Mit dem Functional Mandibular Advancer können Klasse II-Anomalien kooperationsunabhängig korrigiert werden. Wie diese Herbst-Alternative gefertigt sowie klinisch zur Anwendung kommt, erläutern ZT Dieter Petermann, ZT Rolf Lesch, Dr. Björn Ludwig und Prof. Dr. Gero Kinzinger in folgendem Beitrag.

Einleitung

Klasse II-Malokklusionen können aus ätiologischer Sicht dentalen bzw. skelettalen Ursprungs sein. So kann beispielsweise die mesiale Aufwanderung der oberen Seitenzähne (dentaler Ursprung) oder eine knöcherne Fehllage der Kieferbasen (skelettaler Ursprung) zu einer Distalokklusion führen. Um diese zu lösen, sollten je nach Ursache entweder aufgewanderte Molaren und Prämolaren im Oberkiefer distalisiert oder der Unterkiefer ventral vorverlagert werden. Eine dritte Therapieoption stellt die Ex­traktion von zwei Prämolaren im Oberkiefer zur dentoal­veolären Kompensation der Bisslage dar (Camouflage-Behandlung).

Abb. 1: Abdrucknahme in der Zahnarztpraxis mittels Alginat oder vorzugsweise Silikon.

Abb. 2: Modellherstellung aus Superhartgips (Klasse IV).

Abb. 3: Oberkiefermodell mit Gesichtsbogenregistrat fixieren .

Abb. 4: Unterkiefer mit Konstruktionsbiss einartikulieren.

Abb. 5a, b: Ausblocken der unter sich gehenden Bereiche, Fixieren der Vorschubstege und schiefen Ebenen.

Abb. 5a, b: Ausblocken der unter sich gehenden Bereiche, Fixieren der Vorschubstege und schiefen Ebenen.

Abb. 6: Dublieren der ausgeblockten Modelle.

Abb. 7: Eventuell sind Vorschubsteg und schiefe Ebene samt Trägerplatte individuell anzupassen.

Abb. 8a, b: Fixieren der Vorschubstege und schiefen Ebenen.

Abb. 8a, b: Fixieren der Vorschubstege und schiefen Ebenen.

Abb. 9: Position der Vorschubstege und schiefen Ebenen ca. 60°.

Abb. 10a, b: Simulation der Schließbewegung und Lateroprotrusion.

Abb. 10a, b: Simulation der Schließbewegung und Lateroprotrusion.

Abb. 11a, b: Übertragungshilfe mittels Silikonvorwall.

Abb. 11a, b: Übertragungshilfe mittels Silikonvorwall.

Abb. 12: Wachsmodellation der Ankerbänder.

Abb. 13: Vorschubsteg und schiefe Ebene mithilfe des Silikonvorwalls anmo­dellieren.

Abb. 14: Fixieren des Lingual- und Palatinalbogens.

Abb. 15: Prüfen der fertigen Modellation, vorsichtiges Entfernen von Vorschubsteg und schiefer Ebene.

Abb. 16: Anbringen der Gusskanäle.

Abb. 17: Einbetten und Gießen.

Abb. 18: Ausbetten und Abstrahlen.

Abb. 19a, b: Gerüst ausarbeiten.

Abb. 19a, b: Gerüst ausarbeiten.

Abb. 20: Den Lingual- und Palatinalbogen mittels Punktschweißen oder Laser fixieren.

Abb. 21: Entfernen des Vorschubstegs, anschließendes Löten oder Lasern.

Abb. 22: Alle Bewegungen im Artikulator überprüfen.

Abb. 23: Löten.

Abb. 24: Oberfläche fertig ausarbeiten und polieren.

Abb. 25: Anschrauben der Vorschubstege sowie Endkontrolle.

Abb. 26: Fertiger Functional Mandibular Advancer (FMA).

Abb. 27a, b: Anfangs- (a) und Endsituation (b) nach erfolgter Bisshebung. Waren die unteren Frontzähne aufgrund des Deckbisses vorher vollständig verdeckt, sind diese nach der Hebung des Bisses deutlich erkennbar.

Abb. 27a, b: Anfangs- (a) und Endsituation (b) nach erfolgter Bisshebung. Waren die unteren Frontzähne aufgrund des Deckbisses vorher vollständig verdeckt, sind diese nach der Hebung des Bisses deutlich erkennbar.

Abb. 28a, b: FMA in situ. Es wird eine aktive Zielbissführung ermöglicht.

Abb. 28a, b: FMA in situ. Es wird eine aktive Zielbissführung ermöglicht.

Abb. 29a, b: Einsatz von Aufbissen im Seitenzahnbereich. Sie sollen das Behandlungsergebnis nach aktiver Zielbissführung halten, bis ein prothetischer Bisshöhenausgleich erfolgt.

Abb. 29a, b: Einsatz von Aufbissen im Seitenzahnbereich. Sie sollen das Behandlungsergebnis nach aktiver Zielbissführung halten, bis ein prothetischer Bisshöhenausgleich erfolgt.

Abb. 30a, b: Der Functional Mandibular Advancer kann auch an Retentionsgeräten befestigt werden.

Abb. 30a, b: Der Functional Mandibular Advancer kann auch an Retentionsgeräten befestigt werden.

Bei der Therapie von Unterkieferrücklagen (Distalbiss) im Wechsel- bzw. jungen adulten Gebiss wird hauptsächlich das Wachstum zur Korrektur der Bisslage genutzt. Durch so­genannte funktionskieferorthopädische Geräte wie Aktivatoren, Funktionsregler oder Vorschubdoppelplatten (VDP) wird dabei durch körpereigene (Muskel- bzw. Weichteil-)Kräfte die Veränderung der Stellung vom Unter- zum Oberkiefer bzw. dessen Vorverlagerung bewirkt.

Nach Abschluss des Wachstums ändern sich die therapeutischen Möglichkeiten dahingehend, dass der Einsatz herausnehmbarer FKO-Apparaturen nur noch eine dentoalveoläre Veränderung bewirken würde. Nichtsdestotrotz ist eine Therapie des Distalbisses nach dem Wachs­tumsende ohne Weiteres möglich. So kann bei erwachsenen Patienten auf drei verschiedene Konzepte einer Distalbisskorrektur zurückgegriffen werden – die The­rapie mittels festsitzender funktionskieferorthopädischer Geräte, die Camouflage-Behandlung mit Extraktion der oberen ersten Prämolaren oder ein kombiniert orthodontisch-kieferchirurgisches Vorgehen. Nach Überschreiten des Wachstumsmaximums hat sich der Einsatz festsitzender FKO-Ap­paraturen, die unabhängig von der Mitarbeit des Patienten die Korrektur von Distalbisslagen bewirken, bewährt. Auch bei Kindern und Jugendlichen werden diese sogenannten Non-Compliance-Geräte zunehmend angewandt, um den Behandler unabhängig von der Patientenmitarbeit zu machen. Hierbei werden festsitzende starre Geräte (z.B. Herbst-Scharnier, FMA oder MARA) sowie festsitzende semielastische Apparaturen (z.B. Jasper Jumper) unterschieden. Während federnde, bimaxilläre Gerätevarianten hier den Nachteil aufweisen, nur eine überwiegend dentoalveoläre Korrektur zu erreichen, bieten starre Varianten aufgrund ihrer Rigidität einen nachweislich größeren skelettalen Effekt. Dieser beruht vor allem auf der Stimulation adaptiver ossärer Umbauvorgänge im Kie­fergelenk.

Um unerwünschte dentale Ne­beneffekte (z.B. die Protrusion der unteren Front) zu vermeiden bzw. möglichst gering zu halten, hat sich der Einsatz des Functional Mandibular Advancer (FMA)* bewährt. Diese Herbst-Modifikation integriert mit seinem mechanischen Prinzip der schiefen Ebene das Grundkonzept der Funktionskieferorthopädie in sein Wirkungsprofil. Der FMA besteht aus Vorschubstegen und bilateralen Gleitebenen, die an gegossenen Schienen oder konfektionierten Prämolaren- und Molarenbändern angebracht sind. Die Vorschubbügel befinden sich dabei in einem Winkel von ca. 60° zur Horizontalen, wodurch beim Kieferschluss eine aktive Führung des Unterkiefers nach anterior erfolgt. Auch bei partiellem Mundschluss wird durch die Gestaltung der Bügel sowie aufgrund des Aufbaus der Anlagerungsflächen eine Führung des Unterkiefers in die therapeutische Position gewährleistet. Somit entfaltet die Apparatur dauerhaft und unabhängig von der Mitarbeit des Patienten, bewusst in die Apparatur zu schließen, seine Wirkung. Aufgrund dessen, dass Vorschubstege und schiefe Ebenen beidseits vestibulär im Bukkalkorridor angebracht sind, werden weder das Schlucken noch die Phonetik ne­gativ beeinträchtigt. Durch Umplatzieren der Vorschubbügel in weiter ante­rior angebrachte Gewindebuchsen kann der FMA schrittweise nachaktiviert werden, wodurch eine langsame Gewöhnung der Patienten an die Apparatur gewährleistet wird.

Labortechnische Herstellung

Da der Functional Mandibular Advancer aus genormten Einzelteilen besteht, kann dessen labortechnische Fertigung ohne größeren Aufwand und befundbezogen individualisierbar realisiert werden. Hierbei erfolgen zunächst in der behandelnden Praxis die Abdrucknahme von Ober- und Unterkiefer (Abb. 1) mit­tels Alginat oder besser Si­likon sowie die Erstellung des Konstruktionsbisses. Zur Erleichterung der schädelbasisbezogenen Fixierung empfiehlt sich die Verwendung eines Gesichtsbogens. Anschließend wird im Labor das Modell aus Superhartgips der Klasse IV gefertigt (Abb. 2). Danach erfolgt die Artikulierung der Modelle im Mittelwertartikulator. Hierbei ist zuerst das Oberkiefermodell mit Gesichtsbogen­re­gistrat zu fixieren (Abb. 3). Dann erfolgt die Unterkiefer­artikulation mittels Konstruktionsbiss (Abb. 4). Das UK-Modell sollte durch den Kons­truktionsbiss dreidimensional zum OK-Modell in die therapeutische Position orientiert werden. Je weiter distal der FMA eingebaut wird (1. und 2. Molar), desto ange­nehmer ist er zu tragen. Der FMA sollte möglichst weit dorsal ausgerichtet werden. Der Zahnbogen von 5–5 kann mit Brackets versehen werden, um simultane Behandlungsaufgaben zu lösen. Ist der 2. Molar nicht durchgebrochen, sollte man den 1. Prämolaren mit einbeziehen. Es ist auf ausreichende okklusale Abstützung zu achten.

Im nächsten Arbeitsschritt werden die unter sich gehenden Bereiche ausgeblockt und die Vorschubstege und schiefen Ebenen fixiert. Hierbei soll­te unbedingt beachtet werden, dass genügend Platz für die Wachsmodellation gelassen wird (Abb. 5a, b). Anschließend werden die aus­geblock­ten Modelle dubliert (Abb. 6) und mit Einbettmasse ausgegossen. Nun wird sich den einzelnen Bestandteilen des FMA gewidmet, wobei Vorschubsteg und schiefene Ebene samt Trägerplatte unter Umständen individuell anzupassen sind (Abb. 7). Danach werden diese auf dem Modell fixiert, wobei unbedingt der Platz für die Wachsmodellation zu berücksichtigen ist (Abb. 8a, b). Die Position der Stege und schiefen Ebenen sollte 60° zur Horizontalen betragen (Abb. 9). Um den Tragekomfort zu erhöhen, müssen die Vorschubstege entsprechend der Artikulationsbe­wegung im programmierten Artikulator ausgerichtet werden. Im Falle der Herstellung mit konfektionierten Bändern gilt folgende Vorgehensweise: Die Trägerplatten im OK und im UK sind an die konfektionierten Bänder möglichst mit­tels Klebewachs oder durch provi­sorisches Punktschweißen zu fixieren. Um eine größtmög­liche Flexibilität der Aktivierung der FMA-Stege zu erhalten, empfiehlt sich hier die mittlere Position.

Jetzt können die Schließbe­wegung und Lateroprotrusion si­muliert werden (Abb. 10a, b). Bevor die fixierte Apparatur vom Modell entfernt wird, wird bei gegossenen Bändern ein Vorwall aus Silikon als Übertragungshilfe modelliert (Abb. 11a, b). Nach Entfernung erfolgt die Wachs­mo­dellation der Ankerbänder, welche ei­ne Stärke von ca. 0,5mm aufweisen sollten (Abb. 12). Nun gilt es, mithilfe des Silikon­vorwalls den Vor­schubsteg sowie die schie­fe Ebene an­zumodellieren (Abb. 13). Anschließend werden der Lingualbogen und Palatinalbogen auf dem Modell fixiert (Abb. 14). Nachdem die fertige Modellation geprüft wurde, können Vorschubsteg und schiefe Ebene vorsichtig entfernt werden (Abb. 15). Nun sind die Gusskanäle anzubringen (Abb. 16.), bevor das Einbetten und Gießen erledigt wird (Abb. 17). Nach dem Ausbetten erfolgt das Abstrahlen (Abb. 18). Das Gerüst muss entsprechend ausgearbeitet werden (Abb. 19a, b), bevor dann Lingual- und Palatinalbogen mittels Punktschweißen oder Laserschweißen an den Bändern fixiert werden (Abb. 20). Den Vorschubsteg entfernen und anschließend Löten bzw. lasern (Abb. 21). Hierbei sind das Flussmittel zwischen den Trägerplatten, Bändern, dem Palatinalbogen sowie Lingualbogen aufzutragen und alle Teile sorgfältig zu ver­löten, um etwaige Reparaturen zu vermeiden (alternativ Laserschweißen). Die Me­tallverbindungen sind temperaturfest bis ca. 700˚C, weshalb die Stege nicht angegossen werden dürfen. Die bestehende Lötverbindung zwischen Steg und Körper muss mit Lötschutzpaste abgedeckt werden. Gegossene Bänder sollten maximal ausgedehnt werden, um Klebeflächen zu vergrößern und die Stabilität zu erhöhen.

Bevor die Apparatur gelötet wird, sollten nochmals alle UK-Bewegungen in der therapeutischen Position im Artikulator überprüft werden (Abb. 22, 23). Falls erforderlich, sind die OK-Stege zu kürzen. Nachdem die Oberfläche fertig ausgearbeitet und poliert wurde (Abb. 24), sind die Vorschubstege an­zuschrauben und nochmals endzuprüfen (Abb. 25, 26).

Klinische Anwendung

Abschließend soll anhand eines Fallbeispiels (Abb. 27–30) die klinische Anwendung dieser festsitzenden Apparatur verdeutlicht werden. Der Patient wies einen Deckbiss auf, der eine Vorverlagerung des Unterkiefers sowie Hebung des Bisses erforderlich machte. Dabei wurde der FMA parallel zu einer lingualen Multibandtherapie eingesetzt.

* Fa. FORESTADENT, Pforzheim (www.forestadent.de)