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Kieferorthopädie 13.08.2012

Corticision als Technik zur Beschleunigung von Zahnbewegungen

Corticision als Technik zur Beschleunigung von Zahnbewegungen

Prof. Dr. Young Guk Park stellt in folgendem Beitrag die Corticision-Technik vor. Dieses minimalinvasive, parodontologische Verfahren ohne Lappenelevation, dessen Schwerpunkt die Schaffung eines klinisch günstigen Milieus durch eine fundierte biologische Basis ist, kann die Bewegung von Zähnen beschleunigen und somit die Behandlungsdauer kieferorthopädischer Therapien verkürzen.

Einleitung


Die kieferorthopädische Zahnbewegung resultiert aus mechanischen Kräften, welche auf die Zähne einwirken und in diesen sowie dem umgebenen Gewebe – einschließlich des parodontalen Ligaments, Alveolarknochens und der Gingiva – Reaktionen auf Zellebene hervorrufen. Die biologischen Kaskaden ergeben gemeinsam mit den konventionellen bio­mechanischen Protokollen etwa 1mm Zahnbewegung pro Monat, sodass ca. zwei bis drei Jahre für die Behandlung eingeplant werden müssen. Die meisten kiefer­orthopädischen Patienten bevorzugen es jedoch, ihre Apparatur nur über einen wesentlich kürzeren Zeitraum zu tragen.

Dieser Artikel möchte eine Möglichkeit aufzeigen, diese Behandlungszeit um 30% bis 50% zu verkürzen. Vorherige Studien konnten aufzeigen, dass eine solche Zielstellung erreicht werden kann, wenn kieferorthopädische Kräfte gemeinsam mit chirurgischen und/oder Tissue-Engineering-Verfahren auf das parodontale Gewebe angewendet werden. Nichtsdestoweniger beinhalten solche Verfahren oft relativ aggressive chirurgische Vorgehensweisen wie das Präparieren eines Vollschichtlappens und einer umfangreichen De­kortikation des alveolaren Knochens.

In der Folge gibt es eine große Spannweite möglicher klinischer Versuchsreihen, die das Ziel verfolgen, die Zahnbewegung mithilfe einer minimalinvasiven parodontologisch-kieferorthopädi­schen Behandlung zu beschleunigen, die ohne Lappenelevation auskommt. Bei allen bisherigen Bemühungen lag der Fokus auf der Gestaltung von Rahmenbedingungen, die ein möglichst praxisnahes Vorgehen erlauben. Au­ßer­dem ging es darum, die Behandlungsdauer zu verkürzen und Komplikationen weniger wahrscheinlich zu machen. Das Ziel die­ses Artikels ist es, die Entwicklung des minimalinvasiven Verfahrens „Corticision“ zu beschreiben, welches die parodontale Turn­over-Rate beschleunigt, ohne im Zuge der kieferorthopä­dischen Behandlung Gewebe zu beschädigen. Weiterhin erläutert dieser Artikel die tech­nische Vorgehensweise und das Risiko­ma­nage­ment bei Durchführung dieser Metho­de am Patienten, um die ossäre und parodontale Reaktionsquote zu erhöhen und damit die Behandlungsdauer zu verkürzen.

Chirurgisch unterstützte Kieferorthopädie


Der Begriff „chirurgisch unterstützte Kieferorthopädie“ beinhaltet alle dentoalveolaren chi­rurgischen Manipulationen parodontalen Gewebes während einer kieferorthopädischen Behandlung. Eine chirurgisch un­terstützte kieferorthopädische Behandlungsmethode stellt die selektive alveolare Dekortikation dar, welche die Knochenphysiologie verändert und damit die Zahnbewegungsrate vergrößert. Die Kortikotomie ist für diejenigen parodontalen chirurgischen Eingriffe vorgesehen, bei denen mit einem Meißel oder durch ei­ne Osteotomie tief in den medullären Knochen eingeschnitten wird, unabhängig von einer Luxation.

Der Zweck der selektiven kor­tikalen Dekortikation ist es, die Physiologie zu manipulieren, indem das Heilungsstadium RAP (regional acceleratory phenomenon) initiiert wird. Dieses beschreibt eine osteopenische oder neonatale Phase beschleunigten Knochenstoffwechsels, die, ausgelöst durch Trauma oder Zahnbewegung, fortläuft und durch eine beabsichtigt herbeigeführte chirurgische Verletzung zusätzlich verstärkt wird. Infolge der Loma-Linda-Studien wurde das Konzept der Osteotomie oder der Knochenblock- und Wurzelbewegung jedoch abgelehnt.1 In aktuellen Studien an Ratten haben Ferguson et al. das RAP als eine zunehmend anabole Modellierung des Alveolarknochens charakte­risiert, die der selektiven alveo­laren Dekortikation ähnelt.4 Die Verstärkung der anabolen Aktivität bei den untersuchten Ratten schien sich nach drei Wochen um 150% vergrößert zu haben. Dieser Anstieg zeigt eine zwei- bis dreifach höhere anabole Modellierungsaktivität in der Spongiosa im Vergleich zur kontralateralen Kontrollgruppe der gleichen Tierart. Basierend auf einer Studie des Autors suggeriert die Corticision-Technik weiterhin, dass die Veränderung des Knochenmilieus rund um den Zahn herum aufgrund der veränderten Physiologie stattfindet.2,3 Abbildung 1 zeigt, dass Corticision eine katabolische Remodellierung auf der Druckseite der Zahnbewegung bewirkt, die von einer direkten Knochenresorption und von geringerer Hyalinisierung begleitet wird. Hie­r­an wird die schnelle Eliminierung der frontalen Knochenmatrix deutlich. Der Zuwachs neu mineralisierter Knochenmatrix in den Corticision-Gruppen wird in Abbildung 2 sehr deutlich.

Das Vorgehen


Das Handwerkszeug umfasst das Skalpell (reinforced, No. 15 T, Paragon, Sheffield, UK) und einen normalen Skalpellhalter sowie einen chirurgischen Hammer (Abb. 3). Die Panoramaröntgenaufnahme oder serielle periapikale Röntgenaufnahmen sind notwendig, um den für die Behandlung zur Verfügung stehenden interradikulären Raum zu überprüfen. Präoperativ wird ei­ne antiseptische Mundspülung empfohlen, um einer möglichen Infektion vorzubeugen. Nach der Infiltrationsanästhesie wird das Skalpell an der interradikulär befestigten Gingiva in einem Winkel von 45–60 Grad zur Längs­achse des zu bewegenden Zahns angesetzt (Abb. 4) und schrittweise in das Knochenmark eingeführt, indem der Skalpellhalter mit dem chirurgischen Hammer angeklopft wird. Das Skalpell durchdringt die darüberliegen­de Gingiva, den kortikalen Knochen und die Spongiosa. Durch den vertikalen Schnitt bleiben 5mm der papillären Gingiva, um Knochenverlust des Alveolarkamms und damit die Bildung eines „schwarzen Dreiecks“ sowie eine mögliche Beschädigung der benachbarten Zahnwurzeln zu vermeiden (Abb. 5). Für eine Osteotomie der Spongiosa beträgt die alveolare Einschnitttiefe des Skalpells etwa 10mm, sodass neue Blutgefäße entstehen können und trabekuläres Knochenwachstum verstärkt wird.

Nach dem für die Corticision-Technik notwendigen vertikalen Schnitt wird das Skalpell durch eine vorsichtige Schwenkbewegung herausgezogen. Abbil­dung 6 zeigt keine auffällige Blutung oder Gefährdung des Weichgewebes. Ein postoperativer Wundverband, Nähte oder ein Parodontalverband sind damit nicht notwendig. Eine milde Spülung mit Kochsalzlösung für wenige Minuten, bis Blutung und Nässen versiegen, ist der letzte Behandlungsschritt. Wenn die Corticision bereits zu Beginn der Behandlung eingeplant wird, sollte sie sofort nach dem Bracketkleben durchgeführt werden, um zu verhindern, dass die Schmelzoberfläche nass wird. So kann der Initialbogen problemlos und bequem eingesetzt werden.   

Hinsichtlich der Geschwindigkeit der Zahnbewegung durch die Corticision-Technik wird vermutet, dass diese wie jede selektive alveolare Dekortikation dosisabhängig ist. Je mehr der kor­tikale Knochen entlang der Gesamtlänge der Zahnwurzel ein parodontales Turnover bewirkt, desto wahrscheinlicher ist auch das Risiko postoperativer Komplikationen wie Infektion oder Vitalitätsverlust benachbarter Zähne. Daher wird empfohlen, sich hinsichtlich der vorsätzlich herbeigeführten Verletzung am Break-Even-Point zu orientieren, der die Länge des vertikalen Schnitts mit zwei Dritteln der Wurzellänge vorgibt. Abbildung 7 zeigt die in­traorale Ansicht ei-nes Engstands, welcher binnen einer sehr kurzen Zeitspanne durch die Corticision-Technik behandelt werden konnte.

Die Biomechanik nach Anwendung der Corticision-Technik spricht nicht zwingend von einem zu hohen Kraftlevel. Das normale mechanische System, wie es bei jedem Kieferortho­päden zur Anwendung kommt, kann die gleichen Ergebnisse erzielen, jedoch nicht innerhalb des gleichen kurzen Zeitraums. Der Gesamteffekt der Corticision erreicht seinen Höhepunkt nach zwei Monaten und nimmt drei Monate nach dem Eingriff wieder ab. Innerhalb dieser drei effek­ti­ven Monate sollten Patienten wöchentlich zur Kontrolle erscheinen, sodass die Corticision-Lücke im Geflechtknochen verbleibt. An­dernfalls würde der Geflechtknochen drei Wochen nach Bildung der Lücke zu ausgewachsenem Lamellenknochen werden, was den Effekt der Corticision deutlich verringern würde.

Risikomanagement


Gemäß dem „Consensus document on the use of antibiotic prophylaxis in dental surgery and procedure“ (Konsenspapier zur antibiotischen Prophylaxe bei der dentalen Chirurgie und Behandlung, 2006) des Center for Disease Control and Prevention (US) wird die Corticision mit einem hohen Infektionsrisiko eingestuft. Damit ist die Verschreibung von prophylaktischen Breitbandantibiotika wie Amoxicillin, zusammen mit den angemes­senen Analgetika, obligatorisch. Bei der Wahl der Schmerzmittel sollte dabei besondere Sorgfalt gelten, da nicht steriodale, entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) die Knochenresorption verringern können und somit die Zahnbewegung verzögern, während Acetaminophen nicht die Zahnbewegungsrate beeinflusst. Die beste Wahl, um postoperativen Schmerz oder postoperative Beschwerden zu bekämpfen, ist Tylenol. Die Nar­be in der Mukosa ist kaum zu erkennen, und nachteilige Folgekrankheiten aufgrund fibrosierenden Narbengewebes sind selten. 

Zusammenfassung


Abbildung 8 zeigt einen Fall, der sowohl mit der Corticision-Technik als auch einer normalen biomechanischen Therapie innerhalb von acht Monaten behandelt werden konnte. Die Reduzierung der Behandlungszeit konnte durch RAP erreicht werden, welches das parodontale Turnover stimuliert und eine gute Um­gebung für die Zahnbewegung geschaffen hat. Frühere Studien zeigen ebenfalls, dass eine vorsätzliche Verletzung des Parodontiums zu einer geringen Knochendichte führt, basierend auf einem vorübergehend durch Osteopenie vergrößerten Knochenvolumen. Somit wird eine für die Zahnbewe­gung günstige Mikroumgebung be­reitet. Die Tatsache, dass RAP hauptsächlich am kortikalen Knochen stattfindet, begünstigt eine minimalinvasive Corticision, die eine beabsichtigte chi­rurgische Verletzung ohne Lappenelevation erlaubt und die notwendige Gewebereaktion bewirkt. 

Jede Maßnahme, welche die Rekrutierung von zellularen Elementen im alveolaren Knochen fördert, kann die Zahnbewegung beschleunigen. Wenn die Intervention minimal gehalten und die Beschwerden verringert werden und keine gegenteiligen Auswirkungen für den Patienten resultieren, kann eine solche Maßnah­me in die klinische Praxis übernommen werden. Die Corticision-Therapie erfüllt nach ge­gen­wär­tigem Wissensstand diese notwendigen biologischen Voraussetzungen. 

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