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Endodontologie 11.07.2011

Endodontie heute

Die Endodontie hat in den letzten Jahren einen kometenhaften Aufstieg erlebt und stellt heute das Rückgrat der Zahnerhaltung dar. Auch wenn in der Literatur sehr unterschiedliche An­gaben zur Erfolgsprognose zu finden sind (70-95%), ist die Prognose endodontischer Behandlungen heute ausgezeichnet. Ein Haupt­kri­terium für eine erfolgreiche Wurzelkanalbehand­lung war bisher die röntgenologische Beurteilung des Parodontalspalts im Sinne einer Ausheilung. In An­leh­nung an die Implantolo­gie mit Erfolgsprognosen von 90–95% (90–95% der Im­plantate stehen nach zehn Jah­ren in Funktion) etab­liert sich auch in der Endo­dontie zunehmend der Be­griff des „In-Funktion-Ste­hens“ eines wurzelkanalbehandelten Zahnes mit ver­gleich­baren Werten von 90–95%.

Maßgeblichen Anteil an der Entwicklung haben technische Innovationen, an erster Stelle das Mikro­skop. In der Medizin wird das Operationsmikroskop seit über 50 Jahren angewendet. Der Einzug in die Zahnmedizin, speziell in die Endodontie als Dental­mikroskop (DM), erfolgte Anfang der 90er-Jahre und ist seitdem zumindest für den Spezialisten aus der Endodontie nicht mehr wegzudenken (Abb. 1a–f).

Aber auch Endometriegeräte zur genauen und reproduzierbaren Längenbestimmung, die Verwendung von rotierenden Nickeltitanaufbereitungssystemen zur einfachen und sicheren formerhaltenden Prä­para­tion der Wurzelkanäle sowie der Gebrauch von Ultraschallgeräten zur gezielten Präparation feinster anatomischer Strukturen und zur Aktivierung der Spüllösungen haben ebenso entschieden zur Weiter­entwicklung der Endodontie beigetragen. Des Weiteren sind MTA (Mineral-Trioxid-Aggregat), das aufgrund seiner Biokompatibilität zurzeit anerkannteste „Reparaturmaterial“ mit großem Indika­tions­bereich (retrograde WF, Perforationsdeckung, direkte Überkappung, Apexifikation etc.) und diverse Geräte für vereinfachte thermoplastische Füllme­thoden zum dichten, dreidimensionalen Verschluss komplexer Wurzelkanalmorphologien als wichtige Werkzeuge zu nennen.

An dieser Stelle könnte nun der Eindruck entstehen, dass moderne Endodontie sich nur auf den Einsatz von Hightech beschränken würde. Dies ist nicht der Fall!

Zielsetzung

Das Hauptziel der Endodontie ist die Infektionskon­trolle. Bei nicht infizierten Fällen (irreversible Pulpitis, sterile Nekrose, Zustand nach Trauma etc.) soll eine bakterielle Infektion im Sinne einer periradikulären Parodontitis verhindert werden. Daher sind aseptische Kautelen fundamental für die Erfolgsprognose endodontischer Maßnahmen und durch nichts zu
ersetzen. Hierzu gehören:
·    Desinfektion des Arbeitsfeldes vor Behandlungs­be­ginn (Chlorhexidin-Mundspüllösung, Polier­bürst­chen und Polierpaste)
·    Objektivierbare vollständige Kariesentfernung durch Farbindikatoren (z.B. Kariesdetektor)
·    Adhäsiver, präendodontischer Aufbau
·    Kofferdam (als absolutes Muss!)
·    Bakteriendichter provisorischer Verschluss zwischen den Behandlungen (z.B. Schaumstoffpellets in die Orifizien, dünne Schicht Cavit und darauf fließfähiges Komposit ohne Konditionierung)

Bei infizierten Fällen ist das Ziel der Therapie die Aus­heilung einer bestehenden periradikulären Parodon­titis. Hierbei kommt neben der strikten Einhaltung aseptischer Kautelen dem antibakteriellen Regime eine entscheidende Rolle zu. Diese Rolle übernimmt Natriumhypochlorid als Spüllösung, welches neben seiner gewebeauflösenden Eigenschaft bakterien­toxisch ist. Auch wenn der Röntgenbefund einer größeren abgegrenzten apikalen Läsion häufig zur Diagnose „radikuläre Zyste“ führt, ist die primäre Therapie nicht die chirurgische Intervention. Aus histologischen Stu­dien ist bekannt, dass lediglich in 15% aller periapikalen Veränderungen radikuläre Zysten nachgewiesen werden konnten.

Während periapikale Taschenzys­ten (6%) nach konventioneller endodontischer The­ra­pie ausheilen können, erscheint lediglich bei den periapikalen wahren Zysten (9%) eine alleinige orthograde Therapie als nicht erfolgreich. Vor diesem Hintergrund ist daher immer zunächst die Wurzelka­nalbehandlung indiziert, in deren Folge es sehr häufig zu einer Aushei­lung der röntgenologisch sichtbaren Läsion kommt (Abb. 2a–c). All diese Maßnahmen sind unabhängig von der technischen Ausstattung in jeder Zahnarztpraxis ohne wesentlichen zusätzlichen wirtschaftlichen Mehr­auf­wand realisierbar. Erst danach ist eine Implemen­tierung von „Hightech-Equipments“ in den endodontischen Behandlungs­ablauf sinnvoll. Die Investition in eine Lupenbrille (3- bis 5-fache Ver­grö­ßerung) mit integrierter Beleuchtung ist allerdings ein erschwingliches Muss für den endodontisch versierten Kollegen.

Indikation/Fallselektion

Bei vergleichbaren Erfolgsprognosen in der Endo­dontie und Implantologie stellt sich die Frage nach den Grenzen der endodontischen Behandlung und ihren Alternativen. Welches ist denn nun die geeignete Therapie? Eine allgemeine Antwort gibt es nicht auf diese Frage und ist immer im individuellen Ein­zel­fall zu entscheiden. Auf der Basis einer sicheren Diagnose, der Kenntnis der Möglichkeiten (beson­ders der eigenen) in der Endodontie unter Berück­sichtigung der parodontalen Integrität, Restaurier­barkeit, Wer­tig­keit des Zahnes im prothetisch/funktionellem Ge­samt­konzept, sollte der Patient über die verschiedenen Therapiealternativen mit der entsprechenden Risiko-Nutzen- bzw. Kosten-Nutzen-Relation aufgeklärt werden. Letztlich ist er es, der entscheidet, welche Therapie durchgeführt werden soll. So ist es möglich, bei gleichem Befund unterschiedliche The­rapie­emp­fehlungen gleichzeitig auszusprechen. Ein wichtiges Kriterium in diesem Zusammenhang ist die Fallselektion. Therapie „am Limit“, egal ob bei der Endodontie, Implantologie oder endodontischen Mikrochirurgie (bei jeder Therapie!), senkt tendenziell die Erfolgsprognose und führt somit bei Patient, Überweiser und Behandler zu Enttäuschung, Frus­tration und Stress. Der Schwierigkeitsgrad einer endodontischen Be­hand­lung lässt sich anhand bestimmter Fragestel­lungen vor der Behandlung objektivieren.

Allgemeine Patientenparameter zur Einschätzung der Schwierigkeit:
·    anamnestische Besonderheiten (z.B. Risikopatient bzgl. Lagerung und Behandlungsdauer oder Blut­ge­rin­nungsstatus etc.)
·    patientenbezogene Zugänglichkeit (Mundöff­nung, Würgereiz, Angstpatient etc.)

Zahnbezogene Parameter zur Einschätzung der Schwierigkeit:
·    Aufwand für das Applizieren von Kofferdam
·    Zahnstellung: Kippung, Drehung, Neigung
·    gerader oder gekrümmter Wurzelkanal: Doppel­krüm­mungen, Länge des Kanals hinter der Krüm­mung, Abruptheit der Krümmung
·    Apex geschlossen oder offen: Zähne mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum, resezierte Zäh­ne, Anzeichen resorptiver Veränderungen
·    Obliterationen
·    Zahngruppe mit entsprechenden morphologischen Besonderheiten (Abb. 3a–d):
·    erste Oberkiefermolaren haben zu ca. 90% vier Wur­zel­kanäle
– untere erste Prämolaren haben zu ca. 30% zwei Wurzelkanäle
– untere Frontzähne haben bis zu ca. 40% zwei Wurzelkanäle
– untere Eckzähne haben zu ca. 20% zwei Wurzel­kanäle
– individuelle Besonderheiten: „Exoten“

Therapie

Jede Wurzelkanalbehandlung besteht aus einer sehr komplexen und umfangreichen Behandlungssequenz. Beginnend mit der Anamnese über die sichere endo­dontische Diagnose bis zur postendodontischen Ver­sorgung und letztlich bis zum endodon­tischen Recall hin besteht eine Verkettung vieler Einzelschritte. „Das Ganze ist mehr als die Summe seiner Teile“, sagte schon Aristoteles. Jeder einzelne Schritt ist wichtig und entscheidend für den Ge­samterfolg, aber erst das perfekte Ineinandergreifen wird in seiner Gesamtheit zu einem wirklichen Erfolg führen.

Die grundsätzlichen Schritte bei der Wurzelkanal­behandlung sind:
1. Vorbereitung des Zahnes
2. Zugangskavität
3. Aufbereitung und Spülung
4. Wurzelfüllung
5. Postendodontische Versorgung

1. Vorbereitung des Zahnes
Hierzu gehören die weiter oben aufgeführten Maß­nahmen zur Erzielung aseptischer Kautelen. Stark zer­störte Zähne sollten grundsätzlich vor der eigentli­chen endodontischen Therapie adhäsiv aufgebaut wer­den, sodass eine sichere Applikation von Koffer­dam gewährleistet ist und bei mehrzeitigen Behand­lungen ein bakteriendichter, provisorischer Verschluss zwischen den Behandlungen zu realisieren ist (Abb. 4a–f). In besonders schwierigen Fällen kann der prä­endodon­tische Aufbau genauso aufwendig oder sogar aufwen­diger als die eigentliche Wurzelkanal­behandlung sein. Kofferdam ist im deutschen zahnärztlichen Praxisall­tag ein unbeliebtes, eher selten benutztes Hilfsmit­tel, dessen Vorzüge leider immer noch verkannt werden. In den meisten Fällen ist die Anwendung von Koffer­dam – etwas Übung vorausgesetzt – mit wenigen Hand­griffen vollzogen und häufig auch noch delegierbar.

2. Zugangskavität
Die Trepanation ist der erste, eigentlich endodontische und zugleich wichtigste Schritt bei der Wurzel­kanal­behandlung und wird auch von erfahrenen Praktikern häufig in seiner Wichtigkeit unterschätzt. Ziel ist es, unter Berücksichtigung der jeweiligen in­dividuellen morphologischen Besonderheiten einen geradlinigen Zugang zum gesamten endodontischen System zu gewährleisten. Der geradlinige Zu­gang trägt bei
·    zur Identifikation aller Orifizien (Abb. 5a–d)
·    zum Austausch der Spüllösungen
·    zum Entfernen von Debris
·    zur Vereinfachung der Instrumentierung
·    zur Vereinfachung der Wurzelfüllung (unabhängig von der Technik )
·    zur Vermeidung/Verringerung von Instrumenten­frakturen.

Wie bereits oben erwähnt, ist für den engagierten Ge­neralisten eine Lupenbrille mit 2- bis 5-facher Ver­grö­ßerung mit integrierter Beleuchtung ein Muss. Da­rü­ber hinaus sind besonders komplexe und schwie­­rige anatomische Strukturen nur unter Zuhil­fe­nahme des Dentalmikroskops zu beherrschen.

3. Aufbereitung und Spülung
Aufbereitung und Reinigung des Wurzelkanals bedingen sich gegenseitig. Hierbei formt das Instru­ment, während die Spüllösung reinigt, wobei die Reinigung Priorität hat. Provokativ könnte man behaupten, die Aufbereitung ist nur dazu da, um die Spülkanüle ein bis zwei Millimeter an die Arbeits­länge in den Wurzel­kanal eindringen zu lassen und um für die gewählte Fülltechnik eine adäquate Form zu präparieren. Die Formgebung sollte den Schilder-Kriterien entsprechen (Abb. 6). Zur Aufbereitung gibt es zahlreiche, gut funktionierende Nickel-Titan-Sys­te­me, die je nach „Ge­schmack“ ausgesucht werden. Es sollte allerdings eine Beschäftigung mit dem jeweiligen System erfolgt sein, bevor man damit den Patienten behandelt (Workshop, Arbeiten im Plastik­block, Arbeiten im ex­tra­hierten Zahn etc.). Auf Hand­ins­trumente, insbesondere auf kleine Größen, kann aber nicht verzichtet werden. Einen wissenschaftlichen Nachweis über eine Überlegenheit bzgl. der Erfolgsprognose von ro­tierenden Instrumenten ge­gen­über einer reinen Hand­ins­trumentation gibt es nicht. Dennoch sind eine komfortablere Anwendung, ein gesicherter Er­halt der Arbeitslänge, formkongruente Aufberei­tung und glat­tere Kanalwände unbestritten. Die Anwen­dung eines drehmomentgesteuerten Motors ist unerlässlich. Unabhängig vom jeweiligen System hat sich die Crown-down-Technik mit der Etablierung eines reproduzierbaren Gleit­pfades durchgesetzt.
Neuste Entwicklungen, wie die sogenannten rezipro­ken Systeme (WaveOne – DENTSPLY; Reciproc – VDW), die eine Art maschinelle und drehmomentkontrollierte Balanced-Force-Technik darstellen, sowie die SAF (Self Adjusting File – Henri Schein), eine Art Me­tallgeflecht zur dreidimensionalen Formgebung mit integrierter Spülung, scheinen sehr vielversprechend zu sein.

Zur Ermittlung der Arbeitslänge sind Endometrie­geräte unentbehrlich und gehören heute zur Aus­stat­tung eines jeden endodontischen Arbeitsplatzes. Spüllösung der Wahl ist Natriumhypochlorid (die empfohlenen Konzentrationen schwanken zwischen 1% und 5%), während H2O2 keine Rolle mehr spielt. Entscheidenden Einfluss auf die Spülwirkung haben eine ausreichende Oberflächenbenetzung, eine adäquate Menge (z.B. ca. 50ml bei einem Molaren) und der Faktor Zeit (eine Stunde). Ultraschall-/Schall­aktivierung und Erwärmung steigern die Effektivität. Weitere Spüllösungen sind EDTA als Abschlussspü­lung, Chlorhexidin als wirksames Agens gegen den Enterococcus faecalis, Zitronensaüre und Alkohol.

4. Wurzelfüllung
Die Wurzelfüllung soll das ausgeformte und gereinigte endodontische System möglichst dreidimensional, komplett und dicht verschließen. Gold­stan­dard ist immer noch die laterale Kondensation. Di­verse thermoplastische Techniken (z.B. klassische Schilder-Technik, thermomechanische Kondensation, trägerstiftbasierte Guttaperchasysteme oder reine In­jektionstechniken) etablieren sich zunehmend auch in Deutschland mit dem Ziel, komplexe dreidimensionale Strukturen (Isthmen, Stege, c-förmige Kanäle, interne Resorptionen, Seitenkanäle etc.) besser zu füllen (Abb. 7a–d). Auch wenn es bisher noch keinen wissenschaftlich signifikanten Beleg für die Überlegenheit dieser Warmtechniken gegenüber der lateralen Kondensation gibt, stellen sie sicherlich auch im Hin­blick auf ihre Anwenderfreundlichkeit eine Erfolg versprechende Alternative dar.

5. Postendodontische Versorgung
Der bakteriendichte Verschluss des Zahnes ist integraler Bestandteil der endodontischen Therapie und sollte zur Vermeidung einer Reinfektion und einer Fraktur so schnell wie möglich durchgeführt werden. Die modernen Adhäsivsysteme machen eine Stiftin­sertion immer mehr entbehrlich. Der alte Lehrsatz: „Ein wurzelgefüllter Zahn ist mit einem Stiftaufbau und einer Krone zu versorgen“ fällt heute unter die Kategorie „Mythen“. Entscheidende Indikation für einen Stiftaufbau ist der Schädigungsgrad des Zahnes. Von großer Bedeutung sind hierbei der Ferrule-Effekt sowie die biologische Breite. Auch wenn die wissenschaftliche Datenlage nicht eindeutig ist, sollte bei indizierter Stiftinsertion Systemen mit dentinähnlichem Elastizitätsmodul (Glas­faserstifte) gegossenen Stiften gegenüber der Vor­zug gegeben werden. Konfektionierte Stiftsys­teme sind nicht mehr adäquat.

Revisionsbehandlungen

Noch bis vor wenigen Jahren galten Zähne mit ra­diologisch vollständiger Oblite­ra­tion, bereits bestehenden Wurzelfüllun-gen/Sil­berstiften, Stiftaufbau­ten, frakturierten Ins­trumenten sowie periradikulären Osteo­lysen größeren Umfanges als nicht revisionsfähig. Gleiches galt für bereits resezierte Zähne. Ohne Differenzierung der Auf­wand-Nutzen-Relation (Abb. 8a–e) und in Un­kenntnis der technischen Möglich­keiten resultierte hieraus häufig entweder die Diagnose „nicht erhaltungsfähig“ oder die Indikation zur Wurzelspitzenresektion oh­ne Berück­sichtigung der Infektionsbe­sei­­tigung (Abb. 9a–c). Einen maßgeblichen Einfluss auf die Prog­nose bei Revisionen und somit auf die Ent­scheidung, Revision oder WSR, hat die Inte­grität der apikalen Strukturen. Nach Gorni und Gagliani sind nicht chirurgisch gut zu lösende Probleme orthograde Revisionen bei nicht iatrogen veränderter Wurzelka­nalmorphologie mit einer Heilungsrate von 81,4%, während die Heilungs­rate bei Revi­sionen mit veränderter Kanalmorpho­logie lediglich mit 32,9% angegeben wurde. Da die Einschätzung der Unversehrtheit bzw. iatrogenen Schädigung der apikalen Wur­zel­kanalmorphologie an Hand der Aus­gangsröntgenbilder oft nur unzureichend möglich ist, sollte zuerst orthograd revidiert werden. Stellt sich hierbei heraus, dass eine Verlet­zung der Apikalregion vorliegt (Ver­blockung, Stufe, Transportation, Perfora­tion), sollte in Kombination eine WSR zusätzlich erfolgen. Hierbei sind die Retro­präparation mit Ultraschall und die retrograde Fül­lung mit MTA Standard.

Die oben beschriebenen Probleme gehören heute zur Routine der endodontischen Re­vision, sind aber wegen der Anforderun­gen an die Behandlerkompe­tenz und technische Ausstattung eher ein Betäti­gungs­feld für den spezialisierten Kollegen. Hierbei steht das Dentalmikroskop im Mittelpunkt und gehört zur Grundausstattung des „Spe­zialisten“. Mit zu­nehmender Vergrößerung wurde spezielles Mi­kroinstrumentarium wie z.B. Mikroskalpel, Micro­opener, Mikro­rosenbohrer, Mikrospiegel etc. entwickelt. Weiterhin hat der Einsatz von Ultra­schall­ins­trumenten als Präparationsinstrument in Ergän­zung und/oder als Ersatz zu konventionellen „Boh­rern“ den Zugang zu bisher schwer oder gar nicht erreichbaren Strukturen stark verbessert.

Zusammenfassung

Mit einem strukturierten Behandlungspro­tokoll unter der Maßgabe der Infektions­kon­trolle lassen sich heute auch ohne High­tech sehr gute und vorhersagbare Ergeb­nisse durch den Generalisten erzielen. Im Sinne eines synoptischen Therapiekonzeptes sollte bei Zähnen mit komplexen/multiplen Problemen die Indikation zur Zahner­haltung immer wieder kritisch hinterfragt werden. Nicht immer ist das technisch Machbare auch das Beste. Insbesondere bei drohendem Knochenverlust (parodontale Insulte, Wurzelris­se etc.) kann die rechtzeitige Extraktion aufwendige Augmentatio­nen vor einer Implantation erübrigen. Allerdings scheint in der breiten zahnärztlichen Kolle­genschaft das Bewusstsein für die zurzeit bestehenden Zahnerhaltungs­möglichkeiten durch moderne Endodontie verbesserungsbedürftig zu sein. So sind bei einer relativ hohen Anzahl von Zähnen morphologische Besonderheiten oder andere Komplikationen vorhersehbar und sollten rechtzeitig an einen „Spezi­alisten“ überwiesen werden.

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