Im Nachfolgenden wird die Behandlung einer entzündlichen Gingivasituation um Metallkeramikkronen im oberen Frontzahnbereich beschrieben. Es werden die verschiedenen Schritte der Behandlung bis zur Eingliederung definitiver Kronen mit ausgeheiltem Parodontium beschrieben.

Ausgangssituation

Der Patient stellte sich mit einer persistierenden Gingivitis um die Zähne 11 und 21 vor, die seit ca. drei bis vier Jahren besteht. Die Zähne sind überkront.

Anamnese

Der Patient gibt in der Anamnese ein Trauma im Jugendalter an, bei dem beide Oberkiefer-Inzisivi frakturierten. Wegen Pulpaexposition erfolgte die endo-dontische Behandlung beider Zähne mit anschließender Überkronung. Die vorliegende Versorgung war inzwischen die zweite Überkronung, die im Jahre 2005 erfolgt war. Der Patient berichtet über zunehmende Blutungsneigung in der Umgebung der Kronen und starke Reizung des Gewebes.

Abb. 1: Ausgangssituation.

Abb. 2: Situation nach Abnahme der Metallkeramikkronen.

Abb. 3: Spontanreduktion der Entzündung nach drei Wochen.

Abb. 5: Situation mit therapeutischen Provisorien.

Abb. 6: Endergebnis nach ca. fünf Monaten Behandlungszeit.

Befund

Weitgehend kariesfreies Gebiss ohne parodontal-pathogenen Befund. Metallkeramikkronen an den Zähnen 11 und 21. Die Interdentalräume sind schwer zugänglich. Die marginale Gingiva um die Zähne 11 und 21 ist stark hyperplastisch und dunkelrot verfärbt. Es besteht eine starke Blutungsneigung. Das Röntgenbild zeigt eine Wurzelbehandlung an beiden Zähnen mit  Stiftaufbauten. Der Gingivarand ist stark subgingival platziert und die Kronenränder sind leicht überkontouriert. Die Interdentalräume sind Es bestehen keine apikalen Veränderungen.

Beurteilung der Situation

Es  liegt hier eine Verletzung der biologischen Breite durch eine tiefsubgingivale Präparation der Kronen vor. Eine allergische Komponente konnte ausgeschlossen werden.

Die biologische Breite

Die Berücksichtigung der biologischen Breite ist der Dreh- und Angelpunkt einer parodontologisch wie prothetisch suffizienten Behandlung mit langfristig guter Prognose. Bei der Präparation eines Zahnes führt eine  Verletzung der biologischen Breite unweigerlich zu einer pathologischen Veränderung der Gingiva und des Parodonts.
Im statistischen Mittel beträgt die biologische Breite 2,5 bis 3,1 mm. Sie gliedert sich in folgende Abschnitte in coronal-apikaler Richtung:

• den anatomischen Sulcus mit durchschnittlich 0,69 mm Breite.
• Das Saumepithel mit durchschnittlich 0,97 mm Breite
• Die supraalväolären Bindegewebsfasern mit durchschnittlich 1,07 mm Breite.

Reicht die Präparationsgrenze näher an den Knochen als es die biologische Breite zulässt, so führt dies je nach Knochen- und Gingivaqualität  zu verschiedenen pathologischen Prozessen.

• Gingivaretraktion bei dünnem Gingivatyp       
• reaktive Gingivahyperplasie und  Pseudotaschenbildung bei dickem Gingivatyp
• langfristig marginaler Knochenabbau zur reaktiven Neuetablierung der biologischen Breite.

Ist wie im vorliegenden Fall kein ausreichender Platz für den supraalveolären Faserapparat und das Saumepithel gewährleistet, wird eine chirurgische Kronenrandverlängerung notwendig.

Behandlungsziel

Kronenverlängerung durch Apikalpositionierung der marginalen Gingiva und Neudefinition der Präparationsgrenzen, Etablierung einer neuen biologischen Breite, Anfertigung neuer Vollkeramikkronen mit ausgeheilter reizfreier marginaler Gingiva.

Behandlungsplan

1. Parodontologische Initialtherapie PZR und Plaque-Kontrolle
2. Entfernung der Metallkeramikkronen an Zähnen 11, 21 Anfertigung von direkten Kurzzeitprovisorien  11, 21
3. Lappenoperation 11, 21
4. Neue Festlegung der Präparationsgrenzen und Anfertigung von Langzeitprovisorien 11, 21
5. Nachkorrektur der Gingivakontur
6. Definitive Neuversorgung mit Vollkeramikkronen

Behandlungsablauf

Initialtherapie
In zwei Sitzungen Initialtherapie wurden supra- und subgingivale Ablagerungen entfernt und der BOP konnte reduziert werden. Der Patient wurde in den notwendigen Mundhygienemaßnahmen unterwiesen.

Entfernung der Kronen und Anfertigung direkter Provisorien
Unter Lokalanästhesie erfolgte die Entfernung der Metallkeramikkronen. Es zeigten sich stark subgingival Präparationsgrenzen und mangelhafte Stiftaufbauten mit zementierten Wurzelstiften und Composite-Aufbauten. Es erfolgte ein Verschleifen der alten Präparationsgrenzen und eine vorläufige Neupräparation der Zahnstümpfe. Zusätzlich wurde das Granulationsgewebe auskürettiert, jedoch erfolgte zu diesem Zeitpunkt noch keine offene Kürettage oder Lappenoperation. Nach Ergänzung der Aufbaufüllungen erfolgte die Anfertigung eines Provisoriums aus Luxatemp mittels einem zuvor angefertigten Silikonschlüssel. Die Ränder der provisorischen Kronen wurden bewusst etwas gekürzt, um dem Gewebe die Möglichkeit der reizfreien Ausheilung zu geben. Nach drei Wochen war eine relative Spontanheilung des Gewebes erfolgt. Die Schwellung war reduziert, jedoch bestanden noch stark gerötete und hyperplastische Gingivaränder um die Kronen aufgrund der weiterhin unzureichenden biologischen Breite.

Lappenoperation 
Zur endgültigen Ausheilung des marginalen Gewebes musste eine  operative Kronenverlängerung  durchgeführt werden. Diese erfolgte in Form einer Lappenoperation. Unter Lokalanästhesie wurde ein bukkaler und ein palatinaler Lappen präpariert und so aufgeklappt, dass der krestale Knochen dargestellt wurde. Von der Präparationsgrenze soll die Knochenlamelle 3mm Abstand haben. War der Abstand kürzer, so wurde der Knochen vorsich-tig mit Handinstrumenten ab-getragen, um die erforderliche Distanz zu gewinnen. Anschließend wurde die Wurzeloberfläche gründlich geglättet und poliert. Zum Schluss konnte die Gingiva readaptiert, gegebenenfalls etwas gekürzt und dann mit Interdentalnähten vernäht werden. Nach dem Eingriff war die Präparationsgrenze bzw. der Kronenrand durch die apikale Positionierung des Gewebes sichtbar.

Langzeitprovisorien
Nach einer einmonatigen Ausheilung kam es zum relativen Verlust der Interdentalpapillen und zur Exposition der Kronenränder. Im nächsten Behandlungsschritt war die Eingliederung von the-rapeutischen Provisorien vorgesehen. Es erfolgte eine erneute Festlegung der Präparationsgrenzen unter Berücksichtigung der biologischen Breite. Die Langzeitprovisorien  wurden für den Zeitraum bis zur vollständigen Gewebeausheilung und zur Etablierung  von Interdentalpapillen eingesetzt. Hierzu wird  die Regel nach Kois angewandt: Bei einem Abstand des inter-dentalen Kontaktpunktes zum krestalen Knochen von maximal 5mm ist mit der vollständigen Wiederherstellung der Papille zu rechnen. Diese Langzeitprovisorien sollten mindestens drei Monate getragen werden, um eine optimale stabile Gewebesituation zu erhalten.

Ziel dieser Behandlungsphase ist:
• vollständige Ausheilung der Gingiva
• spontaner Wiederaufbau der interdentalen Papillen

Definitive Versorgung

Die therapeutischen Provisorien wurden ca. vier Monate getragen, bis die  Gewebesituation zufriedenstellend war. Erst dann konnte die endgültige Versorgung erfolgen. Die Präparationsgrenzen wurden nochmals nachgearbeitet und ca. 1mm unter die Gingiva gelegt. Hierauf erfolgte die Abformung zur definitiven Versorgung. Die endgültigen Kronen wurden aus Vollkeramik (IPS e.max) hergestellt. Bei der Herstellung der Kronen wurde  besonders auf die ausreichende Öffnung und Hygienefähigkeit der Interdentalräume geachtet.

Diskussion

Die vorliegende Fallbeschreibung macht die Folgen einer Verletzung der biologischen Breite bei einer Zahnpräparation und des Verschlusses der Interdentalräume deutlich. Es ist ein  hoher Aufwand nötig, um die Gewebesituation wieder zum Ausheilen zu bringen. Mit der Einhaltung einfacher Grundregeln können derartige entzündliche Gewebereaktionen vermieden werden.

Zusammenfassung

Die Verletzung der biologischen Breite bei einer Kronenpräparation kann zu einer chronischen Gingivaentzündung und reaktiven Gingivahyperplasie führen. Im vorliegenden Fall führte die Überkronung der Zähne 11 und 21 nach Frontzahntrauma zu zunehmender Gingivaentzündung und Spontanblutung im marginalen Bereich dieser Kronen. Die Behandlung erfolgte in mehreren Schritten. Die Entfernung der Kronen, Lappenoperation zur Kronenverlängerung und die Eingliederung von therapeutischen Provisorien waren Teilschritte der Behandlung. Nach einer Tragedauer von ca. vier Monaten war die marginale Gingiva ausgeheilt und die endgültigen Vollkeramikkronen konnten angefertigt werden. Die Situation ist seitdem stabil.