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Parodontologie 06.03.2017

Valide Diagnostik: Basis einer erfolgreichen Kinderzahnheilkunde

Valide Diagnostik: Basis einer erfolgreichen Kinderzahnheilkunde

Ziel der Kariesdiagnostik ist es, frühzeitig Risikopatienten, Risikozähne und -flächen und gegebenenfalls aktive (initiale) Läsionen zu erkennen, um kariespräventive oder (minimal)invasive Therapiemaßnahmen zu ergreifen. Eine Behandlung größerer Defekte oder unter Umständen sogar von Zahnschmerzen aufgrund tiefer kariöser Läsionen soll vermieden werden.

Die Kariesdiagnostik wird durch eine Kariesrisikoeinschätzung anhand der sozialen Anamnese und 
der bisherigen Karieserfahrung ergänzt, da diese sehr gute Kariesprädiktoren1, 2 darstellen. Zudem ist die Beurteilung der Kariesaktivität3 neben der Lokalisation der kariösen Läsionen und der potenziellen Kooperation des Kindes für eine diagnosebasierte Therapieentscheidung bedeutend. 

Karies wird heute als Prozess eines chronischen Ungleichgewichts zwischen demineralisierenden und remineralisierenden Faktoren begriffen,4 wofür das Zusammenspiel von dentaler Plaque, Substrat, Wirt und Zeit 
verantwortlich ist: Der pathogene Biofilm, also die reife ca. 48 Stunden alte dentale Plaque, verstoffwechselt unter anderem Kohlenhydrate (insbesonders Zucker) zu Säure, die die Demineralisation der unter der Plaque liegenden Zahnhartsubstanzen bewirken. 
Das Loch im Zahn, die kariöse Kavität 
ist also ein Symptom der Erkrankung.5

Anamnese in der 
Kariesdiagnostik 

Eine Abfrage des Präventionsverhaltens (Fluoridnutzung, häusliches Putzverhalten, Ernährung) sowie Informationen zur sozialen Anamnese sind wichtig, um in einem persönlichen Gespräch die wesentlichen diagnostischen und therapeutischen Aspekte besprechen zu können. Eine regelmäßige hochfrequente Aufnahme von zuckerhaltigen Getränken ist vor allem ein wichtiger Faktor für Approximalkaries.

Kariesrisikoeinschätzung

Das Kariesrisiko kann primär auf 
Patientenebene anhand der Kriterien 
der Deutschen Arbeitsgemeinschaft 
Jugendzahnpflege e. V.,6 die auf der 
bisherigen Karieserfahrung (dmft/DMFT) beruhen, erfolgen (Tab. 1). Nicht berücksichtigt wird dabei jedoch, dass 
bei einem Patienten die gegenwärtige Kariesaktivität auch je nach Zahn und Zahnfläche variieren kann. Somit sollten der Präventions- und Therapieplan individuell angepasst werden. 

Altersspezifische Hauptlokalisation kariöser Läsionen

Aus der Kariesepidemiologie ist bekannt, dass Karies in den verschiedenen Altersgruppen verschiedene Befallmuster7 aufweist und stark polarisiert8 auftritt. Diese Muster zu kennen, ist für eine fokussierte Diagnostik hilfreich (Tab. 2).

Klinische Untersuchung

Eine regelmäßige, visuelle Untersuchung des Mundes und der Zähne 
gehören zum Standardrepertoire eines jeden Zahnarztes. Um die Mundhygiene und die Kariesaktivität besser 
zu beurteilen, stellt das Visualisieren der 
Beläge (Abb. 1a) durch Plaqueanfärbelösung (zum 
Beispiel Mira-2-Ton®) eine einfache Vorgehensweise 
dar (Abb. 1b). Aktive (Initial-)Karies kann klinisch meist erst nach Entfernen der dentalen Plaque (Abb. 1c) und Trocknung der Zähne befundet werden. Wichtig ist, dass bei der Untersuchung von Initialläsionen keine 
Kraft mit einer spitzen Sonde aufgebracht wird, da so die intakte Oberfläche zerstört und somit die Chance auf eine defektfreie Remineralisation genommen wird. Eine neuere Klassifikation nach ICDAS (International 
Caries Detection and Assessment System)9 bietet eine sehr genaue Einteilung der verschiedenen kariösen 
Stadien von 0 (gesund) bis 6 (tief kariös). Genauere 
Information auch zu therapeutischen Konsequenzen (ICCMS) sind online auf www.icdas.org verfügbar. Bei der Befundung im Praxisalltag sollte eine Unterscheidung zwischen Initialläsionen und kavitierten Defekten sowie deren Aktivitätsgrad3 ausreichen. 

Untersuchung bei Approximalkaries

Approximalkaries ist oft schwer zu detektieren 
(Abb. 2a),11 da von okklusal kein Defekt zu erkennen 
ist. Insbesondere bei bereits vorhandener Approximalkaries oder approximaler Füllungen ist eine sehr genaue Untersuchung aller Approximalräume wichtig. Bei klinischem Verdacht auf eine Läsion kann eine Untersuchung mithilfe der faseroptischen Transillumination (FOTI) (Abb. 2a) nützlich sein. Dabei ist eine Dentinläsion anhand einer Opazität zu erkennen, denn die Lichtbrechung der Karies ist im Vergleich 
zur gesunden Zahnhartsubstanz verändert. Der große Vorteil im Gegensatz zur Röntgendiagnostik (Abb. 2b) ist, dass keine Strahlenbelastung entsteht und dies somit auch routinemäßig als einfache praxistaugliche Methode Anwendung finden sollte.

Seit einigen Jahren sind mehrere 
neue Kariesdiagnostiksysteme auf dem Markt erhältlich. Bei DIFOTI (Digital 
Imaging Fiber-Optic Transillumination) kann z.B. zusätzlich zur FOTI der Befund durch eine eingebaute Digitalkamera aufgezeichnet werden. Bei der 
Anwendung einer DIAGNOcam (KaVo Dental GmbH, Biberach an der Riß; Abb. 3a) werden die lichtoptischen 
Eigenschaften des Zahnes genutzt 
(Abb. 3b). Dadurch können für den Approximalraum Befunde detektiert werden, die mit röntgenologischen Untersuchungen vergleichbar sein sollen, da dabei kariöse Läsionen bereits in frühen Stadien darstellbar sind. Vorteilhaft 
ist zudem, dass die Untersuchung als Bild gespeichert (Abb. 3c) werden kann, um die Entwicklung der Läsionen im Laufe der Zeit vergleichen zu können. Ferner kann klinisch eine direkte Untersuchung der Approximalfläche durch die Zahnseparation mit einem KFO-
Separiergummi (Abb. 4a) und nach dessen Entfernung ca. ein bis drei Tage 
später ermöglicht werden (Abb. 4b). Nachteilig ist jedoch die Notwendigkeit eines zweiten Termins. Therapeutisch bieten sich bei Dentinkaries mit klinisch intakter Oberfläche (also ohne 
Kavitation) minimalinvasive Therapiemaßnahmen wie die approximale Versiegelung oder die Kariesinfiltration z.B. mit Icon (DMG Chemisch-Pharmazeutische Fabrik GmbH, Hamburg) an. 

Kariesaktivität

Die Aktivität der Initialläsion (aktiv/inaktiv) kann nur auf sauberen (Abb. 1c) und getrockneten Zähnen eruiert werden (Tab. 3; vgl. Abb. 5 und 6). In jedem Stadium von der initialen Schmelzläsion bis zur tiefen Dentinkaries ist eine Inaktivierung möglich.9, 10

Vor allem die Unterscheidung zwischen aktiver und inaktiver Dentinkaries 
im Milchgebiss (Abb. 7a und b) ist 
therapieentscheidend, denn inaktivierte Dentinläsionen tragen ein deutlich geringeres Risiko für zukünftige Pulpabeschwerden.

Röntgendiagnostik 
auch im Milchgebiss

Bei Verdacht auf oder bei bereits bestehender Approximalkaries ist stets eine röntgenologische Untersuchung in Betracht zu ziehen, da eine Approximalkaries selten isoliert auftritt (Abb. 8) und insbesondere im Milchgebiss durch die vergleichsweise dünne Schmelz-Dentin-Schicht die Nähe vom Defekt 
zur Pulpa abgeklärt werden sollte. Dafür bietet sich die Bissflügelaufnahme an,12 die approximal als Goldstandard 
in der Kariesdiagnostik gilt. Bei der 
Indikationsstellung für ein Röntgenbild ist immer die zwar geringe, aber dennoch vorhandene Strahlenbelastung zu berücksichtigen.13

Fluoreszenzverfahren 

Die Kariesdiagnostik kann auch mit 
Geräten zur Messung der Fluoreszenz farbiger organischer Abbauprodukte von Bakterien, welche in kariösen Läsionen vorkommen,14 unterstützt werden. Die Messung erfolgt nach gründlicher Plaqueentfernung.15 Neben der Laserfluoreszenz kann auch die quantitative lichtinduzierte Fluoreszenz (QLF™ – Inspektor Research Systems BV, Amsterdam, Niederlande) eingesetzt werden, die in einem Bild Informationen über die Läsionsfläche und -tiefe sowie die Bakterienaktivität liefern. Bei Beleuchtung des Zahnes mit blauem Licht fluoresziert die gesunde Zahnoberfläche gelb-grün, Demineralisationen erscheinen grau (Abb. 9) und die Bakterienaktivität rot.16 

Tabelle 4: Vor- und Nachteile verschiedener Methoden der Kariesdiagnostik. 

MethodeVorteileNachteile
Röntgen
  • Goldstandard vor allem bei Approximalkaries
  • Tiefe der Läsion abschätzbar
  • Strahlenbelastung
FOTI
  • einfache Anwendung 
  • relativ preiswertes Gerät 
  • keine Strahlenbelastung für den Patienten 
  • geringe Sensitivität speziell bei Schmelzläsionen
  • qualitative Diagnosemethode (keine quantitativen Ergebnisse ermittelbar)
DIFOTI DIAGNOcam®
  • relativ einfache Anwendung 
  • keine Strahlenbelastung für den Patienten 
  • longitudinale Beobachtung möglich
  • kostenintensives Gerät 
  • erhöhter Zeitbedarf zur Kariesdiagnose 
Laserfluoreszenz z.B. DIAGNOdent®
  • relativ einfache Anwendung 
  • keine Strahlenbelastung für den Patienten 
  • quantitative Diagnosemethode 
  • longitudinale Beobachtung einer kariösen Läsion (Kariesprogression)
  • kostenintensives Gerät 
  • niedrige Validität im Vergleich zu visuell-taktilen Methoden
Quantitative lichtinduzierte Fluoreszenz (QLF™)
  • objektive Methode zur Kariesdiagnostik 
  • longitudinale Beobachtung einer kariösen Läsion (Kariesprogression) 
  • keine Strahlenbelastung für den Patienten 
  • erhöhter Zeitbedarf zur Kariesdiagnose  
  • kostenintensives Gerät 
  • zurzeit nur für wissenschaftliche Untersuchungen geeignet

 

Fazit

Eine frühzeitige Diagnostik des Kariesrisikos bzw. von (Initial-)Karies und die Unterscheidung des Aktivitätsgrades 
ist für langfristige Zahngesundheit und Lebensqualität essenziell. Das Kariesrisiko sollte auf Patientenebene (Bildungsstand, Alter, Karieserfahrung) und auf Zahn(flächen)ebene berücksichtigt werden.

Neben offensichtlichen flächigen kariösen Defekten bei der frühkindlichen 
Karies und Fissurenkaries tritt Karies 
im Milchgebiss sehr verdeckt an den Milchmolaren approximal auf. Im permanenten Gebiss dominiert zuerst die Karies auf den Kauflächen der durchbrechenden 1. und 2. Molaren. Im 
juvenil-permanenten Gebiss gewinnt wieder die Diagnostik von Approximalkaries (FOTI und Röntgen) an Bedeutung.

Weiterer Autor: OA Dr. Mohammad Alkilzy

Eine vollständige Literaturliste finden Sie hier

Der Beitrag ist in der ZWP Zahnarzt Wirtschaft Praxis 03/2017 erschienen.

Foto: © Dr. Alkilzy
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