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Parodontologie | Mundschleimhauterkrankungen zur Übersicht

Mundschleimhauterkrankungen 04.06.2008

Wechselwirkung: Parodontitis und Allgemeinerkrankungen

Parodontitis ist eine durch den bakteriellen Biofilm bedingte entzündliche Erkrankung. Der Beginn und die Schwere des Erkrankungsverlaufs werden jedoch durch verschiedene, die Wirtsreaktivität beeinflussende individuelle Risikofaktoren, zu denen Allgemeinerkrankungen gehören, bestimmt. Zum anderen gehen aber auch Risiken für die allgemeine Gesundheit von der Infektionserkrankung Parodontitis aus.

In den letzten 20 Jahren wurde dem Zusammenhang zwischen Parodontitis und systemischen Erkrankungen große Aufmerksamkeit geschenkt. Dabei geht es zum einen darum, inwieweit das Parodontitisrisiko durch Allgemeinerkrankungen und systemische Konditionen beeinflusst wird. Auch vor dem Hintergrund einer veränderten Altersstruktur der Bevölkerung mit zunehmendem Anteil Älterer und einem damit verbundenem steigenden Anteil systemisch erkrankter oder multimorbider Patienten erlangt diese Problematik steigende Bedeutung.
Umgekehrt können orale Bakterien und deren Stoffwechselprodukte sowie lokal im Parodont freigesetzte Entzündungsmediatoren in den Kreislauf gelangen und systemisch wirksam werden. Inwieweit dies zur Erhöhung des Risikos von Allgemeinerkrankungen beitragen kann bzw. beiträgt, ist ein zweiter Diskussionsschwerpunkt.
Auf die besonderen Risiken bei der Behandlung systemisch Erkrankter einzugehen, würde den Rahmen des Beitrages sprengen, muss aber der Vollständigkeit halber erwähnt werden. Dabei müssen vor allem Arzneimittelwirkungen, -nebenwirkungen und -interaktionen, gestörte Blutgerinnung, Endokarditisprophylaxe und Probleme durch Bestrahlung oder Chemotherapie bei Tumorpatienten Beachtung finden.

Parodontitisrisikofaktoren
Die wichtigsten Allgemeinerkrankungen und Konditionen, die den Parodontitisverlauf beeinflussen, sind:

 

  • Diabetes mellitus
  • Fettstoffwechselstörungen und Adipositas
  • Osteoporose
  • HIV/Aids
  • andere systemische Faktoren (z.B. Medikamente, Stress, Hormone). 


Des Weiteren gibt es Erkrankungen, bei denen die Parodontitis neben anderen Symptomen Ausdruck deren Manifestation aufgrund der beeinträchtigten Wirtsreaktivität ist (zum Beispiel Bluterkrankungen oder genetische Syndrome). In der derzeit gültigen Klassifikation werden diese Parodontitisformen als Manifestation systemischer Erkrankungen zusammengefasst.

Stoffwechselerkrankungen
Am umfangreichsten wurde bisher die Wechselwirkung zwischen Diabetes mellitus und Parodontitis untersucht. Erste Studien gab es bereits seit den 1950er-Jahren und derzeit liegen über 550 wissenschaftliche Publikationen vor. Das steigende Interesse an dieser Problematik ist auch auf die rasante Zunahme der Diabetesinzidenz weltweit zurückzuführen, die anhaltend auch für die nächsten Jahre prognostiziert wurde.
So konnte gezeigt werden, dass das Parodontitisrisiko in Abhängigkeit von Diabetesdauer und Stoffwechsellage steigt. Bei schlecht eingestelltem Glukosestoffwechsel liegt eine erhöhte Parodontitisprävalenz und -schwere, ein erhöhtes Risiko für weitere parodontale Destruktion sowie für schlechtere Therapieergebnisse vor. Andererseits wurde bei gut kontrollierten Diabetikern kein erhöhtes Parodontitisrisiko festgestellt. Den pathogenetischen Hintergrund hierfür bildet die mit der Insulinresistenz verbundene Hyperglykämie. Bei einem erhöhten Blutglukosespiegel werden verschiedene Proteine glykolysiert und es entstehen sogenannte „advanced glycated endproducts“ (AGEs). Ein Beispiel hierfür ist die nichtenzymatische Reaktion zwischen dem Hämoglobin in den Erythrozyten und der Glukose. Das gebildete Glycohämoglobin (HbA1c) ist sehr stabil, sodass während der gesamten Lebenszeit eines Erythrozyten das Hämoglobin glykolysiert bleibt (ca. 123 ± 23 Tage). Endothelzellen, Fibroblasten sowie Monozyten und Makrophagen besitzen Rezeptoren für diese AGEs. Die Interaktion zwischen den AGEs und deren Rezeptoren induzieren dann intrazellulär oxidativen Stress und die Aktivierung von Transkriptionsfaktoren wie den Kernfaktor KappaB. Dadurch wird die Produktion verschiedener Entzündungsmediatoren und Enzyme verstärkt, womit die Verbindung zur Parodontitispathogenese hergestellt ist (Abb.1).

 

Abb. 1 Wechselwirkungen Diabetes - Parodontitis.

 
Neben dem gestörten Zuckerstoffwechsel hat nach neuesten Erkenntnissen auch ein gestörter Fettstoffwechsel ein bedeutendes pro-inflammatorisches Potenzial. Das Fettgewebe ist nicht nur Speicher von Lipiden – sondern ein metabolisch aktives, endokrines Organ. Die Adipozyten sezernieren Mediatoren, sodass über die gleichen Mechanismen wie beim Diabetes auch bei gestörtem Fettstoffwechsel die Parodontitispathogenese beeinflusst wird. Neben Stoffwechselerkrankungen wurde auch der Zusammenhang zwischen Parodontitis und Knochenmineralstoffwechsel untersucht, wobei bezüglich Osteoporose noch keine endgültige Aussage getroffen werden kann, ob sie kausal das Parodontitisrisiko erhöht. Einige Querschnittsuntersuchungsergebnisse lassen dies jedoch vermuten.

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Weitere Erkrankungen
Patienten mit gestörter Immunabwehr wie bei HIV-Infektion oder Immunsuppression z.B. nach Organtransplantation sind potenziell ebenfalls einem erhöhten Parodontitisrisiko ausgesetzt. So treten z.B. bei HIV-Infektion verschiedene parodontale Erkrankungsformen gehäuft auf: das lineare Gingivaerythem, nekrotisierende ulzerierende Gingivitiden oder Parodontitiden mit beschleunigter Progression.
Daneben gibt es noch eine Reihe anderer systemischer Faktoren und Konditionen, die das Parodontitisrisiko beeinflussen. So wird in der Klassifikation der Parodontalerkrankungen die spezielle Rubrik der durch Medikamente modifizierten Gingivitis und Parodontitisformen aufgeführt. Diese Medikamente verursachen teilweise ausgeprägte Hyperplasien der Gingiva und es ist leicht nachvollziehbar, dass eine effektive Plaquekontrolle unter diesen Bedingungen kaum möglich ist, sodass man häufig bei diesen Patienten unter den Gingivawucherungen auch ausgeprägte parodontale Destruktionen findet (Abb. 2a und 2b).

 

Abb. 2a Gingivahyperplasie bei Nifedipinmedikation. Abb. 2b Fortgeschrittene parodontale Destruktion bei nifedipinbedingter Gingivahyperplasie.

 
Ein weiterer systemischer Faktor ist Stress bzw. eine ungenügende Stressbewältigung. Dass Stress mit schweren Parodontitisverläufen oder eingeschränkter Therapiereaktivität assoziiert ist, wurde mehrfach gezeigt und hat plausible pathogenetische Ursachen (Abb. 3). Zum einen kann das gesamte Gesundheitsverhalten gestört sein, was z.B. im Mundhygieneverhalten, Alkohol- und Zigarettenkonsum zum Ausdruck kommt, aber auch ein Einfluss auf das Immunsystem durch das Ausschütten von Kortikoiden und anderen Stesshormonen ist nachgewiesen worden, wodurch das Immunsystem beeinflusst wird. Eine Analyse von 35 empirischen Studien am Menschen (17 mit und 18 ohne Kontrollgruppe) und zehn Arbeiten zu Tierversuchen zeigte, dass trotz methodischer Mängel vieler Studien in der Mehrzahl ein Zusammenhang zwischen unterschiedlichen psychosozialen Belastungsfaktoren und dem Auftreten bzw. der Ausprägung einer Parodontitis besteht. Zur Klärung der genauen Pathomechanismen besteht allerdings weiterer Forschungsbedarf.

 

Abb. 3 Pathophysiologie der Stressantwort. Modifiziert nach Boyapati & Wang, Periodontol 2000, 44; 195-210 (2007).
 
Manifestation systemischer Erkrankungen
Neben der Erhöhung des Parodontitisrisikos durch bestimmte systemische Erkrankungen gehört die Parodontitis bei einer Reihe von Krankheiten zur Symptomatik. In der Klassifikation der Parodontalerkrankungen werden diese Parodontitisformen als Manifestation systemischer Erkrankungen zusammengefasst. Dabei handelt es sich unter anderem um eine Vielzahl von genetischen Syndromen, bei denen die Parodontitis neben anderen Symptomen Ausdruck der beeinträchtigten Wirtsreaktivität ist. Neben Parodontitiden als Manifestation von Allgemeinerkrankungen kann auch bei verschiedenen Erkrankungen nur die Gingiva betroffen sein, dazu gehören vor allem Haut- und Schleimhauterkrankungen wie z.B. der Pemphigus vulgaris, aber auch spezifische Infektionen wie Virusinfektionen, am häufigsten Herpes- Viren oder Coxsacki-Viren.

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Risiko für Allgemeinerkrankungen
Orale Bakterien und deren Stoffwechselprodukte sowie lokal im Parodont freigesetzte Entzündungsmediatoren können in den Kreislauf gelangen, systemisch wirksam werden und damit zur Erhöhung des Risikos von Allgemeinerkrankungen beitragen.

 

Diabetes und Herzkreislauferkrankungen

Das wichtigste Beispiel hierfür ist wiederum der Diabetes mellitus, der selbst nicht nur das Parodontitisrisiko wie weiter oben beschrieben beeinflusst, sondern die Parodontitis als chronische Infektion bzw. Entzündung kann auch die Stoffwechsellage von Diabetikern ähnlich wie die Fettsucht beeinflussen. Beim Zusammenhang von Diabetes und Parodontitis handelt es sich demnach um eine wechselseitige Beeinflussung (Abb.1). Durch die chronische parodontale Infektion kommt es zu einer Verstärkung der Insulinresistenz und damit zu einer verstärkten Hyperglykämie. Außerdem werden die Makrophagenreaktion auf AGEs durch bakterielle Produkte stimuliert und die zytokinbedingten Reaktionen bei Diabetes durch den systemischen Anstieg des Zytokinspiegels bei Parodontitis verstärkt. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass Diabetiker, die an Parodontitis erkrankt sind, longitudinal ein höheres Risiko für eine Verschlechterung der Stoffwechsellage (glykämische Kontrolle) als parodontal gesunde Diabetiker aufweisen Aber auch die Mortalitätsrate von Diabeteskomplikationen ist bei Parodontitispatienten erhöht. Herzkreislauferkrankungen (HKE) hatten eine 2,3-fach höhere Mortalitätsrate bei schwerer Parodontitis im Vergleich zu Nicht-Parodontitis-Diabetikern bzw. nur geringfügig Erkrankten auch nach Adjustierung für andere HKE-Risikofaktoren. Die Sterberate aufgrund von diabetischen Nephropathien war bei Parodontitispatienten sogar über achtmal so hoch. Beide Komplikationen zusammen hatten eine 3,5-fach erhöhte Mortalität. Auf der anderen Seite belegten die Ergebnisse von Interventionsstudien, dass eine Parodontitistherapie die Stoffwechsellage von Diabetikern positiv beeinflussen kann, zumindest für eine gewisse Zeit.
Parodontitis stellt einen unabhängigen Risikofaktor auch für Arteriosklerose und ischämische Herz-Kreislauf-Erkrankungen dar. Eine der klassischen Studien ist die von Beck und Mitarbeitern aus dem Jahre 1996, die eindeutig eine kumulative Inzidenz verschiedener chronisch ischämischer Erkrankungen in Abhängigkeit von der Parodontitisschwere zeigte (Abb. 4).

 

Abb. 4 Parodontitis als Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen nach Beck et al. J Periodontol 67; 1123-1137 (1996).

 

In den letzten zehn Jahren versuchte eine Vielzahl von Untersuchungen dieser Problematik weiter auf den Grund zu gehen. Scannapieco und Mitarbeiter kamen beim Review von 31 Publikationen zu dem Schluss, dass eine moderate Evidenz für einen Zusammenhang zwischen Parodontitis und Arteriosklerose, Herzinfarkt und chronisch ischämischen HKE besteht. Nachfolgende Metaanlaysen bestätigten ein ca. um 15–20% erhöhtes Erkrankungsrisiko für Parodontitispatienten. Als kausale Mechanismen der Assoziation von Mikroorganismen einschließlich der Parodontalpathogene und Arteriosklerose sind direkte und indirekte inflammatorisch-immunologische bakterielle Effekte auf die Gefäßwände in Betracht zu ziehen. Bestimmte mikrobielle Erreger sowie deren Endotoxine stimulieren eine ausgeprägte Entzündungsantwort, die in der Freisetzung hoher Mengen an Entzündungsmediatoren aus den Makrophagen resultiert. Wie neuere Untersuchungen ausweisen, scheint diese systemische Erhöhung von Zytokinen eine wichtige Rolle bei der Gefäßwandschädigung zu spielen. Grundlage der Überlegungen, dass neben diesen indirekten entzündlichen auch direkte bakterielle Effekte an der Gefäßwand eine Rolle in der Genese chronisch ischämischer HKE spielen, sind Untersuchungen, die verschieden orale Pathogene in den arteriellen Plaques sowie deren Invasion in die Endothelzelle nachweisen konnten.

Allerdings gibt es für die Richtigkeit dieser Hypothesen noch keine absolute wissenschaftliche Evidenz. Erste indirekte Hinweise kommen von Interventionsstudien, in denen gezeigt werden konnte, dass ähnlich wie beim Diabetes mellitus durch Parodontitistherapie systemische Parameter, die mit einem erhöhten HKE-Risiko verbunden sind, beeinflusst, d.h. gesenkt werden können.

 

Risiko Frühgeburten
Letztendlich wird auch das Potenzial oraler Bakterien, eine Infektion der oberen Geburtswege bei Schwangeren auszulösen und damit das Frühgeburtenrisiko zu erhöhen, schon seit Längerem diskutiert. Auch die indirekte Einflussnahme auf diese Prozesse durch bakterielle Endotoxine und die folgende Ausschüttung von Entzündungsmediatoren kommt als Ursache für das in einigen Querschnittsuntersuchungen festgestellte erhöhte Frühgeburtenrisiko bei Frauen mit Parodontitis in Betracht, da diese Zytokine einen Schlüsselmechanismus zur Einleitung der Geburt darstellen. Obwohl Infektionen generell für Untergewicht und Frühgeburt als Risikofaktor anerkannt sind, konnte das speziell für die Parodontitis noch nicht endgültig nachgewiesen werden. Ein potenzieller Zusammenhang zwischen Parodontitis und untergewichtigen Frühgeborenen wurde inzwischen mehrfach in verschiedenen Populationen untersucht und vor allem in europäischen Populationen mit höherem sozioökonomischen Status nicht bestätigt. Die Ursachen für die äußerst heterogenen Ergebnisse könnten demnach die verschiedenen Populationsmerkmale der Studien sein, der Einfluss von anderen Risikofaktoren, aber auch die äußerst niedrige Parodontitisprävalenz in der Altersgruppe der gebärfähigen Frauen. Systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen zeigen zwar eine gewisse Evidenz für einen Zusammenhang, die Autoren dieser Analysen sind sich aber einig, dass größere Fallzahlen und auch Interventionsstudien notwendig sind, um eine endgültige Bewertung der Parodontitis bezüglich des Frühgeburtenrisikos vornehmen zu können. Zurzeit ist noch keine endgültige Aussage möglich, inwieweit eine Parodontitistherapie dieses Risiko senken kann.

Fazit
Die Parodontitis ist das klinische Ergebnis der immuno-inflammatorischen Wirtsreaktionen auf den bakteriellen Insult. Schwere und Verlauf der Erkrankung werden nicht nur durch die Virulenz der Keime im Biofilm, sondern im entscheidenden Maße auch durch die Wirtsreaktivität bestimmt, die durch eine Vielzahl von Allgemeinerkrankungen beeinflusst wird. Demgegenüber scheint die Parodontitis aber auch selbst systemische Erkrankungen zu beeinflussen, wobei für Diabetes oder chronisch ischämische Herz-Kreislauf-Erkrankungen von einer wissenschaftlichen Evidenz ausgegangen werden kann, für andere Konditionen und Erkrankungen muss diese noch endgültig erbracht werden. Bezüglich der pathogenetischen Mechanismen  ist noch eine Vielzahl von Fragen offen.

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