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Kieferorthopädie 21.02.2011

„Distraktion kann Ausgangslage für spätere Korrektur verbessern“

„Distraktion kann Ausgangslage für spätere Korrektur verbessern“

Auf der DGZMK-Tagung 2005 in Berlin stellte Priv.-Doz. Dr. Dr. Peter Keßler von der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Langzeitergebnisse nach Distraktionsbehandlungen im Mittelgesicht und im Unterkiefer vor. KN Kieferorthopädie Nachrichten sprach mit dem leitenden Oberarzt der Mund-, Kiefer und Gesichtschirurgischen Klinik über dieses Thema.

Hat sich die Distraktionsbehandlung grundsätzlich als erfolgreich bewährt oder mussten nach Langzeitbeobachtung Korrekturen in der Erwartungshaltung vorgenommen werden?
Grundsätzlich konnte sich die Distraktionsbehandlung in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie erfolgreich etablieren, vor allem weil sie Behandlungen vor Abschluss des Körperwachstums ermöglicht. Dies ist mit konventionell chirurgischen Eingriffen nach wie vor nicht möglich oder sinnvoll. So können Distraktionsbehandlungen im Bereich des Unterkiefers bereits im Alter zwischen sechs und zehn Jahren durchgeführt werden, Behandlungen im Mittelgesicht und im Oberkiefer im späteren Wachstumsalter zwischen zehn und 14 Jahren. Die Euphorie, die anfangs mit der Distraktion verbunden war, ging soweit, dass man konventionelle chirurgische Behandlungskonzepte als überflüssig ansah. Diese Euphorie hat sich jedoch gelegt und ist einer sachlichen Betrachtungsweise gewichen.
Die Distraktionsbehandlung hat gerade bei ausgeprägten Fehlbildungen und kraniofazialen Asymmetrien ihren Stellenwert gut dokumentieren können. In manchen Fällen kann dieses Behandlungskonzept ein Defizit nicht komplett und auf Dauer ausgleichen, weil Wachstum nicht vorhersagbar ist. Jedoch kann damit die Ausgangslage für eine spätere Korrektur, die nicht unbedingt chirurgisch sein muss, verbessert oder gar erst ermöglicht werden, sodass spätere Therapiemaßnahmen im Umfang wesentlich reduzierter ausfallen können.

Sind die Ergebnisse in der Langzeitbewertung genauso einzuschätzen wie unmittelbar nach der Therapie? Gibt es eine Langzeitstabilität der generierten Knochen?               
Wir dachten ursprünglich, dass wir unmittelbar nach Abschluss der Therapie ein langfristig stabiles Ergebnis erreichen können, indem wir aktiv über kieferorthopädische Maßnahmen weiterhin Einfluss auf die Struktur des Knochens nehmen können. Diese Erwartungshaltung hat sich nur teilweise bestätigt. Das Wachstum in einem wachstumsgehemmten Knochensegment ist nur während der aktiven Distraktion durch das Distrahieren gegeben und sistiert danach entsprechend der genetischen Bestimmung des Menschen. Das heißt, eine Langzeitstabilität im distrahierten Knochensegment lässt sich nur dann gewährleisten, wenn über einen Zeitraum zwischen ein und eineinhalb Jahren aktiv kieferorthopädisch nachbehandelt werden kann. Das ist im Mittelgesicht möglich, im Unterkiefer jedoch nicht. Deshalb haben wir bessere Langzeitergebnisse im Mittelgesicht, wo allerdings, wie bereits erwähnt, auch die Altersstruktur eine Rolle spielt. Im Vergleich zur Behandlung beim Unterkiefer sind die Patienten hier älter.

Wie hoch genau ist die Erfolgsrate unter dem Aspekt der Langzeitstabilität?
Unsere Nachuntersuchungen haben ergeben, dass die Mittelgesichts-Distraktion – sei es bei Patienten mit Wachstumsdefizit aufgrund einer syndromalen Erkrankung, oder bei Patienten mit ausgeprägter Mittelgesichts-Hypoplasie auf Basis einer Lippen-Kiefer-Gaumenspalte – in einem Zeitraum von zwei Jahren ein stabiles Ergebnis gebracht hat. Weitere chirurgische Korrekturen erwiesen sich als nicht notwendig.
Wie gesagt, stehen die Ergebnisse der Distraktionsbehandlung im Unterkiefer diesem Ergebnis konträr gegenüber. Hier haben sich die positiven Ergebnisse in der Langzeitbewertung im Mittelgesichtsbereich nicht eingestellt. Wir sprechen trotzdem nicht von einem Rezidiv, da es im betroffenen Segment zu keiner strukturellen Veränderung kommt. Es ist eher so, dass wir hier von einem Wachstumsstillstand, von einem Sistieren des Wachstums im behandelten Segment sprechen, und das fortschreitende Wachstum in den umgebenden Strukturen die Asymmetrie erneut entstehen lässt.

Wie ist die Bewertung der Ergebnisse aus Patientensicht?
Bei den hier vorgestellten Distraktionsfällen handelt es sich um Jugendliche, sodass der Behandlungswunsch in der Regel nicht von den Patienten, sondern in der Regel von den Eltern herangetragen wurde. Das ist ein Wunsch, der so alt ist wie die Behandlungsmöglichkeiten in der orthopädischen Chirurgie bzw. der Kiefer- und Gesichtschirurgie überhaupt. Eltern wünschen, dass ihr Kind dem Aussehen eines „normalen“ Kindes nahe kommt. Das heißt, die möglichst frühe Korrektur von Gesichtsasymmetrien oder anderen Fehlbildungen, die besonders zur Schau getragen werden müssen, wird entsprechend intensiv nachgefragt.
Mit der Distraktion haben wir erstens ein Verfahren, dem Wunsch der Eltern gerecht zu werden, zweitens ein Verfahren, um funktionelle Verbesserungen für das Kind zu erzielen, indem es zu einer funktionellen Normalisierung der Kieferrelationen und damit auch des Beiß-, Kau- und Schluckverhaltens kommt. Wir haben drittens die Möglichkeit, eine physiologische Entwicklung für die Sprach- und Schluckentwicklung generieren zu können. Zudem haben wir mit der Distraktion einen Vorteil im Bereich der psychologischen Entwicklung des Kindes, weil wir dem Kind das Selbstbewusstsein geben, das es braucht, um in seiner Altersgruppe sicher auftreten zu können. Wir haben weiterhin den Vorteil, dass wir diese Behandlungen so planen können, dass sie bei Schuleintritt oder während der frühen Schuljahre durchgeführt werden.
Es ist ganz wichtig, dass man den frühen Aspekt der Behandlung nicht vergisst, selbst wenn im Laufe der Reife des Menschen wieder eine Asymmetrie eintritt. Der primäre Gewinn für die frühe Phase, in der das Kind ein Selbstwertgefühl erst entwickeln und letztlich argumentativ mit seiner eigenen Missbildung zurechtkommen muss, ist nicht zu unterschätzen. Mit der Distraktion können wir sehr früh und sehr entscheidend auf diese Reifeentwicklung des Kindes Einfluss nehmen.

Würden die Patienten bzw. Eltern nach Kenntnis der Situation einer Distraktion nochmals zustimmen?

Wir behandeln all diese Patienten in einem streng interdisziplinären Rahmen. In der Regel sind bei uns Kinderärzte, Kieferorthopäden, Zahnärzte, Kinderzahnärzte, Logopäden, Fachkräfte aus dem Bereich der Kinderheilkunde und gelegentlich auch Neurologen und Psychiater anwesend. Die Kinder werden – ähnlich wie Kinder mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten – einem langfristigen Behandlungskonzept unterzogen, welches den Eltern schon früh vorgestellt wird. Wir denken, dass in diesem Bereich der Medizin, die zum Teil eine Medizin der notwendigen Maßnahmen ist, durchaus in einem offenen und sachlich geführten Aufklärungsgespräch das Fundament geschaffen werden kann, das weitere Korrekturen im Wachstumsalter ermöglicht.
Die Akzeptanz der Distraktoren ist erstaunlich hoch. Wir in Erlangen bevorzugen wegen des größeren Behandlungsspielraums und der besseren Möglichkeiten der Korrektur extraorale Distraktionssysteme, die auffälliger sind als intraoral zu tragende. Doch auch diese Systeme wurden während der Schulzeit von den Patienten getragen und haben nicht zu einer Einschränkung der Kontaktaufnahme mit Gleichaltrigen geführt. Der technische Apparat mag uns Erwachsene stören, doch die Kinder selber gehen mit diesem Gerät ganz anders um, als wir es erwartet hatten. Und so ist die Akzeptanz der technisch auch attraktiven und interessanten Geräte bei allen unseren Patienten hoch, sodass wir alleine aus der Empirie heraus behaupten können, dass die Patienten und auch die Eltern einer wiederholten Entscheidung für die Distraktion positiv gegenüberstehen.

 

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