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Implantologie 12.02.2009

Haftungsfalle Implantologie? Ein "Drehbuch" zur Haftungsvermeidung

Haftungsfalle Implantologie? Ein "Drehbuch" zur Haftungsvermeidung

Wer bei der implantatbezogenen Versorgung mit Schadensersatzforderungen konfrontiert wird, glaubt sich nicht selten in einem „schlechten Film“. Die Berufshaftpflichtversicherung lehnt die begehrte Schadensregulierung ab, es hagelt Beschwerden, Gutachten und Schriftsätze. Am Ende stehen hohe Kosten für den Zahnarzt – trotz einer „an sich“ fehlerfreien Arbeit. Ein solcher Ausgang ist in der Praxis nicht ganz selten, aus anwaltlicher Sicht aber vermeidbar. Anhand der neueren Rechtsprechung veranschaulicht das nachfolgende „Drehbuch“, wie der Zahnarzt frühzeitig für ein haftungsrechtliches Happy End sorgen kann.

Haftungsrechtlich relevante Fallstricke drohen dem Zahnarzt in allen Phasen der prothetischen und implantologischen Behandlung. Sei es die Planung und Vorbehandlung, das Setzen der Implantate, die Erstellung der Suprakonstruktionen, die Eingliederung oder die Nachbehandlung: Jede Etappe kann zum Einfallstor berechtigter und (häufiger noch) unberechtigter Forderungen werden.

Erster Akt: Planung und Vorbehandlung
Der Patient erscheint in der Zahnarztpraxis. Er kommt aus Sicht des Zahnarztes für eine implantatbezogene Versorgung infrage.

Häufigster haftungsrechtlicher Fallstrick: Die „Behandlungsalternativen“. Auf sie erstreckt sich die Aufklärungspflicht des Zahnarztes, der hierfür die Beweislast trägt (so genannte Selbstbestimmungsaufklärung). Eine Aufklärung über Behandlungsalternativen ist erforderlich, wenn diese wesentlich unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen aufweisen als die vorgeschlagene Behandlung beziehungsweise zu einer unterschiedlichen Belastung des Patienten führen. Unterbleibt die Aufklärung, kann dies trotz „fehlerloser“ Behandlung zum Beispiel Schmerzensgeldansprüche begründen (instruktiv zum Beispiel OLG Sachsen-Anhalt, Urt. v. 5.4.2004 – 1 U 105/03). Keine echte aufklärungspflichtige Alternative besteht, wenn sich eine Standardmethode herausgebildet hat (Beispiel: Einbringung von enossalen gegenüber subperiostalen Implantaten). Bestehen mehrere Behandlungsmethoden, die bei gleichwertigen Belastungen auch gleiche Heilungsaussichten versprechen, ist keine Aufklärung über die Alternativen, wohl aber die Risiken der gewählten Methode erforderlich. Grundsätzlich muss der Zahnarzt sowohl über konventionelle (zum Beispiel Versorgung mit Kronen oder Teil- beziehungsweise Vollprothesen) als auch implantologische Behandlungsmöglichkeiten aufklären, wenn beide Varianten in Betracht kommen.

Weitere Haftungsfallen: Die „allgemein bekannten Risiken“. Über sie muss nicht aufgeklärt werden. Nicht als „allgemein bekannt“ angesehen wird im Bereich der Implantologie das Risiko einer Implantatabstoßung („Implantatverlust“). Bei der Implantatbehandlung bestehen überdies häufig „behandlungsspezifisch erhöhte Risiken“. So ist die Versorgung mit Implantaten im atrophierten Oberkiefer, der erst durch Augmentation für die Implantataufnahme hergerichtet werden muss, wegen der geringeren Stabilität in besonderem Maße risikobehaftet. Dies muss dem Patienten gegenüber erwähnt werden.

Im Hinblick auf die „wirtschaftliche Aufklärung“ gilt: Die Überprüfung der Erstattungspflicht des eigenen Versicherers ist – vor allem im Bereich der privaten Krankenversicherung – Sache des Patienten. Ist dem Zahnarzt aber positiv bekannt, dass die Kosten bestimmter Behandlungen von Versicherern nicht übernommen werden oder muss er insoweit Zweifel haben, hat er dies dem Patienten mitzuteilen. Behauptungen „ins Blaue hinein“ („das wird Ihre Versicherung schon übernehmen …“), können eine Schadensersatzpflicht auslösen.

Tipp zur Haftungsvermeidung: Unverzichtbar ist eine ordnungsgemäße Behandlungsplanung. Existieren Anhaltspunkte für das Bestehen von Indikationseinschränkungen (Beispiel: „problematischer Gewebeaufbau“), wird von der Rechtsprechung eine – umfangreiche – anfängliche Befunderhebung gefordert .

Zweiter Akt: (Haupt-)Behandlung
Der Patient hat sich für eine Implantatlösung entschieden und begibt sich „unters Messer“.

Häufigster haftungsrechtlicher Fallstrick: Der „Facharztstandard“. Er ist Dreh- und Angelpunkt jedes Behandlungsfehlervorwurfs (Volksmund: „Kunstfehler“). Ein Behandlungsfehler liegt vor, wenn gegen den zum jeweiligen Behandlungszeitpunkt geltenden Facharztstandard verstoßen worden ist – dabei handelt es sich um einen „objektiven“ Standard. Wer nicht schwerpunktmäßig implantologisch tätig ist, kann sich daher nicht auf seine geringere Erfahrung berufen. Wer „Spezialist“ ist, wird sich umgekehrt aber nicht mit Verweis auf einen „geringeren“ Standard entlasten können. Die folgenden Problemkreise haben die Gerichte wiederholt beschäftigt: „Unzureichende Knochensubstanz“: Nach Auffassung zum Beispiel des OLG Köln ist der Rückschluss von der notwendig gewordenen Entfernung eines Implantats auf einen Behandlungsfehler nicht zulässig, denn auch bei nachlassender Knochensubstanz erscheint der Implantateinsatz nicht schlechterdings unmöglich. „Knochentrichter“: Auch Knochentrichter lassen keine Rückschlüsse auf einen fehlerhaften Einsatz der Implantate zu. Deren Ursachen können auch häufige Entzündungen aufgrund unzureichender Mundhygiene beziehungsweise Rauchen sein oder auf ein „Durchbiegen“ der Implantate durch ungünstige Kräfteverteilung mit Überbeanspruchung eines Kieferteils zurückzuführen sein. „Kieferhöhlenperforation“: Kommt es im Rahmen der Insertion eines Implantats zu einer Kieferhöhlenperforation, so ist dies für sich betrachtet möglicherweise noch kein Hinweis auf einen Behandlungsfehler. Etwa das OLG Köln ist jedoch der Auffassung, dass der unterbliebene Ausschluss einer Perforation mittels Röntgenkontrolle, Tastbefund und Nasenblasversuch einen – schweren – Behandlungsfehler darstellt.

Tipp zur Haftungsvermeidung: Notwendig ist eine sorgfältige behandlungsbegleitende Befundsicherung (zum Beispiel die Fertigung intra- und postoperativer Röntgenaufnahmen), um den Behandlungsfortschritt und die ergriffenen Maßnahmen zu dokumentieren. Unklarheiten bei der Nachvollziehbarkeit oder Lücken in der Dokumentation gehen im Haftungsprozess regelmäßig zulasten der Behandlerseite.

Dritter Akt: Nachbehandlung
Der – leider unzufriedene – Patient sucht den Zahnarzt im Anschluss an seine Implantatbehandlung erneut auf.

Häufigster haftungsrechtlicher Fallstrick: Ein unkoordiniertes oder unzureichendes „Mängelmanagement“. Gerade bei der zahnprothetischen Versorgung treten Beschwerden des Patienten häufig erst im Nachgang der eigentlichen Behandlung auf. Das indiziert noch keinen Behandlungsfehler. Der Zahnarzt ist vielmehr grundsätzlich zur Nachbesserung berechtigt. Wann der Patient aber das Recht hat, das Behandlungsverhältnis zu kündigen, ohne zur Zahlung des Honorars verpflichtet zu sein, ist in der Rechtsprechung nicht in allen Einzelheiten geklärt.

Unsicher ist auch, ob die Nachbesserung seitens des Zahnarztes sogar eine Neuanfertigung umfassen darf und wann in der implantatbezogenen Versorgung von einer Unzumutbarkeit einer Nachbesserung, ihrer Unmöglichkeit bzw. der Unbrauchbarkeit eines Arbeitsergebnisses auszugehen ist. Das wirksamste Instrument zur Haftungsprophylaxe ist angesichts dieser Unsicherheiten ein für den Patienten jederzeit (auch „emotional“) erreichbarer Zahnarzt, der Beschwerden ernst nimmt und Abhilfe schafft.

Tipp zur Haftungsreduzierung: Steht ein Schadensersatzanspruch außer Frage, lohnt sich zur Überprüfung des Schadenumfangs „genaues Hinsehen“: Geschuldet ist in der Regel der Ersatz der Behandlungskosten, die zur Behebung der Folgen des Behandlungsfehlers erforderlich sind. Hat der Zahnarzt den Eigenanteil des Patienten bereits erstattet, so ist diese Position von den Kosten der Nachbehandlung in Abzug zu bringen. Werden Rechnungen von Nachbehandlungen vorgelegt, ist auch der jeweilige Gebührenansatz sorgfältig zu überprüfen. Auch vor diesem Hintergrund gilt: Vorbeugen ist besser als heilen.

Autor: RA, FA MedR Norman Langhoff, LL.M., RA Niklas Pastille

Eine Langfassung des Beitrags samt Literaturliste kann unter E-Mail: zwp-redaktion@oemus-media.de angefordert werden.

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