geringes bis gar kein Allergiepotenzial und Feuchtigkeitsunempfindlichkeit aus. Außerdem härtet er chemisch durch eine Säure-Basen-Reaktion und die Überschüsse lassen sich einfach entfernen.

Geschraubte Stifte

Zur Befestigung von geschraubten Stiften existieren verschiedene Meinungen. Nach Wirz et al. (1987) verbleiben durch die Präzision des Instrumentariums und der Schrauben keine Hohlräume für Korrosionsmedien, sodass auf ein Zementieren mit Zinkoxidphosphatzement verzichtet werden könne. Da die geometrische Anatomie des Wurzelkanals durchaus aber zahlreiche Seitenkanäle aufweisen kann (Abb. 4) ist es jedoch sinnvoll, diese mit einem Befestigungszement wie z. B. Zinkoxidphosphatzement (Harvard, Hoppegarten) zu verschließen. Von vielen Autoren wird daher empfohlen, auch geschraubte Stifte mit Zinkoxidphosphatzement einzusetzen (Powell et al. 1982, Käyser et al. 1985, Hofmann 1988).

Glasfaserstifte

Zur Befestigung von Glasfaserstiften wird von vielen Herstellern die Adhäsivtechnik empfohlen. In einer 2003 publizierten Studie wiesen Mezzomo et al. jedoch nach, dass Karbon-Kompositstifte, die entweder mit einem Zink­oxidphosphatzement oder mit einem Resinzement eingesetzt wurden, mit 106,5kg bzw. 107,1kg durch etwa gleich große Scherspannungen belastbar waren, wenn sie von einem 2mm breiten Dentinferrule umgeben waren. Ohne diesen Dentinring betrug die Belastungsgrenze nur 71,3 bzw. 84kg (Beer et al. 2003). Die Präparation eines Dentinferrules führt jedoch häufig zu einer subgingival gelegenen Präparationsgrenze; eine absolute Trockenlegung mit Kofferdam ist in so einer Situation jedoch nur noch bedingt möglich. Der große Nachteil der Adhäsivtechnik ist jedoch die Empfindlichkeit gegenüber Feuchtigkeit (Zhang et al. 2005, Zeppieri et al. 2003, Sfondrine et al. 2004, Elliades at al. 2002). Hinzu kommt, dass auch bei angelegtem Kofferdam die Gefahr besteht, dass über Seitenkanäle Feuchtigkeit in das Wurzelkanalsystem gelangt (Abb. 4). In diesen Fällen ist ein weniger feuchtigkeitsempfindliches Befestigungsmaterial wie z. B. Zink­oxidphosphatzement (Harvard, Hoppegarten) indiziert.

Zusammenfassung


Es gibt zahlreiche verschiedene Stiftsysteme für den post­endodontischen Aufbau stark zerstörter Zähne, die sich seit vielen Jahren bewährt haben. Der Erfolg einer Restauration hängt dabei jedoch weniger vom verwendeten Stiftsystem ab. Entscheidend ist vor allem, dass noch mindestens 2mm Restdentin fassreifartig von der späteren Krone gefasst werden. Die Präparation eines sogenannten Dentinferrules bedingt aber häufig eine subgingival gelegene Präparationsgrenze, wodurch eine absolute Trockenlegung nicht mehr sicher gegeben ist. Hinzu kommt, dass auch bei angelegtem Kofferdam die Gefahr besteht, dass über Seitenkanäle Feuchtigkeit in das Wurzelkanalsystem gelangt. In diesen Fällen sollte ein weniger feuchtigkeitsempfindliches Befestigungsmaterial wie z. B. Zinkoxidphosphatzement (Harvard, Hoppegarten) verwendet werden.

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