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Kieferorthopädie 27.03.2013

„Komplizierte und multifaktorielle Problemstellung“

„Komplizierte und multifaktorielle Problemstellung“

Im Rahmen des AAO-Kongresses in Honolulu/Hawaii hielt Prof. Dr. Harry L. Legan (USA) einen Vortrag zur „Diagnose und Behandlung von Kindern mit (erhöhtem Risiko für) OSAS in der Praxis“. Die KN-Redaktion sprach mit ihm.

Wie häufig kommt Pediatric Obstructive Sleep Apnea (POSA) bei Kindern vor?

Der Anteil von Patienten mit Pediatric Obstructive Sleep Apnea an der Gesamtbevölkerung wird mit 1 bis 4% beziffert.

Wie verbreitet ist POSA in kieferorthopädischen Praxen?

Diese Rate liegt in kiefer­orthopädischen Praxen vermutlich etwas höher. Ich würde sagen, etwa bei 3 bis 4%, da die Patien-
ten hier eher zur Schlaf­apnoe neigen. Diese Patienten haben Kieferdefekte, sowohl transversal als auch anterior-posterior. Oder sie kommen mit Problemen wie Schnarchen, UARS (Upper Airway Resistance Syndrom) oder Obstruktive Schlafapnoe in unsere Praxis.

Woran kann ein Kieferorthopäde einen POSA-Patienten erkennen?

Man kann einen POSA-Patienten nicht eindeutig in der Praxis diagnosti­zieren oder erkennen. Obstruktive Schlafapnoe ist ein dynamischer Prozess, bei dem Mechanismen der oberen Atemwege, die Schlafphase und Atemfunktion miteinander verbunden sind. Aber es gibt Möglichkeiten zu erkennen, welcher Patient zu OSA neigt. Der Kieferorthopäde sollte Patienten auf ein erhöhtes Risiko für OSA untersuchen. Dafür gibt es grundsätzlich drei Ansatzpunkte: die Patientengeschichte, die körperliche Untersuchung und das Erstellen von Röntgenaufnahmen. Hinsichtlich der Patientengeschichte kann man zum Beispiel nach der Häufigkeit sowie Art und Weise fragen, mit der das Schnarchen auftritt; nach Müdigkeit am Tag, ob der Patient unter Schlafunterbrechungen oder ruhelosem Schlaf leidet oder während des Schlafs seufzt oder prustet. Ist der Patient reizbar, hat er tagsüber Aufmerksamkeits- oder Verhaltensprobleme? Liegt eine Hyperaktivität oder Bettnässen vor? Wurde bei ihm/ihr ein Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom diagnostiziert? Gibt es die Schlafapnoe schon länger in der Familie?  Die körperliche Untersuchung zeigt Risiken wie Defekte in den transversalen oder anterior-posterioren (A-P) Dimensionen der Maxilla, eine große Zunge, einen langen weichen Gaumen, hohe gewölbte Gaumen oder Zahn­engstand. 2D- und 3-D-Imaging, wie zum Beispiel seitliche Fernröntgenbilder,  MRT und ConeBeamCT, geben dem Arzt die Möglichkeit, Abweichungen im Weichgewe­be sowie Skelett- und Dentalmarker zu erkennen und quantitativ zu bestimmen. Mithilfe des CBCTs können wir nun auch die pha­ryngalen Atemwege in unserer kieferorthopädischen Praxis darstellen. Ein verdächtiger Befund sollte weitere Untersuchungen nach sich ziehen. Dafür wird der Patient meist in ein Schlafzentrum für eine nächtliche Polysomnographie überwiesen.

Sind herausnehmbare funktionelle Apparaturen nach wie vor bei POSA-Patienten indiziert oder benötigen solche Patienten eher so etwas wie eine Herbst-Apparatur?

Das hängt davon ab, was der Kieferorthopäde in seiner Diag­nose festlegt. Bei einem POSA-Patienten wäre es eher unüblich, eine Art herausnehmbare Mandibular Advancing Apparatur (MAD) einzusetzen, wie wir die­se bei Erwachsenen erfolgreich verwenden. Für Apparaturen wie LISA, TAP oder Dorsal gibt es nicht wirklich signifikante Indikationen für eine Anwendung bei Kindern. Bei einem Klasse I-Patienten würde man keine Mandibular Advancing Apparatur nutzen, weil diese das Wachstum des Patienten so beeinflussen könnte, dass er zum Klasse III-Fall wird. Mandibular Advancing Apparaturen werden nur bei OSA angewendet, wenn beim Patienten zusätzlich eine Klasse II-Unterkieferunterentwicklung  vorlä­ge. Dabei handelt es sich um denselben Klasse II-Entscheidungsprozess, bei dem der Kieferorthopäde die geeignete Apparatur von einem herausnehmbaren funktionellen Gerät über eine festsitzende funktionelle Apparatur bis hin zur Distraktionsosteogenese wählt. Je nach Schweregrad der OSA und des skelettalen Problems können all diese Anwendungen sehr effektiv sein.

Welche Rolle spielt ein ConeBeamCT bei der Diagnose von POSA?

Wie eben bereits kurz erwähnt, kann man POSA nicht mithilfe eines ConeBeam CTs diagnosti­zieren. Denn selbst Patienten mit verdächtigen, sehr verengt erscheinenden pharyngalen Atemwegen haben nicht immer OSA. Andererseits können Patienten, deren pharyngale Atemwege immer normal auf dem CBCT wirken, trotzdem an OSA leiden. Man kann nicht genug betonen, dass Diagnose und Behandlung von OSA eine komplizierte und multifaktorielle Problemstellung darstellen. Es gibt viele komple­xe Aspekte zu diesem Phänomen, die über den bloßen CBCT-Befund hinausgehen. Hauptsächlich kommt das Cone­Beam CT beim Screening zum Einsatz. Hier können sichtbare morphologische Risikofaktoren weitere Tests, vor allem eine Po­lysomnographie, indizieren. Au­ßerdem kann das ConeBeam CT genutzt werden, um den optimalen Behandlungsplan individu­ell für jeden Patienten zu erstellen, der an schlafbezogenen Atmungsstörungen leidet.

Wann benötigen POSA-Patienten eine kieferorthopädische Behandlung und wann brauchen sie CPAP?

Wenn ich über eine kieferorthopädische Behandlung für POSA-Patienten spreche, rede ich zuerst über eine skelettale Expansion der Kiefer. Dies betrifft vor allem eine transversale Expansion der Maxilla und/oder Mandibula oder eine A-P-Expansion der Mandibula und/oder Maxilla. POSA-Patienten sind bessere Kandidaten für die kie­fer­orthopädische Behandlung, wenn sie ein eher normales Gewicht haben und die körperliche Untersuchung und Röntgenaufnahmen keine skelettalen Probleme aufzeigen. Je mehr den­toskelettal es ist, desto weniger wahrscheinlich sind Fettleibigkeit oder hypertrophische Drüsen bzw. sind die Tonsillen als Ur­sache auszumachen. Zudem ist eine erhöhte Wahrscheinlichkeit festzustellen, dass der POSA-Patient ein Kandidat für eine kieferorthopädische Behandlung ist. CPAP korrigiert jedoch nicht OSA, sondern managt diese. CPAP-Masken bescheren einem, wenn man sie trägt, eine gute Nacht; und keine gute Nacht, wenn man sie nicht trägt. Andererseits sind eine Tonsillektomie, Adenoidektomie und Kieferexpansion potenziell dafür geeignet, das Problem zu lindern und zu beheben. Ich denke, dass jeder Patient ein potenzieller Kandidat für eine kieferorthopädische Behandlung und möglicherweise auch CPAP ist, aber bei CPAP gibt es das große Problem der Compliance. Einen fettleibigen Patienten zu behandeln, ist oft schwieriger, und ein wichtiges Ziel in diesen Fällen ist der Gewichtsverlust. Meiner Meinung nach ist der Mehrheit der POSA-Patienten mit einer Kieferexpansion mehr gedient als mit CPAP.

Hängt die Indikation für eine kieferorthopädische Behandlung von der Höhe des AHI ab?

Der Schweregrad der OSA basiert auf der Höhe des AHI (Apnoe Hypopnoe Index). Wichtig für POSA-Patienten mit einem hohen AHI und ausgeprägter OSA ist die Frage, warum er ein Atemwegsproblem hat? Liegt es an Fettleibigkeit, vergrößerten Tonsillen oder sind verengte, retrusive Kiefer hierfür die Ur­sa­che? Un­terschiedlich star­ke Aus­prägungen von AHI und OSA können eine kieferorthopädische Behandlung anzeigen. Wenn das Problem mehr mit der maxillofazialen Morpho­logie zusammenhängt, ist die Kie­ferorthopädie sicher die hilfreichere Variante. Ist ein Kind stark übergewichtig und hat ei­ne tonsilläre und adenoide Hy­pertrophie sowie schwere OSA, wird die Kieferorthopädie hingegen nicht ganz so hilfreich sein. Schließlich kann eine kieferorthopädische Behandlung abhängig von der Ätiologie indiziert sein und unabhängig davon, ob der Apnoe Hypopnoe Index niedrig, mittel oder hoch ist.

Gibt es Unterschiede zwischen den kurz- und langfristigen Konsequenzen bei jungen und erwachsenen OSA-Patienten?

Ja, natürlich unterschiedet sich POSA von der OSA bei Erwachsenen. Die Hauptkatego­rien für Nebenwirkungen bei erwachsenen OSA-Patienten sind Schlaganfälle, kardiopulmonale Veränderungen, Herzinsuffizienz und ausgeprägte Somnolenz auch tagsüber. Die­se äußern sich unter anderem in Herzinfarkten, Depressionen, Verkehrsunfällen, sozial problematischem Schnarchen. Bei Kindern ist das anders. Die Hauptkategorien für Nebenwirkungen betreffen die Verhaltensneurologie, das Wachstum, den Stoffwechsel sowie kardiovaskuläre Beschwerden und die Lebensqualität. Bei Kindern führen solche Nebenwirkungen zu Problemen wie Gedeih- und Entwicklungsstörungen, Verhaltensproblemen, Konzentrationsschwierigkeiten, Hyperaktivität, Schwierigkeiten in der Schule und Bettnässen. Es gibt also einige Nebenwirkungen, die der Behandlung von OSA bei Kindern und Erwachsenen gemeinsam sind, zum Beispiel geringere Leistungsfähigkeit auf Arbeit und in der Schule, Refluxösopha­gitis-Erkrankungen und Herzbeschwerden. Die Hauptunterschiede zwischen der OSA-Behandlung bei Kindern und Erwachsenen sind jedoch die langfristigen verhaltensneurolo­gischen, metabolischen, wachstumsbezogenen und kardiovaskulären Folgen sowie eini­ge kurzfristig auftretende klinische Symptome wie Hyperaktivität und Bettnässen.

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