Das erstmals Anfang des 20. Jahrhunderts von Emil Herbst vorgestellte und von ihm als Scharnier bezeichnete Gerät zur Unterkiefervorverlagerung geriet nach einigen Veröffentlichungen in den 1930er-Jahren mehr oder weniger in Vergessenheit, bis Hans Pancherz die Herbst-Apparatur wiederentdeck­te und sie mit ihrem Mechanismus und ihrer Wirkungsweise so ein­gehend untersuchte, dass sie somit zu einer der am besten erforschten kieferorthopädischen Apparaturen wurde.^1–5

Heute ist die Herbst-Apparatur aus der modernen kieferorthopädischen Praxis nicht mehr wegzudenken. Zudem stand sie Pate für viele an ihr orientierter Derivate.^6,7

Entgegen herausnehmbarer Apparaturen zur Bisslagekorrektur eines Distalbisses, deren Erfolg maßgeblich von der Mitarbeit des Betroffenen abhängt und deren Indikation wachstumsabhängig nur in einem überschaubaren Zeitfenster zumeist in der zweiten Wechselgebissperiode zu sehen ist,^8,9 wirkt die festsitzende Herbst-Apparatur den ganzen Tag, sodass die Kooperation des Patienten vernachlässigt werden kann und innerhalb kurzer Behandlungszeiten von wenigen Monaten der Behandlungserfolg eintritt.

Die Apparatur kann prinzipiell an Bändern gelötet oder mit Schienen gegossen hergestellt werden. Wir verwenden ausschließlich die gegossene Version, da neben der wenig zeitraubenden klinischen Arbeit am Patienten mit dem Entfall der Bandanprobe und die erleichterte Eingliederung mit geeigneten Glasionomerzementen ins­besondere die hohe Stabilität der Modellgussschienen eine geringe Reparaturanfälligkeit zur Folge hat und durch die gute Oberflächenbeschaffenheit und Passgenauigkeit des Modellgusses die Mundhygiene erleichtert wird. Über die Schienen erfolgt zudem eine gute Verankerung, da die meisten Seitenzähne in die Apparatur körperlich integriert werden. Ferner spielt sicher auch die Prägung während der Weiterbildungszeit durch Professor Pancherz selbst eine Rolle bei der Vorliebe für die gegossene Variante (Abb. 1).

Abb. 1a: Der 22-jährige Patient vor Eingliederung der Standard-Herbst-Apparatur.

Abb. 1b: Der 22-jährige Patient nach Eingliederung der Standard-Herbst-Apparatur.

Abb. 1c: Der 22-jährige Patient drei Monate nach Eingliederung der Standard-Herbst-Apparatur.

Abb. 2a: 35-jährige Patientin mit asymetrischer Angle-Klasse II/2-Dysgnathie vor der Behandlung.

Abb. 2b: 35-jährige Patientin mit asymetrischer Angle-Klasse II/2-Dysgnathie vor der Behandlung.

Abb. 2c: 35-jährige Patientin mit asymetrischer Angle-Klasse II/2-Dysgnathie vor der Behandlung.

Abb. 3a: 35-jährige Patientin mit asymetrischer Angle-Klasse II/2-Dysgnathie vor der Behandlung.

Abb. 3b: 35-jährige Patientin mit asymetrischer Angle-Klasse II/2-Dysgnathie vor der Behandlung.

Abb. 4a: 35-jährige Patientin mit asymetrischer Angle-Klasse II/2-Dysgnathie vor der Behandlung.

Abb. 4b: 35-jährige Patientin mit asymetrischer Angle-Klasse II/2-Dysgnathie vor der Behandlung.

Abb. 4c: 35-jährige Patientin mit asymetrischer Angle-Klasse II/2-Dysgnathie vor der Behandlung.

Abb. 4d: 35-jährige Patientin mit asymetrischer Angle-Klasse II/2-Dysgnathie vor der Behandlung.

Abb. 4e: 35-jährige Patientin mit asymetrischer Angle-Klasse II/2-Dysgnathie vor der Behandlung.

Abb. 5a: Die Patientin nach 2-jähriger Retentionsphase. Die aktive Behandlung inklusive der Herbst-Phase dauerte 15 Monate.

Abb. 5b: Die Patientin nach 2-jähriger Retentionsphase. Die aktive Behandlung inklusive der Herbst-Phase dauerte 15 Monate.

Abb. 5c: Die Patientin nach 2-jähriger Retentionsphase. Die aktive Behandlung inklusive der Herbst-Phase dauerte 15 Monate.

Abb. 6a: Die Patientin nach 2-jähriger Retentionsphase. Die aktive Behandlung inklusive der Herbst-Phase dauerte 15 Monate.

Abb. 6b: Die Patientin nach 2-jähriger Retentionsphase. Die aktive Behandlung inklusive der Herbst-Phase dauerte 15 Monate.

Abb. 7a: Die Patientin nach 2-jähriger Retentionsphase. Die aktive Behandlung inklusive der Herbst-Phase dauerte 15 Monate.

Abb. 7b: Die Patientin nach 2-jähriger Retentionsphase. Die aktive Behandlung inklusive der Herbst-Phase dauerte 15 Monate.

Abb. 7c: Die Patientin nach 2-jähriger Retentionsphase. Die aktive Behandlung inklusive der Herbst-Phase dauerte 15 Monate.

Abb. 7d: Die Patientin nach 2-jähriger Retentionsphase. Die aktive Behandlung inklusive der Herbst-Phase dauerte 15 Monate.

Abb. 7e: Die Patientin nach 2-jähriger Retentionsphase. Die aktive Behandlung inklusive der Herbst-Phase dauerte 15 Monate.

Abb. 8a: 30-jähriger Patient mit einer Angle-Klasse II/2-Dysgnathie vor Behandlungsbeginn.

Abb. 8b: 30-jähriger Patient mit einer Angle-Klasse II/2-Dysgnathie vor Behandlungsbeginn.

Abb. 8c: 30-jähriger Patient mit einer Angle-Klasse II/2-Dysgnathie vor Behandlungsbeginn.

Abb. 9a: 30-jähriger Patient mit einer Angle-Klasse II/2-Dysgnathie vor Behandlungsbeginn.

Abb. 9b: 30-jähriger Patient mit einer Angle-Klasse II/2-Dysgnathie vor Behandlungsbeginn.

Abb. 10a: 30-jähriger Patient mit einer Angle-Klasse II/2-Dysgnathie vor Behandlungsbeginn.

Abb. 10b: 30-jähriger Patient mit einer Angle-Klasse II/2-Dysgnathie vor Behandlungsbeginn.

Abb. 10c: 30-jähriger Patient mit einer Angle-Klasse II/2-Dysgnathie vor Behandlungsbeginn.

Abb. 10d: 30-jähriger Patient mit einer Angle-Klasse II/2-Dysgnathie vor Behandlungsbeginn.

Abb. 10e: 30-jähriger Patient mit einer Angle-Klasse II/2-Dysgnathie vor Behandlungsbeginn.

Abb. 11a: Einsetzen der Apparatur.

Abb. 11b: Einsetzen der Apparatur.

Abb. 11c: Vier Monate nach Einsetzen der Apparatur.

Abb. 11d: Vier Monate nach Einsetzen der Apparatur.

Abb. 11e: MB-Phase

Abb. 11f: MB-Phase

Abb. 12a: Patient nach 1,5-jähriger Retentionsphase. Die aktive Behandlung inklusive der Herbst-Phase dauerte 13 Monate.

Abb. 12b: Patient nach 1,5-jähriger Retentionsphase. Die aktive Behandlung inklusive der Herbst-Phase dauerte 13 Monate.

Abb. 12c: Patient nach 1,5-jähriger Retentionsphase. Die aktive Behandlung inklusive der Herbst-Phase dauerte 13 Monate.

Abb. 13a: Patient nach 1,5-jähriger Retentionsphase. Die aktive Behandlung inklusive der Herbst-Phase dauerte 13 Monate.

Abb. 13b: Patient nach 1,5-jähriger Retentionsphase. Die aktive Behandlung inklusive der Herbst-Phase dauerte 13 Monate.

Abb. 14a: Patient nach 1,5-jähriger Retentionsphase. Die aktive Behandlung inklusive der Herbst-Phase dauerte 13 Monate.

Abb. 14b: Patient nach 1,5-jähriger Retentionsphase. Die aktive Behandlung inklusive der Herbst-Phase dauerte 13 Monate.

Abb. 14c: Patient nach 1,5-jähriger Retentionsphase. Die aktive Behandlung inklusive der Herbst-Phase dauerte 13 Monate.

Abb. 14d: Patient nach 1,5-jähriger Retentionsphase. Die aktive Behandlung inklusive der Herbst-Phase dauerte 13 Monate.

Abb. 14e: Patient nach 1,5-jähriger Retentionsphase. Die aktive Behandlung inklusive der Herbst-Phase dauerte 13 Monate.

Abb. 15a: Teleskopstangen mit und ohne Distanzhülsen verschiedener Stärken zur Aktivierung.

Abb. 15b: Teleskopstangen, klinisches Bild

Abb. 16a: MRT vor Therapie mit der Herbst-Apparatur.

Abb. 16b: MRT nach Therapie mit der Herbst-Apparatur.

Abb. 17: Die Remodellation im Kiefergelenk besteht aus condylus capping und fossa shifting.

Abb. 18a: Industriell gelieferte Sockel für Teleskoprohre und -stangen bieten nur 15° Bewegungsspiel.

Abb. 18b: Modifizierte Sockel in kombination mit vergrößerten Befestigungsrösen von Stange und Rohr mehr als vervierfachen das Bewegungsspiel.

Abb. 18c: Modifikation im Unterkiefer im Vergleich zum nicht veränderten Sockel..

Abb. 18d: Modifikation im Oberkiefer im Vergleich zum nicht veränderten Sockel.

Abb. 18e: Erweiterte Öse an der Teleskopstange.

Abb. 18f: Erweiterte Öse am Teleskoprohr im Vergleich zur unveränderten Variante.

Abb. 19: Standard Herbst-Apparatur bei einem 22-jährigen Patient in situ.

Abb. 20: Der linguale Verbindungsbügel soll die unteren Frontzähne nicht berühren.

Abb. 21: Die grazile Fassung der Eckzähne erleichtert die spätere Entfernung.

Abb. 22: Einzeitige Klasse II/2-Therapie ohne Vorbehandlung des Oberkiefers.

Abb. 23: Die Rezidivprophylaxe wird durch Lückenbildung zwischen Eckzähnen und Prämolaren und eine moderate Klasse III-Relation erreicht.

Abb. 24: Brackets während der Herbst-Phase in beiden Kiefern nach Extraktion des Zahnes 41.

Abb. 25a: 43-jährige Patientin mit asymetrischer Angle-Klasse II/2-Dysgnathie.

Abb. 25b: Patientin mit totaler Diskusverlagerung links und massiven Beschwerden bei Mundöffnung und Mastikation.

Abb. 25c: In der Zweiten Phase, nach Herbst-Phase, erfolgt die Feinkorrektur.

Abb. 25d: Feinkorrektur. Zu diesem Zeitpunkt ist die Patientin völlig beschwerdefrei.

Abb. 26: Herbst-Apparatur als alleiniges Therapiemittel ohne Brackets.

Abb. 27: Transpalatinalbogen zur Rotationskontrolle der OK-Schienen.

Abb. 28: In Kopfbiss verschlüsselte Retentionsschienen vor Eingliederung der Lingualbrackets.

Abb. 29a: 2. Phase der Feinkorrektur mit lingualen Brackets im Oberkiefer.

Abb. 29b: 2. Phase der Feinkorrektur mit lingualen Brackets im Unterkiefer.

Abb. 30a: 23-jährige Patientin mit Angle-Klasse II/2-Dysgnathie nach sechs Jahren behandlung alio loco.

Abb. 30b: Die Bisskorrektur mit dem Herbst-Mechanismus erfolgt nach dem Ausformen kombiniert mit der lingualapparatur.

Abb. 30c: Die Bisskorrektur mit dem Herbst-Mechanismus erfolgt nach dem Ausformen kombiniert mit der lingualapparatur.

Abb. 30d: Die Bisskorrektur mit dem Herbst-Mechanismus erfolgt nach dem Ausformen kombiniert mit der lingualapparatur.

Galt als bester Zeitpunkt zur Verwendung der Herbst-Apparatur lange der jugendliche Patient mit bleibendem Gebiss und überschrittenem pubertären Wachstumsgipfel,^10,11 so wurde diese Altersgrenze immer weiter nach hinten geschoben, denn insbesondere der zunehmende Anteil Erwachsener in unserer Praxis äußert den Wunsch nach nicht chirurgischen und extraktionsunabhängigen Therapiealternativen. Nach den Veröffentlichungen von Pancherz und Ruf,^12,13 die gute Erfolgschancen bei jungen Erwachsenen bei entsprechender Indikationsstellung sahen, bevorzugen wir inzwischen weitgehend altersun­abhängig die Behandlung mit der Herbst-Apparatur als vollwertige Alternative vor der kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgischen oder der Extraktionstherapie bei Klasse II-Fällen (Abb. 2 bis 14).^14–17 Voraussetzung für die­se Therapie ist ein entzündungsfreies Parodontium und eine gute oder gut sanierte Zahnhartsubstanz, da die Apparatur über diese Gewebe befestigt wird und ihre Wirkung entfaltet. Die Verweildauer in situ beträgt unter normalen Umständen acht bis zehn Monate.

Von Vorteil bei der Behandlung mit der Herbst-Apparatur ist die Wirkung auf Unter- und Oberkiefer, die wir nicht nur bei Jugendlichen, sondern auch bei Erwachsenen beobachten. Führen reine Distalisationsmechanismen¹⁸ nur im Oberkiefer möglicherweise zu einer Verengung des retropharyngealen Raumes, kommt es bei der Herbst-Apparatur über den Headgear-Effekt zwar ebenfalls zu einer Distalisation der Oberkieferseitenzähne,¹⁹ was die Korrektur eines vergrößerten Overjets und die Beseitigung eines frontalen Platzmangels begünstigt und somit erwünscht ist, gleichzeitig jedoch führt die Unterkiefervorverlagerung zu einer Volumenvergrößerung des posterioren Luftraumes.20 Eine positive Beeinflussung der Atmung ist zu beobachten. Da neben dentalen auch skelettale Veränderungen eintreten, ist eine Verkleinerung der Gesichtsprofilkonvexität wie bei Jugendlichen nachweisbar.²¹

Ein weiterer Vorteil gegenüber dysgnathiechirurgischen Interventionen wie auch gegenüber der Extraktionstherapie ist allgemein und insbesondere bei Angle-Klasse II/2-Fällen mit einer retralen Zwangsführungskomponente der positive Einfluss der Herbst-Therapie bei Kiefergelenkerkrankungen durch die schrittwei­se Vorverlagerung des Unterkiefers. Der Unterkiefer wird zwar zunächst in einem ersten Schritt in Kopfbissrelation zum Oberkiefer eingestellt, doch durch Aktivierung der Teleskopstangen durch aufschiebbare Distanzhülsen während der Therapie wird er noch weiter nach anterior geführt (Abb. 15).

Entgegen der Fixierung der Kiefergelenke bei der operativen Methode und der damit möglicherweise verbundenen Beibehaltung der prätherapeutischen unphysiologischen Kiefergelenksituation kann es während der Herbst-Behandlung zu Adaptationsvorgängen im Kiefergelenk kommen, sodass die Möglichkeit besteht, eine Diskusverlagerung positiv zu beeinflussen (Abb. 16). Es finden un­ter der Herbst-Therapie Remodellationsprozesse an Diskus, Fossa und Kondylus statt (Abb. 17). Somit stellen kraniomandibuläre Dysfunktionen auf keinen Fall ei­ne Kontraindikation für eine Herbst-Behandlung dar. Vielmehr begüns­tigt die Therapie die Rehabilitation der Kiefergelenksituation.^21–24

Beim Einsatz der Herbst-Apparatur bei Erwachsenen orientieren wir uns weitgehend an der Behandlungsroutine bei Jugendli­chen, nur die Verweildauer in situ ist verlängert. Durch Veränderung des Gerätedesigns und Modifikation der industriell hergestellten Teleskopstangen und -rohre können wir unseren Patienten eine nahezu uneingeschränkte Lateralbewegung ermöglichen, was ei­nen enormen Gewinn an Tragekomfort zur Folge hat, die Akzeptanz für die Therapie erhöht und die spätere Entfernung der Ap­paratur erleichtert. Diese Modifikation geschieht durch reduzie­ren­de Veränderungen am Befes­tigungssockel und durch Vergrößerungen der Befestigungsösen von Teleskopstange und -rohr (Abb. 18). Die gegossene Herbst-Apparatur wird in unserer Praxis generell aus einer nickelfreien Aufbrennlegierung hergestellt. Diese minimiert das Risiko allergischer Reaktionen und ist durch die geringere Vickershärte im Vergleich zur klassischen CoCrMb-Legierung deutlich besser und feiner auszuarbeiten.

Bei der mit bukkalen Brackets durchgeführten Standardtherapie wird die Herbst-Apparatur in der ersten Phase mit Brackets an den Frontzähnen im Oberkiefer kombiniert (Abb. 19). Es werden im Normalfall keine Brackets im Un­terkiefer verwendet, da diese nur die Hygiene erschweren und die Reparaturanfälligkeit erhöhen. Der linguale Verbindungsbügel sollte die Frontzähne nicht berühren (Abb. 20). Die Eckzähne werden nur dezent gefasst und demzufolge ohne aufgeschweiß­te Brackets versehen (Abb. 21).

Wir bevorzugen selbst beim Deckbiss die einzeitige Verfahrensweise, d.h. die Vorbehandlung zur Proklination der Frontzähne entfällt, da es durch die Bissöffnung durch den beim Deckbiss vergesellschafteten tiefen Biss letzt­endlich auch zu einer vergrößerten Frontzahnstufe kommt und somit der Effekt der Vorverlagerung bei Einstellung einer Kopfbiss­relation festzustellen ist (Abb. 22). Die Überkorrektur bzw. Rezidivprophylaxe erfolgt durch Lückenbildung zwischen den oberen Eckzähnen und den ersten Prämolaren, eine Mesialrelation der Molaren wird eingestellt (Abb. 23). Dadurch können wir auf die Einstellung eines frontalen Kreuzbisses verzichten, die Patienten werden niemals weiter nach anterior als in Kopfbissrelation geführt.

In Sonderfällen kommen auch Brackets im Unterkiefer zum Einsatz (Abb. 24). Dies geschieht in Fällen ausgeprägter lückiger Proklination oder in Fällen notwendiger Frontzahnextraktionen bei massivem Platzmangel oder bei Vorliegen einer Boltondiskrepanz der Zahnbreiten. In diesem Fall kann die Verweilzeit der Herbst-Apparatur sinnvoll auch für die Therapie im Unterkiefer genutzt werden.

In der zweiten Phase der Behandlung nach Entfernung der Herbst-Apparatur erfolgt die Feinkorrektur mit einer komplettierten Multibracket-Apparatur in Ober- und Unterkiefer (Abb. 25c, d).

Äußert der Patient den Wunsch nach lingualen Behandlungsalternativen, hängt die weitere Verfahrensweise in unserer Praxis davon ab, welche Gründe für den Patienten für eine Therapie ausschlaggebend waren. Ist es subjektiv der vergrößerte Overjet, den der Patient als primäre Behandlungsindikation angibt, verwenden wir die gegossene Herbst-Apparatur zur alleinigen Bisskorrektur wie vorher beschrieben, demzufolge ohne Brackets im Oberkiefer (Abb. 26).

Um eine Bukkalrotation im an­terioren Bereich der Oberkieferschienen durch die distal exzen­trische Kraft der Teleskoprohre zu un­terbinden, kombinieren wir die Herbst-Apparatur mit einem Transpalatinalbogen (Abb. 27), der passiv gebogen und befestigt wird. Bei transversalen Diskrepanzen kann dieser gegebenenfalls aktiviert werden. Nach Erreichen der gewünschten Bisslagekorrektur inklusive der Überkorrektur durch Lückenbildung werden aufgrund der Produktionszeit der Lingualbrackets bis zu deren Einsatz Retentionsschienen getragen, für die ähnlich dem TwinBlock nach Clark eine Verschlüsselung in Kopfbissrelation vorgegeben ist (Abb. 28). Starke Einzelzahnabweichungen werden bei der Schienenherstellung so ausgeblockt, dass trotzdem ei­ne Sicherung der Zahnstellung bis zum Eingliedern der Lingualbrackets gewährleistet ist. Nach deren Eingliederung erfolgt die Feinkorrektur (Abb. 29).

Ist die Overjetkorrektur aus Sicht des Patienten eher sekundär, ist diese aber im Rahmen der Therapieplanung vorgesehen, können die Lingualbrackets auch als ers­te Therapiemaßnahme eingegliedert werden, um dann nach Ausformen der Kiefer gemäß vorgegebenem Set-up die Bisslagekorrektur hintenan zu stellen. Hier orientieren wir uns ebenfalls an dem durch den Hersteller der Lingualbrackets vorgegebenen Protokoll und kombinieren die Herbstteleskopstangen und -rohre über gegossene Befestigungsbänder an den unteren Eckzähnen und den oberen ersten Molaren mit der lingualen Apparatur (Abb. 30).

In den letzten Jahren konnten wir in unserer Praxis weit mehr als 100 Erwachsene im Alter zwischen 20 und 55 Jahren mit der Herbst-Apparatur behandeln, trotz all­gemeinen Anstieges der Anzahl kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgischer Behandlungsfälle sind die chirurgisch zu lösenden Klasse II-Fälle bei uns zu vernachlässigen. Die ers­ten 30 mit der Herbst-Apparatur behandelten Erwachsenen wurden für ein im Rahmen der DGKFO-Jahrestagung in Dresden vorgestelltes Poster nach praxisrelevanten Parametern ausgewertet. Bei allen Patienten konnte eine neutrale Bissrelation erreicht werden. Die untersuchten Parameter der FRS- und Modellanalyse veränderten sich in Richtung der angestrebten Standardwerte. Die erreichten Behandlungsergebnisse waren auch nach Abschluss der aktiven Behandlung nach ca. zwei Jahren und in einigen Fäl­len über Retentionszeiträume von nunmehr bis zu zehn Jahren unverändert und stabil. Besonders hervorzuheben waren in diesem Zusammenhang die dauerhafte Verlängerung des horizontalen Unterkieferastes und der geringe Einfluss des vertikalen Schädel­aufbaus auf den Therapieausgang (Tab. 1).

Tabelle 1: Ergebnisse der Mittelwerte der untersuchten Parameter der FRS- und Modellanalyse und die Veränderung der UK-Länge nach der Behandlung in Prozent. Die Auswertung erfolgte anhand der Befundunterlagen vor Behandlungsbeginn und nach der Retentionsphase bei Abschluss der Therapie.

Entgegen der zahngetragenen Herbst-Derivate weist die gegossene Herbst-Apparatur eine geringe Reparaturanfälligkeit auf und es kommt zu einer geringeren Proklination der Unterkieferfront als bei den Derivaten. Dies liegt möglicherweise an der kompletten Fassung der klinischen Krone bei den Ankerzähnen, sodass durch die Geometrie der Fassung eine geringere Kippung dieser Zähne resultiert und der Krafteinfluss auf die untere Front minimiert wird. Durch die Kombination der Herbst-Apparatur mit ästhetischen oder Lingualbrackets wird zudem dem Anspruchsdenken der Erwachsenenklientel Rechnung getragen. Eine mäßige Akzeptanz durch das Gerätedesign ist in unserer Praxis nicht festzustellen.

Insbesondere durch die von uns aus der industriell gelieferten Teleskopstangen/-rohrkombination geschaffene nahezu uneingeschränkte Beweglichkeit, sonst ein Vorteil der Herbst-Derivate, erfolgt auch bei Erwachsenen eine erstaunlich schnelle Gewöhnung an die Apparatur. Probleme bei der Mundhygiene oder bei der Nahrungsaufnahme treten üblicherweise nicht auf. Zudem entfallen Operations- und Narkoserisiko der chirurgischen Alternativen.

Die Literaturliste ist beim Autor erhältlich.