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Kieferorthopädie 03.12.2013

Das Baxmann Mini Teleskop (BMT)

Das Baxmann Mini Teleskop (BMT)

Ein Beitrag von Dr. Martin Baxmann, Entwickler dieser von der Firma adenta hergestellten und vertriebenen Klasse II-Apparatur.

Einleitung

Der aufmerksame Leser kieferorthopädischer Literatur beobachtet eine stetige weitere Suche nach idealen Behandlungsgeräten für die Klasse II-Therapie. Dies sowohl für den Patienten als auch für den Behandler. Das Resultat sind vielfältige Variationen und Neuentwicklungen im Bereich dieser Apparaturen.

Hintergrund der Entwicklung des Baxmann Mini Teleskopes (BMT) war es nun, eine Apparatur zu entwickeln, die möglichst gut vom Patienten akzeptiert werden kann, möglichst einfach für den Behandler zu handhaben ist, ein breites Behandlungsspektrum ermöglicht, keine Laborschritte beinhaltet und günstig in der Anschaffung ist. Schwierigkeiten bekannter Apparaturen waren dabei für Patienten meist der geringe Tragekomfort, z. B. durch eine Verhinderung der Lateralbewegungen des Unterkiefers. Ebenso ist die eingeschränkte Ästhetik durch die Sichtbarkeit der herkömmlichen Apparaturen als Nachteil anzusehen. Das BMT wurde entsprechend zur Verbesserung dieser beschriebenen Nachteile entwickelt und wird von der Firma adenta* hergestellt und vertrieben.

Das Baxmann Mini Teleskop – BMT

Das BMT besteht aus einem Teleskoprohr mit Öse, einer Teleskopstange mit Öse sowie Kugelkopfankern zur Befestigung (Abb. 1, 2). Die Apparatur zählt zu den starren Klasse II-Apparaturen, kann aber durch die Verwendung einer zusätzlichen Feder einfach in eine federnde Apparatur umgebaut werden. Die Einfachheit dieser Apparatur wird dadurch deutlich, dass für die Grundversion nur drei Bauteile nötig sind (Teleskoprohr, Teleskopstange und Kugelkopfanker) und diese für die rechte und linke Seite identisch sind und in einer Einheitsgröße geliefert werden können (Abb. 3).

Für das Einsetzen der Apparatur sind keinerlei Laborschritte nötig. Notwendig sind lediglich Molarenbänder mit Zusatzröhrchen für Headgear ode rLipbumper. In dieser Form kann die Apparatur im Wechselgebiss bei Verwendung einer partiellen Multibracketapparatur ebenso verwendet werden wie im permanenten Gebiss. Dafür sind keine zusätzlichen Maßnahmen nötig. Das BMT kann zusätzlich zur vollständigen MB-Apparatur jederzeit nachträglich eingesetzt werden.

Das Indikationsspektrum beginnt mit dem Durchbruch der ersten Molaren und reicht bis in die Erwachsenenbehandlung hinein. Sollten üblicherweise in der Praxis Molarenbänder ohne Röhrchen verwendet werden, empfiehlt es sich, zunächst ein in der Praxis vorliegendes Band zu probieren und entsprechend dieser Größe Bänder mit einem Röhrchen einzukaufen. Bei einer Verwendung parallel zur Lingualtechnik ist es mittlerweile bei verschiedenen Systemen möglich, individualisierte Bänder zu erhalten und diese ebenfalls mit bukkalen Röhrchen versehen zu lassen. Also auch hier sind keine Grenzen gesetzt.

Liegt eine asymmetrische Situation vor, können Distanzringe oder passive Federn Abhilfe schaffen. Bei Patienten mit besonders großen Kaukräften oder bei vorliegendem Bruxismus empfiehlt sich die Verwendung doppelt geschweißter Molarenbänder (Abb. 4).

Kieferorthopädische Vorbereitung vor dem Einsetzen

Bevor das BMT eingesetzt wird, sollten die Zahnbögen so vorgeformt sein, dass ein ausreichend starker Vollbogen eingesetzt werden kann. Beim frühen Einsatz kurz nach Molarendurchbruch sollten Transpalatinal- und Lingualbogen verwendet werden. Im (frühen) Wechselgebiss kann auch ein Utility-Bogen verwendet werden. Der empfohlene Arbeitsbogen ist ein Vierkant-Stahlbogen in der Mindeststärke von 0.016'' x 0.022''.

Das Einsetzen

Zu Beginn werden die Kugelkopfanker von distal nach mesial durch die Ösen der Teleskoprohre geführt (Abb. 5). Die Teleskoprohre sind für den Einsatz im Oberkiefer bestimmt. Dann werden Kugelkopfanker von mesial nach distal durch die Ösen derTeleskopstangen, die für den Unterkiefer bestimmt sind, geführt. Nun kann der am Teleskoprohr eingeschobene Kugelkopfanker von distal nach mesial in das Headgearröhrchen des ersten Molaren eingeschoben werden (Abb. 6). Dabei sollten etwa 4 mm distaler Überstand verbleiben. Jetzt wird das anteriore Ende des Kugelkopfankers mit einer Flachspitz- oder Weingartzange scharf nach oben/hinten umgebogen (Abb. 7). Um genügend Abstand zwischen Öse und Gingiva zu erreichen, kann ggf. eine Bajonettbiegung distal des Röhrchens um etwa 20° nach bukkal durchgeführt werden.

Im zweiten Schritt wird die Teleskopstange (an der bereits der Kugelkopfanker befestigt ist) in das Teleskoprohr eingeführt (Abb. 8). Nun wird der Unterkiefer des Patienten in die therapeutische Position gebracht und der Kugelkopfanker von mesial nach distal durch das Röhrchen des Unterkiefermolarenbandes geschoben. Distal erfolgt, unter ständiger Kontrolle der korrekten Kieferposition, eine Biegung des distalen Endes nach unten/vorn (Abb. 9).

Hat der Patient Schwierigkeiten, die gewünschte Kieferposition ausreichend lang zu halten, wird ein Konstruktionsbiss zur Stabilisierung der Kieferposition verwendet. Beim beidseitigen Einsatz des BMT wird der gleiche Vorgang auf der gegenüberliegenden Seite durchgeführt. Soll diese Position weiter optimiert werden, kann ein einfaches Nachaktivieren an den Enden der Kugelkopfanker erfolgen (im Oberkiefer distal, im Unterkiefer mesial).

Alternativ können Distanzringe auf die Teleskopstange aufgeklemmt werden. Ist die therapeutische Position erreicht und der Patient kann beschwerdefrei Öffnungs- und Schließbewegungen durchführen, werden die Enden der Kugelkopfanker mit einem Kompositmaterial an den Bändern fixiert. Die Einsetzzeit für das BMT beträgt mit etwas Übung weniger als zwei Minuten pro Seite. Ohne laborseitige Vorarbeit!

Um den distalen Überstand von 4 mm einzuhalten, kann dieser Abstand vorab mit einem Markierungsring abgesteckt werden, der ebenfalls im KIT enthalten ist, dies verhindert auch gleichzeitig ein Herausgleiten des Kugelkopfankers aus der Öse (Abb. 5) und erleichtert gerade dem Neuanwender das Einsetzen.

Der Patient ist darauf hinzuwei- sen, den Mund nicht übermäßig weit zu öffnen, da dies zu einem Herausgleiten der Teleskopstange aus dem Teleskoprohr führen kann. Allerdings hat sich dies in der Praxis als unproblematisch erwiesen, da die Apparatur selbst von jungen Patienten leicht wieder zusammengeführt werden kann. Der Kieferorthopäde nutzt diese Möglichkeit zudem zu seinem Vorteil: Er kann den therapeutischen Erfolg der Apparatur ohne aufwendigen Aufbau in jedem Termin überprüfen und erlebt somit keine „böse Überraschung“, z. B. eines Dualbisses nach der üblichen Tragezeit von ca. sechs Monaten.

Durch die geringen Länge der Apparatur und die daraus folgende Steifigkeit ist ein Verbiegen der Apparatur extrem selten, Frakturen höchst unwahrscheinlich. Bei Patienten mit ausgeprägtem Bruxismus sind doppelt geschweißte Bänder indiziert. Zusätzlich kann auch eine nächtliche Aufbissschiene in therapeutischer Position hilfreich sein.

Wirkung und Behandlungseffekt

Im Gegensatz zu den meisten herkömmlichen starren Klasse II-Apparaturen hält das BMT den Unterkiefer nicht nur in der gewünschten Position (Abb. 10), sondern ermöglicht auch weitere, z. B. exkursive Bewegungen (Abb. 11 bis 16). Dies entspricht dem natürlichen Bewegungsumfang und -drang der Kiefergelenke und des Patienten. Dies steigert den subjektiven Tragekomfort der Apparatur deutlich. Allerdings sind durch diese größere Flexibilität, ähnlich wie bei den federnden Apparaturen, Nebeneffekte denkbar. Je nach Kieferposition und Kaumuster kann es neben der sagittalen Komponente auch zu intrusiven und expansiven Kraftvektoren oder unerwünschten Drehmomenten kommen. Dies wird jedoch durch ausreichende starre Vollbögen bzw. Transpalatinal- oder Lingualbögen kontrolliert. Gerade aber auch bei Frühbehandlungen mit z. B. inkompletter Klasse II-Verzahnung der Molaren, kann durch eine zügige Änderung der Angulation der ersten Molaren und ggf. auch Distalisation der oberen Sechser eine deutliche Verbesserung der Ausgangssituation erreicht werden. Die häufig unerwünschte Vertikalentwicklung, wie z. B. bei Klasse II-Gummizügen, ist hier eher nicht zu erwarten und konnte bisher auch nicht beobachtet werden. Die durchschnittliche Behandlungszeit liegt je nach Behandlungszeitpunkt zwischen sechs und zwölf Monaten.

Das Nachaktivieren

Bedarf die therapeutische Position einer Nachkorrektur, kann die Apparatur einfach nachaktiviert werden. Dies ist auf mehrere Arten möglich, die alternativ verwendet oder zudem beliebig kombiniert werden können. Ebenfalls ist es natürlich möglich, diese Maßnahmen je nach Bedarf einseitig (z. B. bei einer Asymmetrie) oder beidseitig durchzuführen.

  • 1. Der distale Überstand der Kugelkopfanker im Oberkiefer wird verringert, indem diese weiter nach mesial gezogen werden. Mesial des Headgear-Röhrchens werden diese dann erneut umgebogen wie beschrieben und ggf. mit Komposit fixiert. Dies ermöglicht eine Nachaktivierung von 2 bis 3mm. 1 bis 2mm sollten als Überstand verbleiben, um eine optimale Kieferbeweglichkeit zu erhalten.
  • 2. Der mesiale Überstand der Kugelkopfanker im Unterkiefer wird verringert, indem diese weiter nach distal gezogen werden. Distal des Tubes werden diese dann umgebogen und ggf. mit Komposit fixiert. Dies ermöglicht eine Nachaktivierung von 2 bis 3 mm. 1 bis 2 mm sollten als Überstand verbleiben, um eine optimale Kieferbeweglichkeit zu gewährleisten.
  • 3. Es werden Distanzringe auf das Teleskoprohr aufgeklemmt. Je nach notwendiger Nachkorrektur können mehrere Ringe verwandt werden (Abb. 17, 18).
  • 4. Alternativ zu den Distanzringen kann eine Feder auf das Teleskoprohr aufgeschoben werden. Dazu lässt man den Patienten maximal den Mund öffnen und zieht die Teleskopstange aus dem Rohr. Die Feder wird auf die Stange geschoben und die Apparatur unter maximaler Mundöffnung des Patienten wieder ineinander gefügt (Abb. 19, 20).

Sollte eine Aktivierung darüber hinaus erforderlich sein, sind die Möglichkeiten 1 bis 4 nach Bedarf zu kombinieren.

Tabelle 1: Die ermittelten Messwerte der FRS-Analyse vor und nach der Behandlung sowie deren Differenz im Vergleich zu durchschnittlichen Normwerten.

Klasse II-Korrektur mit dem BMT

Anhand dieses Falles wird der Standardeinsatz der BMT-Apparatur bei einer beidseitigen Klasse II vorgestellt. Bei einem 13-jährigen Jungen lag rechts und links eine Distalokklusion von einer 3⁄4 Prämolarenbreite (Abb. 21) vor. Therapieziele waren, eine Neutralokklusion und eine physiologische Frontzahnstufe herzustellen. Dies sollte als Non-Ex-Behandlung mit einer Multibracketapparatur in der Straight-Wire-Technik und dem BMT erfolgen. Nach Abschluss der Nivellierung und Insertion von Vierkant-Stahlbögen ca. sechs Monate nach Behandlungsbeginn konnte auch das BMT eingesetzt werden. Als therapeutische Position wurde eine überkorrigierte Kieferstellung mit einem Overjet von 0 mm festgelegt (Abb. 22). Eine Irritation der Wangenschleimhaut konnte während der gesamten Therapie nicht festgestellt werden und die Apparatur wurde sehr gut toleriert (Abb. 23).

In jedem folgenden Kontrolltermin, der alle sechs Wochen erfolgte, wurde das BMT ausgehakt, um die Stabilität der Kieferposition zu überprüfen. Nach dem dritten Kontrolltermin (4,5 Monate) konnte kein Zurückgleiten des Kiefers nach distal mehr festgestellt werden. Zur Retention der Kieferposition wurde die BMT-Apparatur noch weitere drei Monate getragen. Dies war auch als Verankerungseinheit beim folgenden Lückenschluss hilfreich (Abb. 24). Nach deren Ausbau folgte noch die Feineinstellung der Okklusion (Abb. 25) und einen Monat später konnte die gesamte festsitzende Apparatur entfernt werden (Abb. 26).

Die gesamte Behandlungszeit betrug damit ca. 15 Monate. Durch die Therapie konnte neben einem dentoalveolären Effekt auch eine Verbesserung der Unterkieferlage und des Weichteilprofils erzielt werden (Abb. 27, Tabelle 1). Die Stabilisierung und Sicherung des Behandlungsergebnisses erfolgte im Anschluss mit einem herausnehmbaren funktionskieferorthopädischen Gerät.

Das Baxmann Mini Teleskop im Praxistest

Erfolgte im ersten Teil dieses Artikels  die Beschreibung des Apparaturdesigns, soll im Folgenden die klinische Anwendung des BMT gezeigt werden.

Korrektur einer beidseitigen Klasse II mit ausgeprägter Lippenstufe (Abb. 28 bis 31)

Beim Vorliegen einer Klasse II bei Jugendlichen besteht grundsätzlich die Möglichkeit der funktionskieferorthopädischen Vorbehandlung mit herausnehmbaren Apparaturen, wie z. B. dem Twin Block oder ähnlichen Geräten. In diesem Fall lag bereits im Alter von elf Jahren ein vollständiges permanentes Gebiss vor. Daher schien es effektiver zu sein, auf die Vorbehandlung zu verzichten und die benötigte Therapie durch eine Multibracketapparatur mit dem BMT zu verbinden (Abb. 28). MB-Apparatur und BMT wurden zeitgleich eingesetzt, während der Nivellierung lediglich die Molaren durch Transpalatinal- und Lingualbögen stabilisiert. Somit konnte diese Behandlung nach nur 16 Monaten abgeschlossen werden und in die Retentionsphase übergehen. Das BMT wurde nach zehn Monaten entfernt, sodass Finishing und initiales Settling ohne die festsitzende Klasse II-Apparatur erfolgen konnten (Abb. 29). Besonders hilfreich bei der Anwendung des BMT ist die Möglichkeit, die Apparatur bei jedem Termin kurzfristig zu lösen. Dazu wird einfach bei maximaler passiver Mundöffnung die Teleskopstange aus dem Rohr gezogen, was inklusive der erneuten Aktivierung ca. eine Minute pro Seite in Anspruch nimmt. Dann ist es möglich, den tatsächlichen nicht forcierten Zubiss des Patienten zu prüfen und Phänomene, wie z. B. einen Dualbiss, zu vermeiden.

Dieses Fallbeispiel zeigt darüber hinaus noch sehr deutlich das mögliche Bewegungsausmaß beim Tragen der Apparatur. Im Fernröntgenseitbild lässt sich erkennen, dass eine Bissöffnung – wie bei intermaxillären Gummizügen üblich – nahezu vollständig vermieden werden kann (Abb. 30). Dass gleichzeitig auch eine hervorragende Profilverbesserung durch den Einsatz des BMT möglich ist, kann anhand der Profilfotos gezeigt werden (Abb. 31).

Stark vergrößerte sagittale Frontzahnstufe (Abb. 32 bis 36)

Einer vergrößerten sagittalen Frontzahnstufe muss nicht immer eine ausgeprägte skelettale Klasse II zugrunde liegen (Abb. 32). Im Fall dieses 13-jährigen Jungen existierte eine Frontzahnstufe von 7 mm zu Beginn der Behandlung. Diese entstand allerdings durch die ausgeprägten Speekurven im Ober- und Unterkiefer und weniger durch eine starke skelettale Komponente (Abb. 33).

Behandlungsziel war es hier, die Frontzahnstufe deutlich zu reduzieren, beidseits eine Klasse I im Molaren- und Eckzahnbereich einzustellen und den vertikalen Überbiss zu regulieren. Hierzu wurde eine Non-Ex-Therapie mit einer Multibracketapparatur im Straight-Wire-System durchgeführt. Zur Kontrolle der oberen Molaren wurde zusätzlich ein Transpalatinalbogen verwendet.

Für die Nivellierung wurden .014''er NiTi, .018''er NiTi und .018''er Stahlbögen in beiden Kiefern verwendet. Dann wurde das BMT beidseits eingesetzt und mit den Bögen 19'' x 25''er NiTi, 17'' x 25''er Stahl weiterbehandelt (Abb. 34).

Auf dem danach folgenden 19'' x 25''er Stahlbogen wurden dann Restlücken geschlossen und letzte Korrekturen vorgenommen. Das BMT wurde nach sechs Monaten Tragezeit zusammen mit der restlichen MB-Apparatur, die insgesamt 13 Monate getragen wurde, entfernt (Abb. 35, 36). Sollte zu diesem Zeitpunkt ein durch die Apparatur bedingt minimal posterior offener Biss bestehen, kann dies einfach durch natürliches Settling in der Retentionsphase optimiert werden. Wer dies lieber aktiv erreichen möchte, wählt gegebenenfalls einen Positioner.

Korrektur einer unilateralen Klasse II (Abb. 37 bis 39)

Dieser Fall eines 12-jährigen Mädchens veranschaulicht die Korrektur einer unilateralen Klasse II, die primär durch eine Rotation der Mandibula hervorgerufen war. Während die Mittellinie im Oberkiefer mit der Gesichtsachse verlief, war die Unterkiefermitte dagegen nach links verschoben (Abb. 37). Entsprechend lag eine Angle-Klasse I im Bereich der rechten Molaren sowie eine 1⁄2 Klasse II-Verzahnung links vor. Die untere Gesichtshöhe war gering und es zeigte sich eine Tiefbisstendenz. Die Behandlung wurde ohne Extraktionen mit einer Multibracketapparatur in der Straight-Wire-Technik durchgeführt. Nach der Nivellierungsphase (ab .018''er Stahlbogen im 22''er Slot-System) wurde auf der linken Seite das BMT eingesetzt, um eine Mittekorrektur durch eine einseitige Nachentwicklung der Mandibula zu erreichen (Abb. 38). Wichtig ist hierbei, parallel auf eine gute Bogenkoordination von Ober- und Unterkiefer zu achten sowie vertikale Komponenten bei der einseitigen Klasse II-Therapie zu berücksichtigen.

Die Behandlungszeit betrug 18 Monate mit der Multibracketapparatur. Das BMT wurde nach sechs Monaten eingesetzt und nach 15 wieder entfernt, was eineTragezeit von neun Monaten bedeutete. Die Therapieziele der Neutralokklusion und Mittenkorrektur konnten somit in einem akzeptablen Zeitrahmen erfolgreich umgesetzt werden (Abb. 39).

Klasse II-Therapie bei Erwachsenen (Abb. 40 bis 43)

Liegt bei fehlendem Wachstum eine Klasse II vor, gab es in der Vergangenheit lediglich die Möglichkeiten der orthognathen Chirurgie oder der Camouflage-Extraktionstherapie. Mittlerweile ist aber auch bekannt, dass festsitzende Klasse II-Apparaturen hier Erfolg versprechend eingesetzt werden können.

Eine Operation war keine Option für die hier vorgestellte 28-jährige Patientin. Aufgrund des vorliegenden Profils erschien allerdings ebenfalls eine Extraktionstherapie nicht zu einem befriedigenden Ergebnis zu führen (Abb. 40). Therapie der Wahl war daher eine Multibrackettherapie mit wenig ästhetisch akzeptablen Keramikbrackets sowie einer kaum sichtbaren Apparatur zur Korrektur der skelettal bedingten Rücklage der Mandibula (Abb. 41). Das Baxmann Mini Teleskop wurde direkt mit der MB-Apparatur zusammen eingesetzt. Die oberen Molaren wurden mittels Transpalatinalbogen gestützt.

Es wurde nun komplikationsfrei mit der Standardbogensequenz gearbeitet: .014''er NiTi, .018''er NiTi, .018''er Stahl, 19'' x 25''er NiTi, 17'' x 25''er Stahl und 19" x 25''er Stahl (Abb. 42). Das BMT wurde bis zum 17'' x 25''er Stahlbogen (zwölf Monate) belassen und bei jedem Kontrolltermin (ca. alle sechs Wochen) die Stabilität der Kieferposition geprüft. So konnte auf einfache und praktische Art und Weise sichergestellt werden, dass die neue Kieferposition nicht nur temporär und habituell eingestellt war, sondern tatsächlich langfristig stabilisiert werden konnte. Die aktive Behandlung wurde nach einem Zeitraum von insgesamt 15 Monaten abgeschlossen (Abb. 43). Im Anschluss wurde die Retention mit Hawley-Retainern und nächtlichen Klasse II-Gummizügen durchgeführt. Nach weiteren drei Monaten konnten die Gummizüge vollständig weggelassen und die Tragezeit von 14 Stunden auf nachts reduziert werden. Das weitere Retentionsprotokoll verläuft dann weiter individuell.

Zusammenfassung

Beim Baxmann Mini Teleskop handelt es sich um eine neue Apparatur, die sich in die Reihe der starren, festsitzenden Klasse II-Apparaturen einfügt. Sie wurde hier im Praxistest vorgestellt und in verschiedenen Situationen des kieferorthopädischen Behandlungsalltags erfolgreich eingesetzt. Sie ist je nach Ausgangslage einseitig oder beidseitig einsetzbar. Dies ist dadurch besonders angenehm für den Behandler, dass die entsprechenden Bauteile rechts und links identisch sind und die Anbringung der Apparatur an herkömmlichen Molarenbändern in allen vier Quadranten identisch durchgeführt wird. Demzufolge sind hierbei weder besondere Vorkenntnisse noch aufwendige Laborschritte für die Verwendung des BMT nötig.

Das Indikationsspektrum ist durch die ausschließliche Anbringung im Molarenbereich sehr groß, denn das BMT ist dadurch von der Frühbehandlung bis zur Erwachsenentherapie einsetzbar. Gerade auch für ästhetisch anspruchsvolle Patienten erscheint es durch die geringen Dimensionen der Apparatur und resultierende „Unsichtbarkeit“ sehr gut geeignet.

Nicht nur, dass es bei geöffnetem Mund kaum sichtbar ist. Auch die ausgeprägte Protrusion der Unterlippe, die bei Verwendung größerer Apparaturen häufig zu beobachten ist, tritt mit dem BMT nicht auf.

Als Behandler kann man durchaus feststellen: Wer sie einmal ausprobiert und die einfache Handhabung verinnerlicht hat, wird sie im Praxisalltag nicht mehr missen mögen.

Abschließend ist festzuhalten, dass sich das BMT nicht nur durch die einfache Handhabung, den hohen Tragekomfort und die sehr gute Ästhetik, sondern auch durch die klinisch erprobte Wirksamkeit als interessante und praktische Alternative innerhalb der Familie der Klasse II-Apparaturen erwiesen hat.

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