Anzeige
Kieferorthopädie 28.02.2011

Röntgen in der KFO – analog, digital und 3-D (1)

Röntgen in der KFO – analog, digital und 3-D (1)

Wie viel Fach- und Sachkunde braucht ein Kieferorthopäde für die tägliche röntgenologische Diagnostik? Dieser und weiterer Fragen widmen sich Prof. Dr. Axel Bumann, Dr. Christine Hauser, ZÄ Margarita Nitka, ZA Vincent Richter sowie Dr. Kerstin Wiemer im Rahmen einer dreiteiligen KN-Artikelserie.

Teil 1: „Entwicklung bildgebender Verfahren in der Kieferorthopädie“

Röntgenologische Untersuchungsverfahren sind seit un­gefähr 80 Jahren integraler Bestandteil der kieferorthopädischen Diagnostik. Ähnlich wie viele andere diagnostische Methoden stehen auch die bildgebenden Verfahren für den nie­dergelassenen Kieferorthopäden im Spannungsfeld zwischen wissenschaftlicher Indikation, forensischer Indikation sowie den dokumentativen Erfordernissen einer qualitätsorientierten Behandlung sowie Aus- und Weiterbildung im Bereich Kieferorthopädie.


Obwohl Stiftung Warentest und manche Krankenkassen bzw. deren Gutachter zwischen „wissenschaftlich-medizinischer Indikation“ und unnötiger „forensischer Indikation“ unterscheiden, ist diese Trennung für den/ die Behandler/-in in der täglichen Praxis faktisch nicht möglich. Ein Kliniker muss bei jedem Pa­tienten immer beide Aspekte bedienen, um sowohl medizinisch als auch forensisch nicht angreif­bar zu sein. Zudem gibt es gerade in Deutschland große Diskrepanzen zwischen der An­zahl erforderlicher Röntgenbilder für eine mehrjährige qualitätsorientierte kieferorthopädische Behandlung und dem Erstattungsverhalten der Kostenträger.

Dies betrifft aber nicht nur die wirtschaftliche Seite, sondern auch die gesetzlichen und wissenschaftlichen Anforderungen an die Qualität der kieferorthopädischen Weiterbildung und Behandlung. So fordert jeder Wei­terbildungsausschuss der deutschen Zahnärztekammern, das nationale Board (GBO) und jedes internationale Board (EBO, ABO, Angle Society) für den Nachweis einer qualitätsorientierten KFO-Behandlung bzw. für die Prüfung zur Weiterbildungsermächtigung mehr Röntgenbilder als Stiftung Warentest und Krankenkassen bzw. deren Gutachter den Patienten als „medizinisch notwendig“ glauben machen. Allein die­se verwaltungstechnischen und forensischen Aspekte machen eine sinnvolle Anwendung bildgebender Verfahren in der tägli­chen kieferorthopädischen Pra­xis besonders schwierig.

Klinische Entwicklung röntgenologischer Verfahren in der Kieferorthopädie

Die ersten Panoramaschichtaufnahmen wurden bereits 1922 von Zulauf und 1933 von Nu­mata in Form der Pantografie angefertigt1. Heckmann entwickelte das Verfahren 1939 theoretisch weiter.2 Das erste funktionstüchtige Gerät stellte 1949 Paatero vor.3 Im Jahre 1961 ging das erste serienreife Orthopantomografiegerät in Produktion.1 Von Mouyen et al. leiteten 1987 dann die Digitalisierung der zahn­ärztlichen Röntgenaufnahmen ein.4 Die Nachteile der Panoramaschichtaufnahme bestehen in der Unschärfe durch die Schichtaufnahmetechnik, der eingeschränkten Detailerkennbarkeit, der uneinheitlichen Objektvergrößerung sowie der Überlagerung anatomischer Strukturen. Zahlreiche wissenschaftliche Studien der letzten Jahre belegen, dass die diagnostische Aussagekraft der Panoramaschichtaufnahme zudem deutlich schlechter ist als jahrelang angenommen wurde.5–13 Aktuell sind immer noch 70% der Röntgengeräte in der Zahnmedizin analoge Geräte und nur 30% sind digital. Mit dem Gnathostatverfahren konnte Simon bereits 1919 die anatomischen Beziehungen zwischen Zahnreihen und Schädel rekonstruieren.14 Die ersten Röntgenaufnahmen des Schädels stammen von Pacini und Carrera (1922).15

Unter dem Begriff „Kephalo­metrie“ versteht man das Vermessen der äußeren und inneren Strukturen des Kopfes. Die röntgenologische Kephalometrie wurde unabhängig voneinander 1931 von Broadbent16 in den Vereinigten Staaten und Hofrath17 in Deutschland für die Kieferorthopädie eingeführt. Seit der Einführung versuchen Kieferorthopäden und Kieferchirurgen die Beziehungen zwischen Zähnen, Knochen und Gesichtsweichteilen zu analysieren. Ziel einer kephalometrischen Analyse ist die Gegenüberstellung der dentofazialen Relationen eines Patienten und einer Vergleichsgruppe, um die Abweichungen eines individuellen Patienten von einer Normgruppe darzustellen.

Das seitliche Fernröntgenbild ist eine zweidimensionale Ab­bildung eines dreidimensionalen Gebildes. Schon aus diesem Grund geht eine Vielzahl von Informationen über den räumlichen Aufbau des Schädels verloren.18 Die wichtigsten Abbildungsfehler sind Vergrößerungen, Distorsionen, Doppelkonturen und Abbildungsunschärfen. 1959 bezeichnete Korkhaus das Fernröntgenseitenbild noch als das „einzige und vollkommens-te Mittel, um in das Wesen der Abweichungen vorzudringen“.19 Erst 40 Jahre später wird diese Aussage durch die Einführung der digitalen Volumentechnologie drastisch relativiert.

1948 publiziert Downs eine umfassende Analyse, um dentofa­zi­ale Beziehungen zu erfassen und eine profilorientierte Auswertung durchzuführen.20 Der Analyse lagen Mittelwerte von 20 Kindern mit exzellenter Okklusion zugrunde. Es folgten zahlreiche wei­tere Analysen wie z.B. nach Steiner21, Tweed22, Sassouni23, Ricketts24 und Jarabak25, die auch überwiegend auf Mittelwerten von „Normpatienten“ basierten. Im Gegensatz dazu bedient sich die BERGEN-Analyse im Sinne der in­dividualisierten Kephalometrie flie­ßender Normen und wird somit den individuellen Eigenheiten hinsichtlich der kraniofazialen (Dis-)Harmonie des einzelnen Patienten deutlich gerechter.26

Die Computertomografie (CT) wurde erstmals 1973 von Hounsfield vorgestellt27,28 und fand in der Zahnmedizin zunächst nur für die Kiefergelenke Anwendung.29 Die neue dreidimensionale Darstellung von Knochenstrukturen führte in der Folge zur Diagnostik von Anomalien der Kiefer-, Gesichts- und Schädelknochen.30 Schon Anfang der 90er-Jahre ermöglichten die CT-Daten dreidimensionale Operationsplanungen und Modellplanungen.31,32 Fuhrmann et al. beschrieben bereits 1995 die Möglichkeit, dass dreidimensionale Analysen von Schädelstrukturen mit einem PC durchführbar sind.33 Jedoch stand und steht bis heute trotz vielfäl­tiger klinischer Möglichkeiten die sehr hohe Strahlenbelastung von CTs einer routinemäßigen Anwendung in der Kieferorthopädie entgegen.

Mit der digitalen Volumentechnologie (DVT) wurde erstmals 1998 eine neue Aufnahmetechnik in die Zahnmedizin eingeführt, die der CT vergleichbare Darstellungsmöglichkeiten mit Rekonstruktionen in verschiedenen Ebenen ermöglichte.34–36 Im Gegensatz zur CT wird bei der DVT das Volumen des auf­zunehmenden Bereiches durch ein kegelförmiges Strahlen­bündel erfasst (Abb. 1). Dieses Verfahren basiert auf der sogenannten Cone-Beam-Technologie und wird daher auch CBCT genannt.55,56 Im deutschsprachigen Raum wur­de in den ersten Jahren vornehmlich der Begriff „Digitale Volumentomografie“ verwendet. Seit einigen Jahren findet man jedoch auch den Terminus „Dentale Volumentomografie“ in der einschlägigen Literatur. Streng genommen sind beide Begriffe falsch, weil es sich beim DVT nicht um eine Tomografie handelt. Es werden primär keine Schichten (= Tomografien) aufgenommen, sondern ein Volumen. Dieses Volumen kann dann sekundär mithilfe einer Software in unterschiedlichsten Schichten dargestellt werden.

Für die sinnvolle klinische Anwendung der DVT in der Kiefer­orthopädie ist ein ausreichendes Field of View (FOV = Ausschnitt, den ein Gerät maximal darstellen kann) essenziell. Dieses FOV sollte für eine sinnvolle kiefer­orthopädische Behandlungsplanung die Abmessungen von 13cm (Höhe) x 16cm (Durchmesser) nicht unterschreiten. Durch die kontinuierliche Verbesserung des Field of View sowie der Bildqualität und Dosisreduktion bei den Geräten gibt es für die DVT ein breites Indikationsspektrum in der Kieferorthopädie und damit ist sie auf dem besten Weg, zu einem essenziellen Bestandteil der kieferorthopädischen Behandlungsplanung zu werden.37
Zahlreiche wissenschaftliche Un­tersuchungen – insbesondere aus den vergangenen zwei Jahren – belegen einerseits die Eignung der DVT für die kieferorthopädische Behandlungsplanung und andererseits die Überlegenheit über bisherige konventionelle Techniken.38–52 Es konnte auch gezeigt werden, dass es statistisch signifikante sowie klinisch re­levante Unterschiede zwischen konventionellen Aufnahmen und DVTs gibt.53,54 Durch die zuvor genannten Studien wird auch die Geschwindigkeit des wissenschaftlichen Erkenntnisgewinns im Bereich DVT deutlich. Mit der wissenschaftlichen Stellungnahme der DGKFO vom Ok­tober 2008 wurde neben der allgemeinen Akzeptanz der Di­gita­len Volumentomografie die Notwendigkeit einer weiteren wissenschaftlichen Untermauerung des klinischen Potenzials der DVT angemahnt. Jedoch ist diese Forderung nur 1,5 Jahre nach deren Veröffentlichung bereits überholt.

Aus den oben aufgeführten Aspekten ergeben sich für eine forensisch abgesicherte kieferorthopädisch-röntgenologische Tätigkeit eine Vielzahl von inte­ressanten Fragen:

  • Wer darf in der Kieferorthopädie röntgen?
  • Was muss dokumentiert werden?
  • Wann brauche ich eine Auffrischung der Fachkunde?
  • Wer darf ein DVT anfertigen, wer darf ein DVT betreiben?
  • Inwieweit darf eine Assistenz beim DVT helfen?
  • Reicht ein erweiterter DVT-Fachkunde-Kurs für einen sinnvollen klinischen Betrieb aus?
  • Was hat es mit dem Verbot des Herausrechnens von OPGs aus einem DVT auf sich?
  • Was sind die versteckten Probleme, die ein kieferorthopädischer Betreiber/Käufer, der erfolgreich und sicher eine konventionelle Röntgenanlage betrieben hat, beim Betrieb eines DVT beachten muss?


Diesen und weiteren Fragen widmet sich die vorliegende Artikelserie, deren Ziel es ist, ein wenig Licht ins Dunkel der täglichen kieferorthopädischen Praxis zu bringen.

Mehr
Mehr Fachartikel aus Kieferorthopädie

ePaper

Anzeige