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Praxismanagement 14.12.2010

Praxiskonzept Implantologie

Die erfolgreiche Durchsetzung des Zahnarztes im Markt erfordert Therapiesicherheit, Kostenbewusstsein und ein strukturiertes Vorgehen am Patienten. Kernaufgabe ist es, dem Patienten eine klare, nachvollziehbare und wirtschaftlich attraktive Lösung anzubieten.

Zu koordinieren sind Patientenwunsch, Erkrankungsumfang, Therapie und resultierende Kosten. Das Paket aus Empathie, medizinischer Sachkenntnis, Behandlungskonzeption und Preis wird im Team realisiert. Der nachfolgende Beitrag stellt eine praxisgerechte Implantologie vor.

Die digitale Praxis, dreidimensionale Bildgebung, kosmetische Therapieangebote, hohe Kosten und die zunehmende Kapitalisierung der Forschung konfrontieren Zahnarzt und Patient gleichermaßen. Sie gehen am tatsächlichen Patientenwunsch nach einer medizinisch vernünftigen, sinnvollen, zuverlässigen und bezahlbaren Versorgung vorbei. Die Implantologie als Auffangbecken für wirtschaftlich wenig lukrative Therapieoptionen - insbesondere im GKV-Bereich – ist nicht verantwortbar, und hinterlässt nachhaltige Vertrauensverluste bei Patienten, Krankenkassen und politischen Spitzenverbänden (Abb. 1, 2). Wie in der Orthopädie, Kardiologie oder der Gefäßmedizin sind Implantate unverzichtbar zur Rehabilitation, insbesondere bei fortgeschrittenen Organ- oder Funktionsschäden. Diese aus der Medizin langjährig bekannten Sachbezüge sind die Basis für eine indikationsgerechte Zahnmedizin. Zusammen mit dem Patienten-Vorteils-Paket „Nutzen - Preis - Komfort“ bilden sie die Grundlage für das Praxiskonzept Implantologie.


1. Praxisgerechte Implantologie

Die fachlichen Weiterentwicklungen in der Implantologie vollziehen sich in 3 Teilbereichen (Vorteilspaket):
• Medizinische Indikationsstellung (Nutzen).
• Wirtschaftliche Behandlungskonzeption (Preis).
• Mikrochirurgische Realisation (Komfort).

Die Integration und Vernetzung dieser Bereichein das Praxiskonzept Implantologie ist eine kreative Herausforderung, die dann Spass macht und gelingt, wenn die wirtschaftliche Abhängigkeit der Praxis oder die Profitmaximierung nicht ausschliesslich auf implantologischer Grundlage ruhen.
Die Einbindung der Medizin in das Praxiskonzept wird erfüllt durch komplettes Ausschöpfen des

1. Parodontalen Behandlungsspektrums vor Implantation.

Die wirtschaftliche Realisation gelingt durch Konzentration des Therapiefokus auf die Molarenstützzonen. Dabei gelten 2 Grundregeln:

2. Vermeidung von herausnehmbaren Zahnersatz bei prothetisch bislang unversorgten Patienten, und

3. Entlastung parodontal schadhafter Pfeilerzähne nach langjähriger prothetischer Tragezeit durch gezielte Pfeilervermehrung (Wiederherstellung der Einzelzahnversorgung durch Implantation).
Die mikrochirurgischen Umsetzung (Defensivtherapie) umfasst folgende Eckpunkte:

4. Frühzeitige Implantation zur Vermeidung kostenintensiver patientenbelastender Augmentationen.

5. Realisation periointegrativer Massnahmen (Volumenunterstützung durch Weichgewebsmanagement) während der Implantation oder bei Freilegung (meistens), und

6. Anwendung von Mikroinzisions- und Nahttechniken.

Die Einhaltung des genannten Strukturfadens (Behandlungslogik) mit konsequenter Umsetzung der genannten Zielbausteine vor der Implantation (1), während der Implantatplanung (2-3) und der intraoperativen Durchführung (4-6) ermöglicht eine medizinisch sinnvolle, wirtschaftlich vernünftige und patientengerechte Integration der Implantologie in die Gesamtsanierung [1].

2. Parodontologie und Implantologie

Mit dem Einzug der Medizin in die Parodontologie und den Möglichkeiten der modernen Implantologie sind parodontale Spezialeingriffe wie Tunnellierungen, Amputationen oder Wurzelresektionen nicht mehr vertretbar (Lazarettmedizin). Die Kosten-Nutzen-Relation ist nicht stimmig (zu teuer), die Tragfähigkeit für nachfolgende ZE-Versorgungen schwach, die Ästhetik unbefriedigend. Herausnehmbarer Zahnersatz soll zugunsten einer besseren Lebensqualität durch eigene Zähne oder Implantate vermieden werden. Darauf bereits in der parodontalen Grunduntersuchung hinweisen und dem Patienten attraktive Preisangebote machen.
Tipp: Eine praxisgerechte Implantologie vereint die medizinisch sinnvolle Zahnerhaltung mit einer Implantation zur Pfeilervermehrung.

2.1 Therapiefokus Medizin

Die Medizinrelevanz des Fachgebietes Parodontologie besteht aus 4 Kernbausteinen, und ist ein empfehlenswerter Anlaufweg für die spätere Implantation:

A. Entzündung: Entzündungsfelder im Körper führen zu einer Vielzahl von Staugebieten wie Ödeme, chronische Flüssigkeitsräume etc. und belasten das Immunsystem durch Rückresorption. Mit zunehmendem Lebensalter (50-Plus-Patienten) verlangsamt sich infolge des reduzierten Zell-Turnovers die Körperabwehr. Eine Parodontalbehandlung wird immer wichtiger.
B. Biofilm: Bakteriengifte und ihre Zerfallsprodukte gelangen direkt in den Körper (Bakteriämie) oder werden indirekt über den Darm (Resorption) aufgenommen. Neben der Antikörperbildung sind Schwachstellen wie Herzklappen, Implantate und das an Übertragungsprozessen im Gehirn beteiligte nicht vaskularisierte Gehirnfett (DHA = Docosahexaensäure) besonders gefährdet (Schlaganfall). Die Kontrolle des Biofilms vermindert das Gefahrenpotential.
C. Gefäßschäden: Die Gefäßbelastung durch Antigene, Gifte, Fette und Reaktionsprodukte des Immunsystems resultiert in einer chronischen Entzündung der Gefäßwände. Zunächst mit erhöhter Durchlässigkeit und perivaskulären Staufeldern. Eine bekannte Stauerkrankung peripherer Gefäße ist die Phlebitis bei vorbestehenden Krampfadern (Varizen). Später entsteht als Gegenreaktion der Gefäßmedia eine Verdickung (Ablagerung) und Verhärtung, Initiatoren der arteriellen Hypertonie (Abb. 3).
D. Prävention von Allgemeinerkrankungen: Die eigentliche Wertschöpfung der Parodontologie besteht in der Kontrolle organbedingter Entzündungen, der Balancierung des Biofilms und Verminderung der vorschnellen Gefäßalterung als wesentlicher präventivmedizinischer Therapiekomplex zur Förderung der Allgemeingesundheit. Die medizinischen Sachkenntnisse sind je nach Interesse und persönlicher Vorerfahrungen durch sorgfältige Beobachtungen des Lebensalltags, beginnend in der eigenen Familie, und durch Studium medizinischer (nicht zahnärztlicher) Fachliteratur in einem Zeitfenster von ½ bis 2 Jahren erlernbar. Die praktischen Details zum Ablauf der parodontalen Zieltherapie sind vom Autor bereits mehrfach publiziert [2; 3; 4] und in Buchform zusammengestellt [5].

2.2 Extraktion und Implantation

Es gilt zu unterscheiden zwischen prothetisch nicht versorgten Patienten und Personen mit langjähriger Tragedauer von festsitzendem Zahnersatz:

a. Prothetisch unversorgte Patienten sind häufig junge Menschen mit gutem Allgemeinzustand, unauffälliger Medikation und Reaktionslage. Zunächst aufgrund der guten Konstitution und geringen Defektgrößen alle Möglichkeiten der Regenerationstherapie ausschöpfen. Achtung: Regenerationseffekte sind in der Vorhersage unsicher und stellen sich langfristig ein. Bei umfangreichen Substanzdefekten mit endodontischer Beteiligung ist die Implantation sicherer und aus Kostengründen zu befürworten. Endodontie, ggfs. Revision, adhäsive Stiftversorgung und ZE sind teurer.

b. Bei erwachsenen und älteren Patienten mit langjähriger Tragedauer von festsitzendem Zahnersatz finden sich in der Praxis häufig ein altersgemässer horizontaler Kochenabbau, kombiniert mit Vertikalschäden auf prothetischen Pfeilerzähnen. Der Horizontalabbau kann nicht behandelt werden. Die Ursache der Vertikaldefekte liegt in einer Überlastung der Prothetikpfeiler. Eine alters- und gebrauchsbezogene Biss-Senkung, Fehlfunktionen durch Habbits (Pressen, Knirschen) und eine Überalterung des Zahnersatzes sind die Kernursachen der Vertikalschäden. Eine parodontale Regenerationsbehandlung ist daher wenig aussichtsreich. Die Behandlungskonzeption umfasst eine gezielte Extraktion mit Pfeilervermehrung durch Implantation und einer aus wirtschaftlicher Sicht funktionell verkürzten Zahnreihe.

Für die Therapieempfehlung zur Extraktion bei Furkationsbefall muss ebenfalls zwischen prothetisch unversorgten und überkronten Pfeilerzähnen unterschieden werden. Die nachfolgenden Regelungen gelten für natürliche Zähne (Abb. 4):

1. Oberkiefer: Ab mehr als 50 % an horizontalem Knochenabbau Implantationsempfehlung, da Furkationseingänge freiliegen, eine korrekte Reinigung durch den Patienten nicht mehr möglich ist, und auch bei guter Knochendichte die Entzündung unterhalb des Zahnfleisches weiter fortschreitet (Abb. 5). Vor Implantation Ausheilzeit von 4-6 Monaten abwarten, da die Implantation der parodontal erkrankten OK-Prämolaren und Molaren häufig mit einem externen Sinusbodenlift kombiniert werden muss. Frühzeitig Weiterbildung absolvieren.
2. Unterkiefer: Bei Furkationsbefall Grad III (durchgängig) und schlitzförmiger Wurzelmorphologie bis in Apexnähe, häufig bei 2. Molaren, sinkt die Zahnprognose drastisch. Karies in der Wurzelteilungsstelle, Seitenkanäle im Furkationsgebiet oder Kanalobliterationen erschweren die Behandlung. Betroffene Zähne in der Vorbehandlung entfernen.

Bei ZE-versorgten Zähnen, insbesondere Brückenpfeilern, gelten aus Zugangsgründen (Kronenrandlage), funktioneller Sicht (Überlastung) oder Substanzschäden (Kronenkaries, Schwächung durch Stiftversorgung) strengere Empfehlungen. Hier kann bereits bei Furkationsbefall Grad II zum Schutz von Nachbarzähnen, bei Raumbeengung oder aus Hygienegründen eine Extraktion sinnvoll sein [6; 7; 8; 9].

3. Behandlungskonzept Implantologie

Eine strukturelle Voraussetzung ist die frühzeitige Information und Aufklärung der Patienten. Sind die anatomischen Verhältnisse des Knochens und Weichgewebes zum Zahnerhalt aussichtsreich, erfolgt wie in der Medizin die Prolongation der Erkrankung und Sicherung und des Zahnbestandes durch Parodontaltherapie. Bei fortgeschrittenen Schäden von mehr als 50 % Knochenverlust und Beteiligung der Wurzelteilungsregion

a. leidet der Patientenkomfort.
b. werden die Behandlungsprognosen unsicher, und
c. die Nachkontrollen häufiger [10].

Hier fällt die Entscheidung zur Fortsetzung des Zahnerhaltes für Patienten, die chronisch krank sind, Implantate ablehnen oder sich bewusst für medizinische Defensivlösungen entscheiden.
Für den Normalpatienten ist auf Basis der schlechten Knochenprognose bei fortgeschrittenen Parodontalschäden im Oberkiefer eine rechtzeitige Entfernung der 2. und 3. Molaren angezeigt: Implantation und prothetische Versorgung erfolgen in den Kernbereichen bis zum 1. Molaren. Im Unterkiefer können die 2. Molaren aufgrund der günstigeren Knochenanatomie belassen werden. Sie sollten restauriert, jedoch nicht in die Implantatplanung integriert werden. Nach Entfernung des 1. Molaren im Oberkiefer ist die Implantation mit Sinusbodenelevation erforderlich. Wird an Nachbar- oder strategisch wichtigen Zähnen eine parodontale Regenerationschirurgie notwendig, erfolgt diese zeitgleich mit der Implantattherapie. Damit wird die operative Belastung für den Patienten reduziert.

Daraus ergibt sich folgende Therapieplanung mit konzeptionell verkürzter Zahnreihe, die sich in der Praxis seit Jahren bestens bewährt (Abb. 6; 7, 8, 9) [11; 12]:

• Prothetische Neuversorgung OK, UK bis zum 1. Molaren.
• OK, UK Pfeilervermehrung durch Implantation.
• UK: 3. Molaren frühzeitig entfernen, 2. Molaren belassen, restaurieren, nicht in die ZE-Planung integrieren.
• OK: 2. und 3. Molaren rechtzeitig entfernen, Prämolaren und 1. Molar erhalten, bei Furkationsbefall Grad III Extraktion mit Sinusbodenelevation extern.
• Vor prothetischer Neuversorgung adjustierte Aufbißschiene, ggfs. mit frontalem Aufbiss, zur funktionellen Entlastung.
• Langzeitprovisorien (Kosten!) nur bei beabsichtigter Veränderung der Vertikaldimension (Bisshöhe).
• Regenerationstherapie auf klinisch feste (Pfeiler)-Zähne beschränken.
• Prothetikpfeiler unter herausnehmbarem Zahnersatz belassen, restaurieren, nicht für regenerative Chirurgie vorsehen.

4. Spezielle Implantologie

Langjährige atrophische Knochenverhältnisse und parodontale Defizite erfordern zusätzliche augmentative Lösungen. Aufgrund mangelnden Knochenvolumens ist eine Primärimplantation häufig nicht möglich, was für den Patienten und Zahnarzt einen 6- bis 8-monatigen Zeitverzug in der Therapie bedeutet. Wie in der Parodontologie ist der Einsatz von Fremdmaterialien (Nanobone etc.) in der Augmentation nur bei kleinen Volumenschäden medizinisch empfehlenswert. Der Füllanteil des partikulierten Knochens, gewonnen mit Bone-Trap, Bone-Scraper, Knochenmühle etc. sollte immer mehr als 50 % betragen. In Anbetracht der komplexen chirurgischen und technischen Anforderungen an den Zahnarzt/-ärztin und das OP-Team, verbunden mit hohen Implantationskosten, ist für den Behandlungsablauf Implantologie / Augmentation folgende Behandlungskonzeption ratsam (Abb. 10):

1. Hinweis auf erforderliche Implantatversorgung mit Nennung des/r Implantationsgebiete/s in parodontaler Basisuntersuchung. Vorläufige Preisangaben helfen bei der Entscheidungsfindung. Grunduntersuchung Implantologie: Nach PAR-Therapie und/oder Zahnentfernung Definitivplanung mit präoperativem OPG, Beurteilung der Kieferkammbreite (Schieblehre) und Erstellung des Kostenvoranschlags IMP. Abformung für Bohrschablone. DVT (Kosten!) auch intraoperativ möglich, jedoch nur bei kritischem Knochenangebot oder Anatomie [13].

2. Revision des vorhandenen Zahnersatzes (Trennung, ggfs. Provisorien) im IMP-Bereich nach KV-Genehmigung (Abb. 7, 8, 9).

3. Implantation i.d.R. in Lokalanästhesie, auf Patientenwunsch und bei zeitintensiver Augmentation in ambulanter Narkose durch intravenöse Sedierung mit Dormicum 5 mg in 1 ml gelöst, N1 (nur bei ausreichender Erfahrung, sonst Anästhesist). Endotrachealtubus ist für intraorales Arbeiten störend. Aus Zeitgründen, Kräftemangel und Patientenrücksichtnahme Implantation auf Front- oder Seitenzahngebiet pro Kiefer beschränken.

4. Bei Volumendefizit laterale Augmentation mit retromandibulärem Knochenblock (Piezosurgery, Mectron; FRIOS MicroSaw, Dentsply Friadent), Schalentechnik, Fixierung mit Stoma Micro-Screw-Set und Unterfütterung mit partikuliertem Knochen [14]. Augmentat ähnelt einem Spongiosa-Kortikalis-Block. Wichtig: Doppellagiger dichter Nahtverschluss nach Periostschlitzung, ansonsten Einheilung des Knochenblocks gefährdet. Implantation 6 bis 8 Monate später.

5. Externe Sinusbodenelevation mit lateraler Knochendeckelentnahme mittels Piezosurgery. Augmentation mit Knochenchips plus Füller (weniger als 50 %) (Abb. 11-20). Geringe Perforation der NNH ist unschädlich, bei multipler Eröffnung Abdeckung mit Kollagenmembran (BioGide). Simultane Implantation bei Restknochenhöhe von mehr als 4 mm möglich [15]. Zeitgleich parodontale Regenerationschirurgie an Nachbarzähnen im OP-Gebiet durchführen.

6. Nach langandauerndem Eingriff mit Augmentation (meist mehr als 2 Std.) Solu-Decortin H 250 mg, N1 (Wirkstoff: Prednisolon-21-hydrogensuccinat, antiinflammatorisch, immunsuppressiv) und Cindamyin 600 mg, N2 oder Amoxicillin 1000 mg, N2.

7. Keine Belastung des augmentierten Knochenblocks in der Einheilphase (1. Monat). Prothesen mit Visko-Gel unterfüttern. Frühe transgingivale Belastung auf Gingivaformern möglich. Bei umfangreichen festsitzenden Versorgungen zusätzlich zum Knochenblock provisorische Implantate (Nadelimplantate) zur funktionellen Abstützung (Kosten!).

8. Breitenverbesserung durch freies Schleimhauttransplantat oder modifizierte Edlan-Mejchar-Schnittführung zur Periointegration bei Implantation, besser noch bei Implantatfreilegung durchführen (Honorar!). Volumenauffüllung mittels Tunneltechnik.

Es ist damit zu rechnen, dass bereits zum Zeitpunkt der Implantation nach 6 Monaten der augmentierte Knochenblock lateralen Volumenschrumpfungen unterliegt, so dass kleinere Implantatdurchmesser notwendig werden oder – sofern prothetisch möglich – die Implantation weiter oral erfolgt und durch Angulation des prothetischen Abutments kompensiert werden muss.

5. Preisgestaltung

GKV-Versicherte erhalten die Kosten der Regelversorgung von der Krankenkasse erstattet, die häufig noch nicht einmal 10 % der IMP-Gesamtkosten beträgt. Viele Patienten haben Zusatzversicherungen, wobei die Implantatzahl pro Kiefer begrenzt oder ein Maximalbetrag pro Behandlungsfall oder Jahr vereinbart ist. Aufgrund der hohen Nebenkosten (Material, Labor) sind die zahnärztlichen Honorare nur dann interessant, wenn die GOZ-Positionen IMP auf den Faktor 3,5 gesteigert werden und durch GOÄ-Leistungen für die Lagerbildung, die Knochenverpflanzung, die Vestibulumplastik und den OP-Zuschlag systematisch ergänzt werden. Naturalrabatte aus der Industrie und die nicht erlaubte Wiederverwendung von IMP-Hilfselementen wie Cover Screw, Gingivaformer, Prothetik-Abutment etc. steigern die Gewinne zusätzlich (Abb. 21):

1. Implantation mit Bohrschablone in ortsständigem Knochen 1250 €.. Mehrere Implantate simultan erhöhen das Honorar nur unwesentlich.

2. Implantatkrone (vollverblendet) 1000 €. Achtung: Geringes Zahnarzthonorar!

3. Mini-Implantate bei atrophiertem UK: 2 IMP 800 €, 4 IMP 1250 €. Gesamtkosten mit Einarbeiten in die vorhandene Prothese ca. 2000 €.

4. Diagnoseleistungen (DVT: ä5370 + ä5377) erhält das Betreiberzentrum. Dies gilt auch für die computergestützte Navigation. Der Anästhesist berechnet 400 € für die 1. Std., jede weitere Std. kostet 100 €.

5. Sinuslift und Augmentation: Ca. 800 € pro OP-Gebiet.

6. Entnahme von Bindegewebe mit Anfertigung einer Verbandsplatte: 400 €.

Die Implantation ist ein lukratives Tätigkeitsfeld für die Industrie, den Dentalhandel und das Labor. Von den tatsächlich kalkulierten Gesamtkosten entfallen auf das zahnärztliche Honorar lediglich 30 bis 40 %. Jeder implantologisch tätige Zahnarzt/-ärztin sollte sich bewusst sein, dass mehr als in jedem anderen zahnmedizinischem Fachgebiet mitverdient wird (Geschäftszahnmedizin). Die betriebswirtschaftliche Grundlage deutscher Zahnarztpraxen besteht aus einer umfassenden Prophylaxe, ausbaufähigen konservierenden Therapie mit einer systematischen Parodontologie unter Integration von Privatleistungen und einer nachhaltigen Perioprothetik. Implantatleistungen erweitern das Praxis-Portfolio. Minderumsätze im GKV-Bereich werden durch Mischkalkulation aufgefangen.

Zusammenfassung

Eine attraktive Zahnmedizin verbindet Prävention, Prophylaxe und Parodontologie als Kernbausteine jeder zahnärztlichen Diagnostik und Therapie. Die Implantologie ergänzt das Therapiespektrum, wenn die Zahnerhaltung aus medizinischer und wirtschaftlicher Sicht nicht aussichtsreich ist. Sofern Parodontologie und Implantologie keine Eigenwege beschreiten, erzielen sie durch Synergieeffekte kompakte, nachvollziehbare Lösungen für den Patienten. Mit Integration der Medizin, Mikrochirurgie und einer defensiven Implantologie steigen die Chancen der Zahnärzteschaft, über kurze Anfahrtswege und eine gute Patientenbindung den traditionell hohen Vertrauensvorschuss gegenüber Spezialisten und Zahnkliniken weiter auszubauen.

Eine ausführliche Literaturliste finden Sie hier.

Dieser Artikel wurde verfasst von:

Rezension

Neuerscheinung "Patientengerechte Parodontologie" von Prof. Dr. Rainer H. G. Buchmann