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Kieferorthopädie 21.02.2011

Interview: „Jeder Anwender muss die Bedürfnisse seines Patienten individuell bestimmen und dann entsprechend entscheiden“

Interview: „Jeder Anwender muss die Bedürfnisse seines Patienten individuell bestimmen und dann entsprechend entscheiden“

Die KN-Redaktion traf Dr. Elias G. Katsavrias im Rahmen der AAO-Jahrestagung in Las Vegas 2006 und sprach mit ihm über die Distalisation der ersten maxillären Molaren, den richtigen Zeitpunkt für eine Distalisation sowie deren Einfluss auf die zweiten und dritten Molaren.

Welche Einflüsse auf die zweiten und dritten Molaren konnten Sie nach der Distalisation der ersten maxillären Molaren bisher beobachten? Wie weit können Dystopie/Dislokation und Distalisation gehen?
Wenn wir über die Auswirkungen der Distalisation der ersten Molaren auf die zweiten und dritten Molaren sprechen, müssen wir zunächst einmal klarstellen, dass wir über das Dentitionsstadium sprechen, in dem die zweiten und dritten Molaren noch nicht eruptiert sind. Wenn wir in diesem Dentitionsstadium eine Distalisation der Molaren durchführen, verändert sich die maxilläre Inklination der zweiten und dritten Molaren dramatisch. Dies lässt jedoch später nach. Einen weiteren Aspekt, der jedoch bisher nicht ausreichend untersucht wurde, stellen eventuelle bukkale und linguale Dislokationen der zweiten und dritten Molaren dar. Leider basierte meine Studie auf Orthopantomogrammen, sodass ich einen solchen Effekt nicht feststellen konnte. Die beste Basis zur Untersuchung dieser Effekte sind natürlich Aufnahmen, die in der Horizontalebene gemacht werden. 

Was ist der früheste Zeitpunkt für eine Distalisation? Welcher Zeitpunkt ist Ihrer Erfahrung nach am besten für Veränderungen der Dentition geeignet?

Das ist eine sehr gute Frage. Derzeit existieren zwei Protokolle. Nach dem ersten Protokoll sollen die ersten Molaren soweit distalisiert werden, dass eine molare Klasse I-Beziehung entsteht (mitunter wird sogar eine Überdistalisierung empfohlen). Die distalisierten Molaren werden dann immobilisiert und man wartet ab, bis die restlichen Zähne eruptieren. Nach dem anderen Protokoll wartet man ab, bis die zweiten Molaren vollständig eruptieren. In dieser Situation werden zuerst die zweiten Molaren distalisiert. Wenn diese in der gewünschten Position stehen, stabilisiert man sie und distalisiert die ersten Molaren usw. Durch den Einsatz kieferorthopädischer Implantate lassen sich erste und zweite Molaren simultan distalisieren. Bisher fehlen mir jedoch ausreichende klinische Erfahrungen, um diese Methode befürworten oder ablehnen zu können.
Zurück zu Ihrer Frage: Welcher Zeitpunkt ist für die Distalisierung der ersten Molaren am besten geeignet? Wenn man bereits im Stadium des Wechselgebisses beginnt, dann kann man die starke Resistenz der zweiten Molaren damit umgehen, aber die Verankerung ist limitiert und es ist eine lange Behandlungszeit nötig. Wartet man, bis die zweiten Molaren eruptieren, dann kann die Verankerung besser gesteuert werden, man hat damit ein Gefühl größerer Sicherheit, aber die Behandlungszeit verlängert sich um vier bis sechs Monate. In einigen Fällen kann jedoch keines der beiden Protokolle Anwendung finden, weil die zweiten Molaren bereits vor den Eckzähnen und den Prämolaren eruptieren. Was würde ich in diesem Fall tun?
1) Liegt ein verstärkter Overjet vor, sollten die ersten Molaren distalisiert werden. Anschließend wird auf diese Molaren eine stabilisierende Apparatur (NHA) eingesetzt und der endgültige Abschluss erfolgt erst nach Eruption der restlichen Zähne.
2) Liegt kein verstärkter Overjet vor, kann man die Behandlung zur Verkürzung der erforderlichen Zeitspanne und zur Verbesserung der Verankerung noch hinausschieben.

Welche Veränderungen bezüglich der Achse treten bei zweiten Molaren auf, die zusammen mit den ersten bewegt werden? Gibt es Langzeiteffekte?
Ich nehme an, dass sich die Frage auf uneruptierte zweite Molaren bezieht, denn wenn diese bereits eruptiert sind, haben wir aus meiner Sicht mit traditionellen Apparaturen keine Möglichkeit, erste und zweite Molaren zeitgleich zu distalisieren. In diesen Fällen ist es wahrscheinlich günstiger, zunächst die zweiten Molaren zu distalisieren, um sie zu immobilisieren. (Nutzen Sie diese Molaren aber in keinem Fall als Verankerung zum Ziehen der ersten Molaren.) Danach werden die ersten Molaren distalisiert. Während der Distalisierung der ersten Molaren ändert sich ganz sicher die axiale Inklination der zweiten Molaren. Man kann jedoch davon ausgehen, dass sich diese Veränderungen mehr oder weniger bis zur initialen Situation zurückbilden. 

Neigen nach Distalisationen die dritten Molaren häufiger zur Impaktierung?
Es wird berichtet, dass nach der Extraktion der zweiten Molaren mitunter eine Impaktierung der dritten Molaren auftritt. Dies ist auf eine Erweiterung des retrognathen Raumes zurückzuführen, weshalb man annehmen könnte, dass es nach einer molaren Distalisierung häufiger zu Impaktierungen der dritten Molaren kommt. Am Beispiel meiner Präsentation anlässlich der 76. Jahrestagung der AAO in Las Vegas lässt sich dieser Befund jedoch nicht stützen. Ich muss jedoch darauf hinweisen, dass die beschriebene Patientengruppe relativ gesehen zu klein war, um eine solche Frage definitiv beantworten zu können.

Gibt es signifikante Unterschiede zwischen der traditionellen und der implantatgestützten Distalisation?
Zunächst einmal möchte ich klarstellen, dass wir hier von sogenannten kieferorthopädischen Implantaten sprechen. Ich bin sicher, dass Sie um die terminologischen Unklarheiten in diesem Bereich wissen. Der Begriff kieferorthopädische Implantate steht für zeitgemäße Verankerungseinrichtungen, Minischrauben, Miniimplantate und Mikroschrauben, wenn diese nur zum Zweck der Sicherung kieferorthopädischer Apparaturen eingesetzt und wieder entfernt werden, wenn das Ziel erreicht ist. Wenn diese Implantate erfolgreich eingesetzt werden, lässt sich zweifellos die sogenannte absolute Verankerung erreichen. Problematisch ist jedoch, dass seitens der Anwender bis heute – im Gegensatz zur Literatur – über hohe Fehlraten berichtet wird. Dennoch stellen die kieferorthopädischen Implantate eine Revolution der therapeutischen Ausrüstung dar, die mit der direkt gebondeter Brackets vor 30 Jahren vergleichbar ist. Ich gehe davon aus, dass sich die Versagerrate durch entsprechende Forschung noch reduzieren lässt. Obwohl die Patienten von dieser Technik sehr profitieren, hat sie auch einen Nachteil: Im Zustand der gemischten Dentition können Implantate nicht eingesetzt werden. Nun muss jeder Anwender die Bedürfnisse seines Patienten individuell bestimmen und dann entsprechend entscheiden, wann und wie die Distalisation der Molaren stattfinden soll. Ich möchte noch einmal unterstreichen, dass die molare Distalisation als Behandlungsmethode nur für Patienten mit einem Klasse II/1-Befund dentalen Ursprungs geeignet ist.

Welche Methoden sind zur Veränderung der Dentition besonders geeignet?
Es ist völlig klar, dass diejenige Technik am besten geeignet ist, die eine nebenwirkungsfreie Distalisierung der Molaren gestattet, bei der also keine Bissöffnung, keine Vorwärtsbewegung anteriorer Zähne und kein posteriorer Kreuzbiss eintreten. Die Anwendung kieferorthopädischer Implantate ist ohne jede Einschränkung die am besten geeignete Methode. Leider kann nach dem derzeitigen Stand des Wissens diese Methode zum Zeitpunkt der gemischten Dentition noch nicht eingesetzt werden. Es gibt eine ganze Reihe von Techniken, die ich hier nicht einzeln auflisten möchte. Vielmehr muss die Entscheidung immer auf der Basis der besten Verankerung fallen, wobei gleichzeitig eine molare Expansion und eine Intrusion möglich sein sollten.

 

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