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Parodontologie 28.02.2011

DVT bei der Parodontitis-Diagnostik

DVT bei der Parodontitis-Diagnostik

Einsatzmöglichkeiten der Digitalen Volumentomografie


Für den Einsatz der Digitalen Volumentomografie (DVT) sollte bei der Grundproblematik Parodontitis stets eine sehr genaue Indikationsstellung erfolgen. Es macht definitiv keinen Sinn, jeden PA-Patienten „durch das DVT zu schieben, um mal eben nach dem Knochenrückgang zu gucken“. Der Behandler sollte schon ganz genau wissen, welche Fragestellung er klären möchte und ob er hier vom DVT auch eine Klärung erwarten darf.

Klärung bedeutet, dass ich mithilfe des DVT auch wirklich zusätzliche Informationen erhalte, die es mir ermöglichen, den Patienten erstens im Vorfeld noch exakter aufzuklären und zweitens mich selbst auf die Behandlung noch besser vorbereiten zu können. Wenn dies nicht der Fall ist, belastet die DVT-Aufnahme den Patienten mit einer nicht gerechtfertigten Strahlendosis und verursacht überflüssige Kosten.



Diagnostischer Standard bei der Diagnostik einer Parodontitis


Am Anfang der PA-Diagnostik steht auch im Zeitalter modernster Technik immer noch die klinische Untersuchung. Dabei muss jeder einzelne vorhandene Zahn zunächst mittels Erhebung des PSIs (Parodontaler Screening Index) bzw. des PA-Status genau untersucht werden. Daraus lässt sich nicht nur eine individuelle Behandlungsstrategie entwickeln, sondern das Gesamtbild ermöglicht auch die Abgrenzung einer chronischen Parodontitis von einer aggressiven Parodontitis. Für die Feststellung des PSIs benötigt man nur eine Sonde. An jedem Zahn wird an sechs Stellen untersucht, der schlechteste Wert ist für die Klassifikation des Zahns ausschlaggebend.

Bei Grad 0 findet sich gar kein pathologischer Befund, bei Grad 1 blutet das Zahnfleisch auf Sondierung, bei Grad 2 ist supra- oder sogar subgingivaler Zahnstein vorhanden, bei Grad 3 kann die Sonde zwischen 3,5 und 5,5mm in die Zahnfleischtasche eingeführt werden, bei Grad 4 mehr als 5,5mm. Gemessen wird hier ausdrücklich die Sondentiefe ST, nicht zu verwechseln mit der PAL-V. Die PAL-V bezeichnet die tatsächliche parodontale Läsion, also nur die Sondenlänge unterhalb der Kronen-Zahnhals-Grenze und ist in der Regel ca. 2mm geringer als die ST, die ja den untersten Rand der Krone mitmisst.

Als behandlungswürdig gilt ein Zahn klassischerweise ab Grad 3. Der von den gesetzlichen Krankenversicherungen geforderte PA-Status schreibt ebenfalls die Ermittlung von Taschentiefen mittels Sonde vor. Hier wird außerdem eine klare Definition für die Einteilung der (Bi- bzw.- Tri-) Furkationsbeteiligung gegeben. Während bei Grad 0 kein pathologischer Befund vorliegt, ist bei Grad 1 bereits ein horizontaler Verlust von Stützgewebe von mehr als 3mm zu verzeichnen, bei Grad 2 sind mehr als 3mm betroffen, aber noch nicht die komplette Furkation, während diese bei Grad 4 dann komplett durchgängig für die Sonde ist.

Die chronische Parodontitis betrifft meist Patienten über 30 Jahre und nimmt einen eher langsamen, aber stetigen Verlauf. Eine Einteilung in lokalisiert oder generalisiert sowie in leicht, mäßig oder schwer ist hier noch möglich und sinnvoll. Die aggressive Parodontitis betrifft oft, aber nicht nur, Patienten unter 30 Jahren. Die Verschlechterung der Befunde verläuft oft sehr schnell und dabei in Schüben. Der Befall ist hier meist von vornherein generalisiert, es sind also mehr als 30% der untersuchten Stellen/Zähne betroffen.

Spezielle Einsatzmöglichkeiten des DVTs


Selbstverständlich gehört vor der Einleitung therapeutischer Maßnahmen zu der klinischen Diagnostik auch eine bestätigende Röntgendiagnostik. Das klassische Orthopantomogramm (OPT) ist nach wie vor die erste Wahl bei der Einschätzung einer Parodontitis mittels Röntgendiagnostik. Im OPT ist es sehr gut möglich, den horizontalen Knochenabbau in seinem Ausmaß einzuschätzen. Auch vertikale Knocheneinbrüche stellen sich gut erkennbar dar.

Da die dreidimensionale Darstellung fehlt, ist es jedoch nicht möglich zu sagen, ob der gemäß OPT noch sichtbare Knochen sowohl innerhalb als auch außerhalb der Zahnwurzel vorhanden ist. Selbst wenn die bukkale oder die palatinale/linguale Knochenlamelle komplett fehlt, kann die andere Lamelle auch allein im OPT den Eindruck einer knöchernen Einbettung der Zahnwurzel erzeugen. Für die Einschätzung der Prognose des einzelnen Zahns im Hinblick auf den ­Zahnerhalt ist hier eine zusätzliche Information also sehr wichtig. In der aktuellen Situation noch bedeutsamer ist zunächst aber die richtige Therapie. Der teilweise oder vollständige Verlust einer Lamelle erfordert aufwendige operative Maßnahmen zur Rekonstruktion des Knochens.

Das DVT bietet hier die Möglichkeit, dreidimensional, also in jeder Richtung, und mit ganz kleinen Schritten die verschiedenen Schichten durchzuuntersuchen. So kann die tatsächliche Existenz der Knochenlamellen überprüft werden, ihre Dicke, eventuell Einbrüche und Löcher. Auch die Spaltbreite zwischen Zahnwurzel und Knochen wird sichtbar, die Rückschlüsse auf eine entzündliche Knochenerweichung zulässt. In diesem Zusammenhang fällt auch die röntgenologische Einschätzung der Furkationsbeteiligung. Während das OPT im Unterkiefer eine Furkationsbeteiligung erst ab einem Grad 2 erkennen lässt, sieht man im Oberkiefer oft noch nicht einmal einen Grad 3. Das DVT ermöglicht es hier, im Unterkiefer die Problematik deutlich früher zu erkennen, nämlich bereits parallel zum klinischen Grad 1.

Im Oberkiefer liefert es sogar Befunde, wo es sonst selbst bei höhergradigem Befall der Furkation gar keine gegeben hätte. Da aber bei den mehrwurzligen Zähnen die Einschätzung der Furkationsbeteiligung absolut essenziell ist für die Prognose und auch für die Wahl der therapeutischen Mittel, liegt hier eine eindeutige Indikation für ein DVT vor.

Aufwendige Rettungsmaßnahmen für einen Zahn, dessen realistische Chancen für einen Zahnerhalt gegen Null gehen, kosten viel Zeit, Geld und Nerven für alle Beteiligten. Kommt es dann dennoch zu einem Zahnverlust, ist der Patient verärgert und fühlt sich schlecht beraten. Hat er selbst und wissentlich die Ausschöpfung aller therapeutischen Möglichkeiten trotz schlechter Chancen gewünscht, liegt die Sachlage selbstverständlich anders. In jedem Fall muss der Patient über weiter reichende operative Maßnahmen wie einen Knochenaufbau vorher genau aufgeklärt werden. Zum einen natürlich, weil er ein Recht darauf hat, und zum zweiten wegen der entstehenden Kosten, die oft schon allein aufgrund des Materialverbrauchs erheblich sind. Nicht nur, wenn er diese selbst tragen muss, sollte er mit etwas Vorlauf kalkulieren dürfen, um sich eventuell auch gegen die Behandlung und für die Entfernung des Zahns entscheiden zu können. Auch Privatpatienten wollen oder müssen Kostenvoranschläge immer öfter mit ihren Kassen im Vorfeld besprechen.

Für den Operateur sind neben der Kostenfrage noch eine ganze Reihe anderer Fragen wichtig. Zunächst die Frage der eigenen Kompetenz, denn nicht jeder parodontologisch tätige Zahnarzt kann und möchte hier das volle chirurgische Spektrum ausschöpfen. Wenn also eine böse Überraschung intraoperativ vermieden werden kann, ist allein dadurch bereits die aufwendige Diagnostik gerechtfertigt. Doch selbst der erfahrene Operateur möchte gern vorher wissen, welche Materialien (Knochenersatzmaterial, Membranen etc.) vorbereitet sein sollten und welche Instrumente, ob eventuell Entnahmestellen für Eigenknochen vorhanden sind und wie viel Zeit er innerhalb der Praxisabläufe einplanen muss.

Resümee


Zusammenfassend lässt sich also sagen, dass bei einer Parodontitis die Indikation für ein DVT dann gegeben ist, wenn es bei einem fortgeschrittenen Befall konkret um die Frage geht, ob einer oder mehrere Zähne erhalten werden können. Da mithilfe des DVTs die Knochenverhältnisse um den Zahn herum und zwischen den Wurzeln dreidimensional dargestellt werden können, bietet es hier Informationen an, die definitiv und maßgeblich über die Aussagekraft des normalen OPTs hinausgehen. Das DVT ermöglicht hier eine genauere prognostische Einschätzung für den einzelnen Zahn, eine exakte Therapieplanung im Hinblick auf Aufwand und Materialverbrauch, also die Kosten, benötigtes Instrumentarium und technisches Knowhow sowie die Dauer. Wie immer gilt auch hier beim Thema Röntgen: So viel wie nötig, aber so wenig wie möglich.

Autoren: Dr. Dr. Michael Wiesend, Dr. Bettina Hübinger-Wiesend

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