Prophylaxe 06.02.2019

Prophylaxe und motivierende Gesprächsführung

Prophylaxe und motivierende Gesprächsführung

Eine erfolgreiche zahnärztliche Prophylaxe beruht in wesentlichen Teilen auf der Mitarbeit der Patienten, sei es bezüglich der Mundhygiene, des Rauchstopps, der Ernährung oder der regelmäßigen Kontrolle.1,2 Doch wie motiviert man seine Patienten richtig, damit ihre eigene Mundgesundheit auch langfristig verbessert werden kann?

Damit eine Prophylaxebehandlung auch langfristig zum Erfolg führt, ist es wichtig, den Patienten „bei der Stange“ zu halten. Dafür können besonders die Gespräche während der Recalls dienen. Das Dialogbeispiel 1 zeigt eine Situation auf, in welcher ein Patient motiviert werden soll. Der Dialog wird jedoch geprägt durch anweisende Äußerungen der Zahnmedizinischen Prophylaxeassistentin und eine verteidigende Patientenhaltung. Miller und Rollnick, die Beschreiber der motivierenden Gesprächsführung, vergleichen dies auch mit einem verbalen „Tauziehen“, bei dem keiner vorankommt. Im Gegensatz dazu bietet das „Motivational Interviewing“ einen guten Ansatz zum Auflösen und Vermeiden einer solchen Gesprächssituation.

Grundlagen

„Motivational Interviewing“ (MI; dt.: Motivierende Gesprächsführung) wird als eine partnerschaftliche, zielorientierte Kommunikationsmethode mit besonderem Augenmerk auf der Veränderungssprache des Patienten definiert. Durch Erkunden und Hervorrufen von individuellen Veränderungsgründen soll die persönliche Motivation und die Selbstverpflichtung gegenüber einem bestimmten Ziel gestärkt werden. MI findet in einer Atmosphäre von Akzeptanz und Mitgefühl statt.3 Die Atmosphäre wird geprägt durch eine empathische, wertschätzende und autonomiebetonende Grundhaltung des Therapeuten. Dieser stellt dabei seine eigenen Erwartungen in den Hintergrund, respektiert die Freiräume und Entscheidungen des Patienten und würdigt dessen Stärken und Potenziale.4 Der Patient wird als Experte für seine eigene Gesundheit betrachtet und der Gesprächsführer steht dem Patienten als Unterstützer zur Seite.

Unter „Veränderungssprache“ werden Aussagen der Patienten für oder gegen eine Veränderung verstanden. Die Äußerung von Gründen, Wünschen, Fähigkeiten, Bedürfnissen und Absichten, die für eine Veränderung sprechen, werden im MI als Change Talk (CT) bezeichnet. Richten sich die Äußerungen gegen eine Veränderung oder für den Status quo, werden sie hingegen als Sustain Talk (ST) bezeichnet (Tab. 1).

Sprechen sich Patienten sowohl für als auch gegen eine Veränderung aus, so stehen sie dieser ambivalent gegenüber (vgl. Tab. 1). Miller und Rollnick gehen davon aus, dass die meisten Menschen eine solche Ambivalenz bezüglich möglicher Veränderungen empfinden.3 Das Vorhandensein von sich widersprechenden Empfindungen kann man sich als eine Waage vorstellen. Die Ambivalenz erzeugt eine innere Spannung, welche aufgelöst werden will und somit motivierend wirkt. Ziel des MI ist es, den Patienten bei der Auflösung dieser Ambivalenz zugunsten der Veränderung zu unterstützen. Dabei warnen Miller und Rollnick allerdings davor, als Therapeut auch die Expertenrolle einzunehmen, da (ungefragte) Vor- und Ratschläge genau das Gegenteil auslösen können (Expertenfalle). Denn häufig sind Vorschläge gefolgt von der Aussage „Ja, aber …“ aufseiten des Gesprächspartners und locken dementsprechend Sustain Talk hervor. Um den Patienten zielgerichtet bei der Auflösung seiner Ambivalenz zu unterstützen, bietet die Methode dem Anwender dagegen eine Reihe von Kommunikationsstrategien.

Kommunikationstechniken im MI

Miller und Rollnick3 beschreiben die wesentlichen Kommunikationstechniken zusammengefasst unter dem Akronym „OARS“. Darunter werden die Techniken der offenen Fragen (O), des Würdigens (engl. „affirm“; A), des Reflektierens (R) und Zusammenfassens (engl. „summarise“; S) verstanden.

Offene Fragen
Diese können im Gegensatz zu geschlossenen Fragen nicht nur mit „Ja“ oder „Nein“ beantwortet werden, sondern fördern den Gesprächsfluss (siehe Dialogbeispiele 3 und 5). Damit unterstützen Sie den Patienten, sich in die Veränderung hineinzureden. Offene Fragen lassen sich nach der Richtung unterscheiden, in die sie gestellt werden. Einerseits können offene Fragen gezielt Change Talk hervorrufen (wie z. B. „Was stört Sie am Rauchen?“ oder „Warum haben Sie es denn schon einmal probiert?“). Andererseits können sie auch in Richtung Sustain Talk gestellt sein („Was gefällt Ihnen an den Zwischenraumbürsten nicht?“ oder „Wieso müssen Sie denn so viel Zucker essen?“). Für kurze Motivationsschübe im Rahmen zeitlich begrenzter Gespräche ist es empfohlen, gezielt Change Talk hervorzurufen, Sustain Talk zu vermeiden und somit die Wahrscheinlichkeit für eine Verhaltensänderung zu erhöhen.5

Würdigen
Auch Loben und Bestätigen drücken die wertschätzende Haltung des Therapeuten aus und fördern den Beziehungsaufbau. Der Therapeut schaut dementsprechend gezielt nach Fähigkeiten und Verhaltensweisen des Patienten, die ihn schon in Richtung des gewünschten Verhaltens unterstützt haben oder unterstützen können. Ein gutes Beispiel ist die eher seltene Nutzung von Interdentalbürstchen. Während der Patient dies „gesteht“, da er sich darauf konzentriert, wie häufig er es nicht geschafft hat, kann der Therapeut gezielt den Versuch würdigen, es überhaupt probiert zu haben. In Anbetracht der MI-Grundhaltung hat der Patient bereits einen wichtigen Schritt getan, indem er angefangen hat, die Bürstchen zu benutzen. Er kann nun auch ausdrücken, wo eventuell Stolpersteine lauern (z. B. irritierende Blutungen, abendliches Zeitmanagement etc.).

Reflektion
Diese spiegeln das Gesagte des Gesprächspartners wider. Es kann sich entweder auf eine einfache Wiederholung der Äußerungen beschränken oder sich komplexer auf die Gefühle und Stimmungen des Gesprächspartners beziehen (siehe Dialogbeispiele 3 und 4). Reflektionen wirken auf den Patienten bestätigend („Ja, stimmt“) und fördern die Beziehung. Bei einer Reflektion von Change Talk werden Patienten voraussichtlich mit noch mehr Change Talk reagieren (z. B. bei auf CT abzielenden offenen Fragen oder in den geschilderten Beispielen).6

Zusammenfassung
Darunter verstehen Miller und Rollnick das Fazit von größeren Gesprächsabschnitten. Insbesondere vor dem Wechsel zu neuen Inhalten (z. B. vom Rauchen zur Mundhygiene) bieten sich Zusammenfassungen an. Sie konkretisieren den Inhalt, planen das Vorgehen und geben dem Patienten noch mal die Chance zur Reflektion.

Als weiteres Merkmal vom MI sollte der Patient vor Informationsgabe um Erlaubnis gebeten werden, um sicherzustellen, dass seinerseits Interesse daran besteht (Zahnarzt: „Wäre es okay für Sie, wenn ich Ihnen ein paar Informationen zum Thema Zahnzwischenraumreinigung gebe?“). Ungefragte Informationen können hingegen als sehr direktiv empfunden werden („Rauchen macht im Mund alles kaputt.“) und somit wiederum Widerstand beim Patienten hervorrufen („Ja, aber dafür genieße ich die Zeit.“). Über diese Techniken hinaus beschreiben Miller und Rollnick (2012) einen Ablauf über vier Prozesse im MI, die im Folgenden dargestellt werden sollen.

MI in der Praxis – Prozesse und Anwendung der Kommunikationstechniken

Beziehungsaufbau
Zu Beginn ist der Aufbau einer vertrauensvollen Arbeitsbeziehung von grundlegender Bedeutung (Beziehungsaufbau). Die Beziehung bildet die Basis des zukünftigen Miteinanders und stellt einen wichtigen Pfeiler für die Adhärenz des Patienten dar.7

Dialogbeispiel 2 (siehe Seite 16) verdeutlicht, dass sich die Phase des Beziehungsaufbaus vor allem durch die Vermittlung einer akzeptierenden und partnerschaftlichen Grundhaltung gestalten lässt. Ausdrücken lässt sich diese beispielsweise durch Wertschätzungen der Bemühungen des Patienten, durch die Betonung seiner Autonomie sowie durch die Bitte um Erlaubnis.

Fokussierung
Im nächsten Prozess sollten die wichtigsten Probleme erkannt werden. Diese Fokussierung sollte mit dem Patienten gemeinsam durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass die Dinge thematisiert werden, die auch für den Patienten von aktueller Bedeutung sind (Dialogbeispiel 3).

Im Dialogbeispiel 3 versucht der Zahnarzt zunächst vorschnell, das Gespräch auf das Thema Adhärenz festzulegen, was jedoch für den Patienten aktuell von untergeordneter Bedeutung ist. Bei einer solchen vorschnellen Fokussierung durch den Therapeuten kann es zu Widerstand beim Patienten kommen, wie es auch in diesem Beispiel dargestellt ist. In diesem Fall sollte erneut an der Beziehungsebene gearbeitet werden.3 Der Zahnarzt im Beispiel löst den Widerstand auf, indem er die Autonomie des Patienten betont und sein Kommen wertschätzt. Mithilfe einer offenen Frage wird nun die Fokussierung auf ein gemeinsames Thema eingeleitet.

Evokation
Wenn es klar ist, welches Thema für den Patienten von Interesse ist, kann sich der Prozess der Evokation (lat. evocatio: Hervor-, Herausrufen) anschließen. Die Aufgabe des Gesundheitsexperten ist es nun, verstärkt die individuellen Gründe eines Patienten für eine Veränderung, also Change Talk, hervorzulocken. Dialogbeispiel 4 zeigt einen Evokationsprozess in der Praxis, nachdem zuvor ein adäquater Beziehungsaufbau sowie die Fokussierung auf das Thema Rauchstopp erfolgten.

Planung
Sobald eine solch eindeutige Absicht zur Verhaltensänderung zu erkennen ist, kann die Planung der Veränderung besprochen werden. Dieser letzte Prozess im MI stellt sicher, dass der Patient sich nicht nur ändern möchte, sondern auch einen konkreten Vorgehensplan mit nach Hause nimmt (Dialogbeispiel 5).

MI lässt sich in vielen Gesundheitsbereichen einsetzen wie beispielsweise bei der Behandlung von Suchterkrankungen, Bluthochdruck, Diabetes oder Adipositas.8 Auch in der Zahnmedizin wurden bereits einige Untersuchungen bezüglich der Anwendung von MI zur gezielten Verhaltensänderung beim Patienten durchgeführt, die darin einen vielversprechenden Ansatz sehen.9,10 Vor allem in Gesprächen mit Eltern zur Kariesprävention der Kinder, zur Raucherentwöhnung und in der individuellen Oralprophylaxe scheint MI ein vorteilhafter Ansatz zu sein.11–13

Fazit

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass „Motivational Interviewing“ eine vielversprechende Methode in der Oralprophylaxe darstellt, um seine Patienten erfolgreich zu motivieren. MI spart Zeit mit widerständigen Patienten und bringt darüber hinaus Freude in den Praxisalltag.

Die vollständige Literaturliste gibt es hier.

Der Beitrag ist im Prophylaxe Journal erschienen.

Foto: darkmedia – stock.adobe.com

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