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Funktions-KFO/CMD 14.11.2011

Therapie von Klasse II-Fällen mit dem BioBiteCorrector®

Die Herbst-Apparatur stellt die in den USA am meisten verwendete funktionskieferorthopädische Apparatur dar. Sie revo­lutionierte die Behandlung von Angle-Klasse II-Malokklusionen und brachte beeindruckende Ergebnisse innerhalb der Thera­pie Erwachsener hervor. Mit dem BioBiteCorrector®  (BBC) (Abb. 1a, b) wird nun ein FKO-Gerät vorgestellt, welches dem Herbst-Scharnier sehr ähnelt. Hauptvorteil der Apparatur ist deren festsitzende Eigenschaft sowie die direk-te Vorverlagerung des Unterkiefers in die neutrale Verzahnung. Sie wirkt 24 Stunden pro Tag, wobei das Therapieziel vorhersagbar, die Behandlungszeit kurz und die Erfolgsquote als hoch einzuschätzen sind.

In der gegossenen Variante verfügt das Herbst-Scharnier über mehrere Vorteile gegenüber dem Bänder-Herbst-Gerät, beispielsweise dessen geringere Reparaturanfälligkeit während der Behandlung. Zudem sind die Vor­bereitungsabläufe bis zur Eingliederung weniger umfangreich sowie einfacher. Als großer Nachteil der gegossenen Version müssen jedoch die hohen Laborkosten genannt werden. Auch stellt der eingeschränkte Tragekomfort einen weiteren Nachteil dar. Um Brüche zu vermeiden, ist die Apparatur zudem sehr wuchtig. Au­ßerdem können bei der Mundöffnungsbewegung die Stangen aus den Führungsrohren gleiten und somit die Funktionsfähigkeit des Gerätes beeinträchtigen. Der große Erfolg des Herbst-Scharniers führte in den vergan­genen Jahrzehnten zur Entwicklung zahlreicher neuer festsitzen­der FKO-Geräte, die sogenannten intermaxillären Non-Compliance-Apparaturen. Diese werden an der Multibracket-Apparatur befestigt, um ei­ne Korrektur der Bisslage zu erreichen. Jene Geräte, inklusive des Herbst-Scharniers, lassen sich in folgende drei Gruppen einteilen:

  • flexible Apparaturen (z.B. Jasper Jumper®, Fa. Ormco)
  • Hybridform-Apparatu­ren – ei­ne Mischform aus starren und flexiblen Teilen (z.B. Sabbagh Universal Spring®, Fa. Dentaurum)
  • starre Apparaturen (z.B. Herbst-Scharnier, Fa. Dentaurum; BioBiteCorrector®, Fa. BBC-Orthotec)

Während flexible Apparaturen eine Vorverlagerung des Unterkiefers mittels Federkraft bewirken, gewährleisten starre Apparaturen die UK-Vorverlagerung aufgrund der Längeneinstellung des Scharniers bzw. Teleskops. Bei der dritten Gruppe, den Hybridform-Geräten, sorgt zunächst der starre Teil für ein gewisses Maß an Vorverlagerung des Un­terkiefers, danach wirkt eine Druckkraft für die restliche anteriore UK-Vorverlagerung. Sowohl das klassische Herbst-Scharnier als auch der BBC gehören zur Gruppe der starren Geräte. Diese verfügen über kei­ne aktiven Druckkraftelemente, wie dies sonst oft bei anderen intermaxillären Klasse II-Non-Compliance-Geräten üblich ist. Beim BBC erfolgt die Vorverla­gerung des Unterkiefers in eine Neutralverzahnung allein aufgrund der Längeneinstellung des Scharniers bzw. Teleskops (mit­tels C-förmiger Distanzhülsen, die auf die Teleskopstange gecrimpt werden). Der  Verzicht auf ei­ne Druckfeder ga­rantiert dabei ei­ne kon­trollierte Vorschubbewegung und soll zudem die Anteinklination der UK-Front verhindern. Insofern knüpft der BBC eng an das Funktionsprinzip der Herbst-Ap­­pa­ratur an (Abb. 2a–d). Es stellt sich die Frage, ob die­se Neuentwicklungen als eine Art Standardlösung bei der  Therapie von Angle-Klasse II-Mal­okklu­sionen verstanden werden können. Oder gelten sie doch mehr als Notfall-Apparaturen nach ei­ner nicht erfolg­reichen Therapie mit herausnehmbaren FKO-Geräten? Die Antwort liegt in der Reparaturanfälligkeit, dem Ausmaß des Therapieerfolges sowie in der Handhabung dieser neuentwickelten Geräte begründet. So stellen notwendige Reparaturen meist gelöste Brackets, ein gebrochener Bogen oder ein Bruch der Klasse II-Apparatur dar.

BioBiteCorrector®  (BBC)

Bereits 2007 wurden die ersten Patienten mit Prototypen des BioBiteCorrector am Universitätsklinikum Marburg sowie in der Praxis Dr. Thomas Banach (Königstein im Taunus) behandelt. Da­mals bestand die große Befürchtung da­rin, dass wenn ei­­ne gegossene, wuchti­ge, stabi­le, lasergeschweißte Herbst-Apparatur schon zu brechen vermag, dann auch der grazile BBC bzw. die Multibracket-Apparatur immer reparaturbedürftig sein würden. Da das Herzstück des BBC jedoch Kugelgelenke im Ober- und Unterkiefer darstellen und die gelenkige Kopplung la­terale Bewegungen mit ausreichender Mundöffnung (der Tragekomfort wird dadurch erhöht) sowie eine Verringerung der Kraftbelastungen auf das FKO-Gerät sowie die Multibracket-Apparatur ermöglichen, werden Brüche von vornherein vermieden. Der BBC verfügt über eine patienten- sowie nutzerfreundliche, verschraubbare Verbindung im Ober- und Unterkiefer. Molarenbänder sind somit keine Voraussetzung zum Eingliedern des Gerätes. Diese Schraubverbindung ermöglicht ein schnelles und einfaches Einsetzen der Appa­ratur. Der bei Non-Compliance-Klasse II-Geräten oft übliche „Rush-Anker“ oder die „L-Pin“-Verbindung, um die Apparatur am Oberkiefer über den Headgear-Tube zu verbinden, entfällt.

Das Design der verschraubbaren Verbindung ermöglicht ein fehlerfreies und sicheres Aufschrauben der Apparatur. Der Body zur Verschraubung ist dabei so konfiguriert, dass dieser über einen vertikal angelegten Schlitz aufgeschoben wird. Die Fixierung am Bogen wird über eine Klemmwirkung der Verschraubung realisiert. Durch die vertikale Anordnung des Schlitzes kann dieser sich nicht vom Bogen lösen, selbst wenn sich die Schraube lockern sollte. Auch wird durch die Schraubverbindung ein Kontakt zum unteren Eckzahnbracket vermieden, welches sich sonst mit hoher Wahrscheinlichkeit lösen würde (Abb. 3).Die L-Form des BBC bzw. dessen vertikaler Versatz im Bereich der Verschraubung im Oberkiefer sorgen für einen horizon­talen Kraftvektor. Dieser wirkt Bogenbrüchen entgegen, da die vertikale auf den Bogen wirkende Kraftkomponente deutlich verringert wird. Auch gewährleistet ein horizontaler Vektor einen guten Tragekomfort.
Konstruktionsbedingt kann das Mehrfach-Teleskop des BBC nicht aus den Führungsrohren gleiten und somit zu keiner Zeit die Funktionsfähigkeit beinträchtigen. Auch wird ein „Aushängen“ der Apparatur vermieden.

Der BioBiteCorrector ist vollständig aus Titan gefertigt und komplett lasergeschweißt. Die Klemmschrauben und Distanzhülsen sind ebenfalls aus Titan hergestellt. All diese aufgeführten Designmerkmale verringern die Reparaturanfälligkeit auf ein Minimum. Ein weiterer Punkt für den Erfolg einer Klasse II-Apparatur stellt deren Aussicht zum The­rapieerfolg dar. Dieser wiederum hängt von der Reparatur­anfälligkeit und Einstellbarkeit der Apparatur in die direkte beidseitige Neutralverzahnung ab. So kann der Patient nach Eingliederung einer flexiblen Apparatur die aktive Druckkraft des Gerätes überwinden und in habitueller Okklusion seine Kiefer schließen, was häufig bei kräf­tigen brachyfazialen Patienten sichtbar ist. Dieser Apsekt ist bei den Hybridform-Apparaturen deutlich besser geregelt. So sorgt der star­re Anteil für eine Vorverlagerung des Unterkiefers um ein gewisses Maß. Die Patienten können somit nicht mehr ihre Kiefer in die habituelle Okklusion zusammenführen, was positiv zu bewerten ist. Jedoch gewährleisten Hybridform-Geräte nicht immer eine direkte beidseitige Neutralverzahnung nach Einglie­derung der Apparatur. Durch eine Druckfeder kommt es hier vielmehr zu einer unkontrollierten anterioren Vorschubbewegung des Unterkiefers. Der BioBiteCorrector als starre Apparatur kann den Unterkiefer immer direkt und präzise in die beidseitige Neutralverzahnung vorverlagern und somit auf Druckfedern verzichten.

Die Therapieindikationen des BBC sind mit denen der klas­sichen Herbst-Apparatur identisch. So zählen in erster Linie die Beseitigung von Distalbiss­lagen bzw. Distalverzahnungen sowie die Korrektur von man­dibulären Mittellinienverschiebungen zum Einsatzbereich dieses Gerätes. Zusätzlich kann der BBC als Verankerungsapparatur für einen Lückenschluss im Un­terkiefer-Seitenzahnbereich ggf. bei zeitgleicher Korrektur der Distalbisslage genutzt werden. In Abbildung 4a, b wurde der
zerstörte Zahn 36 extrahiert und ein einseitiger Lückenschluss durchgeführt. Die Feder wurde dabei über einen Powerhook des Molaren direkt am BBC-Gelenk mittels Drahtligatur befestigt.Auch bei hyperdivergenten Kieferbasen stellt der BBC aufgrund seiner intrusiven Kräfte im Oberkiefer-Molarenbereich eine sehr gut geeignete Apparatur dar. Darüber hinaus wurde das Gerät bereits erfolgreich bei erwachsenen Patienten mit eigentlicher Indikation zur kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Therapie eingesetzt.

Eingliederung der Apparatur

Der BBC wird vollständig vormontiert geliefert und gewährleistet ein einfaches Handling. Ein Zusammenbau seitens des Kieferorthopäden aus diversen Einzelzeilen ist somit nicht notwendig. Erhältlich sind zwei Größen, wobei die Standard-Größe mit einer Gesamtlänge von 23mm (verlängerbar auf 57mm) bei „normalen Fällen“ zum Einsatz kommt und eine weite Mundöffnung erlaubt. Bei Extraktionsfällen und bereits erfolgten Lückenschlüssen im Oberkiefer empfiehlt sich aufgrund der verkleinerten Distanz hingegen der Einsatz der Größe „Small“ mit einer Gesamtlänge von 19mm (auf 45mm verlängerbar). Voraussetzung für das erfolgreiche Einsetzen des BBC ist das Eingliedern eines Stahlbogens mit einer Dimension von mindestens 0.0170 x 0.0250 in die Multibracket-Apparatur von Ober- und Unterkiefer. Im UK muss der Stahlbogen vom 6er oder 7er direkt distal umgebogen werden, um eine Protrusion der Unterkieferfont zu vermeiden. Für den Cinch Back empfehlen wir den Einsatz eines Twister. Damit lässt sich ein Umbiegen des Bogens um 90° sehr einfach realisieren, ohne dabei die Gefahr einzugehen, das Bracket vom Zahn zu lösen (Abb. 5a, b). Bei der Apparatur wird zwischen linker und rechter Seite unterschieden. Zunächst wird das Gerät im Oberkiefer, anschließend im Unterkiefer befestigt. Das OK-Verbindungselement wird dabei zwischen dem 6er und 5er fixiert, wobei es keinen Kontakt zum 6er-Bracket besitzen sollte. Der Body wird von gingival nach okklusal aufgeschoben. Danach ist die Klemmschraube aufzuschrauben (Abb. 6a, b).

Anschließend wird das UK-Verbindungselement zwischen dem 3er und 4er Bracket fixiert und der Body in gleicher Art und Wei­se aufgeschoben. Danach wird auch hier die Klemmschraube aufgebracht. Das Verbindungselement sollte hierbei soweit wie möglich nach distal geschoben werden und mesial zum 4er Bracket Kontakt besitzen. Jedoch darf es keinen Kontakt zum 3er Bracket besitzen. Nach dem gleichen Vorgehen wird die andere Seite eingegliedert.Nachdem beide Seiten einge­glie­dert wurden, wird der Unterkiefer soweit wie möglich retral zurückgeführt, bis das BBC-Scharnier vollständig geschlossen ist. Sollte noch eine Distalokklusion im Eckzahnbereich vorhanden sein, kann der Unterkiefer präzise in die beidseitige Neutralverzahnung vorverlagert werden. Dies erfolgt mittels einer C-förmigen Distanzhülse, welche auf das dünnste Teleskoprohr gecrimpt wird. Feinkorrekturen können mittels Verschieben des Verbindungselementes vorgenommen werden (Abb. 7a, b).

Klinisches Fallbeispiel

Während zur Einführung des BBC im Jahre 2007 zunächst nur einfache Klasse II-Fälle mit dieser Apparatur behandelt wurden (z.B. als Notfall-Apparatur), konn­te aufgrund der geringen Reparaturanfälligkeit, vorhersagbaren Therapieerfolge oder besseren Patientenakzeptanz im Gegensatz zum klassischen Herbst-Scharnier das Einsatzgebiet dieses Gerätes inzwischen stark erweitert werden. So ist der BBC mittlerweile in mehreren kieferorthopädischen Praxen zur Standard-Apparatur für komple­xe Klasse II-Fälle geworden, wie der aktuelle Patientenfall zeigt. Der Patient stellte sich 2009 im Alter von 14 Jahren zur Beratung vor. Eine Behandlung alieno loco hatte bereits stattgefunden, sodass er nun um Vorstellung kieferorthopädischer Behandlungsalternativen zur kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Therapie mit Unterkiefer-Vorverlagerung bat. Dem Patienten wur­de eine Behandlung mit dem BBC vorgeschlagen. Der Anfangsbefund vom 27.05. 2009 zeigt ein Klasse II-Profil mit einer Prämolarenbreite Distalbisslage. Die Zähne sind rechts 1PB distal und links 3/4 PB distal verzahnt. Der  Overjet beträgt 11,5mm, der Overbite 2mm und der Gelink -1mm. Das FRS weist ein vertikales Wachstum mit hy­perdivergenten Basen auf (ML-NSL-Winkel: 45,4°, Summenwin­kel: 405,4 und unteren Gonionwinkel 81,5 °) (Abb. 8a, b; 9a–e).

Therapie

Von Oktober 2009 bis Januar 2010 wurde der Patient mit einer Gaumennahterweiterungsapparatur behandelt. Im Februar 2010 folg­te dann die Eingliederung einer Mutibracket-Apparatur in Ober- und Unterkiefer mit der Option, nach Bedarf einen Transpalatinalbogen einzugliedern. Die Zahnbögen wurden bis auf einen Stahlbogen in der Dimension von 0.0170 x 0.0250 ausgeformt. Diese Voraussetzung wurde im Juni 2010 geschaffen. Die vollständige Bogensequenz ist der Abbildung 10 zu entnehmen. Der Zwischenbefund vom 24.6.2010 nach Ausformung der Kiefer und vor Eingliederung des BBC zeigt einen Overjet von 7,5 mm (Abb. 11a–d). Direkt nach Eingliederung des BBC beträgt der Overjet 2mm und die Okklusion im Eckzahnbereich ist neutral verzahnt (12a, b). Aufgrund der hyperdivergenten Basen und dem geringen Gelink wur­de auf eine Überkorrektur mit Einstellung der Kiefer in ei-ne Kopfbissstellung verzichtet. Nach Eingliederung der Apparatur wurde der Patient vollständig über den BBC informiert (ein Formblatt zur Aufklärung steht bei Interesse auf www.bio-bite-corrector.de zum kostenlosen Download zur  Verfügung). Werden selbstligierende bzw. li­ga­turenfreie Brackets ver­wendet, sollten zum Schutz der Klappen vor Eingliederung des BBC zusätzlich Drahtligaturen verwendet werden. Im Unterkiefer werden die Brackets der Eckzähne und ersten Prämolaren mittels Drahtligaturen gesichert. Im Oberkiefer erfolgt die Sicherung am zweiten Prämolaren und gegebenenfalls am ers­ten Molaren, sofern kein Tube benutzt wurde.

Der BBC wurde hier nicht die sonst üblichen sechs Monate getragen, sodass die Tragezeit in diesem speziellen Fall neun Monate betrug. Die Ausweitung der Tragezeit musste erfolgen, da aufgrund des Ausmaßes der Fehlstellung und der abradierten Zähne eine satte Verzahnung nicht möglich war. Nach Entfernung des BBC wird gelegentlich eine lückige Pro­trusion in der Unterkieferfront sichtbar (Abb. 13). Die Verankerung der unteren Front mittels 0.0170 x 0.0250er Stahlbogen im 0.0220 Slot-System und eines Cinch Back sind somit nicht ausreichend. Dies wird allein schon durch das Torquespiel von 15,3° deutlich. Um diese Protusion zu vermeiden, wäre ein größerer dimensionierter Bogen wünschenswert. Zusätzliche Maßnahmen,  wie z.B. der Einsatz einer umlaufenden Kunststoffkette oder eines Schlauchs (Powerthread), stellen weitere Optionen dar. Nach Korrektur der Einzelzahnfehlstellungen und Entfernung der Multibracket-Apparatur (Abb. 14a–e; 15a, b) wurde bei diesem speziellen Fall ein BBC-Retentionsgerät  bzw. Positioner einge­setzt (Abb. 16a–c). Das Retentionsgerät besteht hierbei aus zwei Tiefziehschienen (Duran 1,0mm, Fa. Scheu-Dental), an welche ein 0.0210 x 0.0250er Stahlbogen anpolymerisiert wurde. Betrug die Achsenstellung der Unterkieferfront vor der Behandlung 89,5°, weist sie nach der Behandlung 83,1° auf. Die Protrusion vergrößerte sich um 5,9° (Abb. 17a, b).

Fazit

In den Praxen der Dres. Pasin (Bad Reichenhall), Banach (Königstein im Taunus), Ludwig (Traben-Trarbach) sowie anderen Pra­xen hat sich der BBC zur Standard-Klas­se II-Apparatur bei allen Pa­tien­ten mit vollständiger perma­nen­ter Dentition entwickelt. Sie hat dort das klassische Herbst-Scharnier vollständig ersetzt und sich stets gut bewährt. Selbst bei schwierigen Klasse II-Fällen kann das Gerät erfolgreich eingesetzt werden. So konnten in unseren Praxen bereits Deckbisse sowie eigentlich für eine kom­biniert kieferchi­rurgisch-kiefer­ortho­pä­di­sche Behandlung indizierte Fälle erwachsener Patienten gut thera­piert werden (weitere Patientenbeispiele sind auf www.bio-bite-corrector.de abrufbar). Die Behandlungszeit mit dem BBC ist kurz, die Repara­turan­fälligkeit gering und die Er­folgs­quote hoch. Die Über­stellung der Distalbisslage ist – wie bei einer Herbst-Apparatur auch – durch eine Kombination von skelettalen und dentoalveolären Effekten nachzuvollziehen.

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