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Der Heil- und Kostenplan (HKP) gelangt infolge der zunehmend negativ beschiedenen Kostenübernahmeerklärungen privater Kostenerstatter zu einer immer größeren Bedeutung.

Während er bis vor einigen Jahren lediglich eine reine Behandlungsplanung und Kostenübersicht darstellte, dient er heute in Verbindung mit möglichen negativen Leistungsbescheiden privater Versicherer vor allem als Gesprächsgrundlage, um bereits im Vorfeld der Behandlung und Rechnungsstellung mögliche Problematiken zielführend ansprechen zu können. Unsere Erfahrung im Erstattungsservice der BFS health finance GmbH zeigt, dass in der Praxis bereits vor bzw. im Rahmen der Erstellung des HKPs wiederkehrende Fragen auftreten. Im Folgenden finden Sie die häufigsten Fragestellungen rund um die Abrechnung des HKPs.

1. Welche Ziffer kann für den HKP abgerechnet werden?

Die Leistung nach GOZ 0030 beinhaltet die Aufstellung eines schriftlichen HKP nach Befundaufnahme. Im Gegensatz zur GOZ 1988 (GOZ 003 – HKP Prothetik) ist die GOZ 0030 nicht auf die prothetische Planung begrenzt. Das heißt, sie kann auch dann berechnet werden, wenn lediglich ein HKP über die geplante individualprophylaktische Behandlung erstellt wird. Enthält die Behandlungsplanung Leistungen aus den Teilbereichen KFO (Kieferorthopädie) oder FAL/FTL (funktionsanalytische/funktionstherapeutische Leistungen), fällt der HKP unter die Gebührenziffer GOZ 0040. Diese ist für die alleinige Behandlungsplanung von KFO/FAL-Leistungen, aber auch für Mischfälle berechnungsfähig.

2. Ist eine Mehrfachberechnung der GOZ 0030 und GOZ 0040 möglich?

Die Abrechnungsbestimmungen machen keine Angaben über die Berechnungshäufigkeit oder das Berechnungsintervall beider Ziffern. Die Mehrfachberechnung, beispielsweise für notwendige Alternativplanungen, ist folglich möglich.

3. Ist eine Nebeneinanderberechnung der GOZ 0030 und GOZ 0040 möglich?

Nein, da die Abrechnungsbestimmungen der Ziffern GOZ 0030 und GOZ 0040 dies ausdrücklich ausschließen.
 
4. Unter welchen Voraussetzungen ist eine nachträgliche Ergänzung des HKP möglich?

Eine KFO-Behandlung erstreckt sich in der Regel über vier Jahre (zwölf Behandlungs- und vier Leerquartale). Die Gesamtkosten der Behandlung lassen sich aufgrund dieser langen Behandlungsdauer nicht genau festlegen. Überdies kann, beispielsweise aufgrund mangelnder Patientenmotivation und dadurch notwendiger aufwendigerer Behandlungsmaßnahmen, der im Rahmen der Behandlungsplanung festgelegte Faktor nicht gehalten werden, sodass auch für diese Fälle eine nachträgliche Ergänzung erforderlich sein kann. Die Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg hat für diese Fälle folgende Empfehlung herausgegeben:

Der Patient (bzw. dessen Erziehungsberechtigter) ist unverzüglich zu unterrichten, wenn

• sich im Verlaufe der Behandlung der Schwierigkeitsgrad (Leistungsfaktor) ändert –  insbesondere ansteigt,
• die im HKP genannten Honorarbeträge wesentlich (ca. 25% und mehr) überschritten werden,
• die im HKP genannten Laborkosten um 15 % überschritten werden.

5. Bei der GOZ 0040 liegt die Honorierung unter GKV-Niveau – welche Möglichkeiten gibt es, diesem „Honorarverlust“ entgegenzusteuern?

Der Aufwand für die Erstellung eines HKP ist nicht abhängig vom Versichertenstatus. So wird die Erstellung eines HKP sowohl bei privat als auch beim gesetzlich versicherten Patienten kaum Unterschiede aufweisen. Der Umfang der kieferorthopädischen Therapieplanung lässt sich nämlich nicht anhand des Versichertenstatus des Patienten bestimmen. Gleichzeitig spiegelt sich der erhöhte Beratungsaufwand durch möglicherweise auftretende Nichterstattungen beim privat versicherten Patienten in der Honorierung der GOZ 0040 nicht wider. Besonders deutlich wird dieser Umstand, wenn die kieferorthopädische Behandlungsplanung im BEMA als Vergleich herangezogen wird (Tabelle).



Damit der Behandler für eine Liquidation der Leistung GOZ 0040 eine Honorierung auf GKV-Niveau erreichen kann, müsste ein Faktor von 5,181 (= 72,84 EUR) angesetzt werden. In diesem Fall wäre zu beachten, dass der Schluss einer Honorarvereinbarung entsprechend §2 Abs.1 GOZ obligat ist. Ob dies für jeden Patienten aufzuerlegen ist, bleibt kritisch zu hinterfragen.