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Cosmetic Dentistry 27.10.2014

Das gealterte Lächeln: Funktionelle und ästhetische Erwägungen

Das gealterte Lächeln: Funktionelle und ästhetische Erwägungen

Wenn im Frontzahnbereich eine ästhetisch motivierte Behandlung der bleibenden Zähne geplant ist, dann kommen Überlegungen hinsichtlich der okklusalen Führung, der Phonetik, der Lippenunterstützung und der Unterkieferbewegungen ins Spiel. Die emotionale Bedeutung der Ästhetik eines Lächelns ist ebenfalls ein bedeutsamer und zu berücksichtigender Faktor.

Mögliche funktionelle Veränderungen können an verschiedenen Anzeichen sichtbar werden, wie z.B. Zahnsubstanzverlust mit Attritionen der okklusalen oder inzisalen Anatomie, Abflachung der Schneidekanten mit Rückgang der inzisalen interdentalen Öffnungen, Schmelzrissen oder Dentinexposition. Aus ästhetischer Sicht wirken diese Vorgänge wie ein vorzeitiges Altern. Häufig treten sekundär Zahnstellungsveränderungen und Veränderungen der Unterkieferbewegungen als Resultat der jeweiligen Gelenkführung und der dynamischen Okklusion auf. Die klinisch relevante Frage lautet, ob eine ästhetisch-funktionelle Behandlung die Veränderung der Okklusion erfordert, und wenn ja, wie gut diese Umstellung vom Patienten auf Dauer toleriert oder kompensiert wird. Die okklusale und funktionelle Diagnostik hat die Aufgabe, diejenigen Behandlungsoptionen zu identifizieren, welche auf möglichst minimalinvasive Weise die Beseitigung der Faktoren ermöglichen, welche die Funktion des stomatognathen Systems und die Ästhetik des Lächelns beeinträchtigen.

Befundung und Diagnose

Alterung ist ein unumkehrbarer Prozess, der sämtliche organischen Strukturen umfasst. Die Wahrnehmung von Alterung wird bestimmt durch die Korrelation des chronologischen Alters und der offensichtlichen Erscheinung.1 Einzelne Elemente unseres Aussehens können mit unterschiedlicher Geschwindigkeit altern und den Eindruck der Alterung verstärken. Das vorzeitige Altern des Lächelns ist einer der in Europa am häufigsten übersehenen Aspekte fazialer Ästhetik, möglicherweise wegen der Annahme, dass Zähne als härteste Substanz unseres Körpers weniger altern als die Haut oder der Muskeltonus des Gesichtes. Beim Vorliegen von übermäßigen Pressen oder Knirschen können Form und Farbe der Zähne in einem derartigen Ausmaß verändert werden, dass die Gesamterscheinung der Zahnreihe in einem auffälligen Kontrast zu den umgebenden Strukturen und der übrigen fazialen Ästhetik steht.

Das beste Beispiel stellt die Einebnung der Schneidekanten dar, verbunden mit einer Verkürzung der Zahnreihe, sodass bei entspannter Lippenposition keine inzisalen Zahnanteile sichtbar sind. Dies wird auch als fehlender „Display“ bezeichnet (Abb. 1 und 2).

Die Beurteilung der Abnutzungsmuster, der okklusalen Führung sowie der gesamten stomatognathen Funktionsparameter, welche möglicherweise zu dem vorgefundenen Zustand geführt haben könnten, ist der Schlüssel für eine vorhersagbare ästhetische Behandlung. Die Diagnose der Okklusionsmuster stellt die Schnittstelle dar, an der die Kiefergelenkgeometrie und Bewegungsmuster mit der Muskelkraft, der Krafteinleitung und -verteilung über die Zähne und die Belastung der parodontalen und knöchernen Strukturen zusammentreffen.

Da der Wunsch des Patienten nach einer ästhetischen Verbesserung die Veränderung von Stellung, Länge und Form der Zähne bedeutet, stellt sich als wichtigste Frage: Kann das bestehende Okklusionsmuster beibehalten werden oder ist es erforderlich, dieses zu verändern? Um diese Frage richtig beantworten zu können, ist es zuerst notwendig, das vorliegende Okklusionmuster zu identifizieren. Das hilft einzuschätzen, ob dies im Zusammenspiel mit dem biologischen Zustand der Zähne, der Gelenke und der Muskulatur zu einem fortschreitenden Verlust von Zahnsubstanz führt oder inwiefern der Zustand funktionell kompensiert wird (Abb. 3).

Die Diagnosestellung sollte folgende Fragen beantworten können:

  • Muss die Okklusion verändert werden oder nicht?
  • Wenn ja, in welcher Weise?
  • Wird das neue Okklusionsmuster vom Patienten toleriert werden? Hierzu ist möglicherweise eine prototytpische Erprobung mithilfe von direkten oder laborgefertigten Mock-ups oder Provisorien aus Kunststoff notwendig („test drive”).
  • Müssen bestimmte klinische oder ästhetische Faktoren bzgl. der Materialwahl, dem Präparationsdesign, der Befestigung und der Nachsorge Berücksichtigung finden?
  • Inwieweit beeinflussen die ästhetische Wahrnehmung und Erwartung des Patienten die Behandlungsplanung?

Grundsätzlich muss die geplante Behandlung folgende Aspekte adressieren:

  • Erfüllung der ästhetischen Eigenvorstellungen des Patienten.
  • Erhalt oder Herbeiführen der Adaptionsfähigkeit des Patienten: Dies hat einen direkten Einfluss auf die Vorhersagbarkeit und Langzeitprognose der Versorgung.
  • Wiederherstellung und Erhalt von Form und Funktion.
  • Prävention: Zur Vermeidung neuer pathologischer Zustände beitragen.

Klinisches Fallbeispiel

Für die ästhetische Diagnostik und Behandlungsplanung ist eine Einschätzung des „okklusalen Risikos“ notwendig. Dieses Risiko ist jedoch wegen der Vielzahl der möglichen Einflussgrößen schwierig, mathematisch-präzise zu quantifizieren. Daher sollen an dieser Stelle nur die aus unserer Sicht wesentlichsten und zielführendsten Faktoren aufgezählt werden:

1. Entspricht der Grad der Attrition dem chronologischen Alter des Patienten?

Es wird davon ausgegangen, dass die natürliche jährliche Abrasion 29 μm an Molarenkontaktpunkten und 15 μm an Prämolaren beträgt. Unabhängig davon muss differenzialdiagnostisch der Zustand jedes einzelnen Zahnes individuell unter Berücksichtigung des Okklusionsmusters, Parafunktionen, vorhandenen Restaurationen, der Ernährung und beeinflussenden lokalen und systemischen Faktoren sowie Putzgewohnheiten beurteilt werden. Die Einschätzung des Ausmaßes der Attrition im Verhältnis zum Alter des Patienten erfolgt im Vergleich der aus Studien aktuell bekannten Abrasionswerte2–7 mit dem vorgefundenen Zustand bezogen auf die jeweilige Zeitspanne.

2. Der Zustand der Kiefergelenke: Die Fähigkeit, physiologische Belastungen ohne Degradation aufzunehmen.8

  • a) Asymptomatische Kiefergelenke ohne Bewegungseinschränkung. Ein reziprokes Knacken kann vorhanden sein, jedoch ohne Schmerzen oder pathologischen Veränderungen.
  • b) Kein Schmerz bei Belastung.

3. Biologie: Zahnstruktur, Zahnhalteapparat, Muskeltonus, systemische Faktoren.

  • a) Stabil: Die statischen und dynamischen Kontakte verändern sich nicht.
  • b) Die Zähne und umgebenden Strukturen sind in der Lage, vorhersagbar dauerhaft die okklusalen Kräfte ohne Schmerzen oder Missempfindungen aufzunehmen.
  • c) Kaumuskulatur: Normaler Tonus, keine Schmerzen oder Missempfindungen bei Palpation.

Der Patient: Roel, 32 Jahre, Fitnesstrainer. Das Anliegen: Die ästhetische Erscheinung seines Lächelns entspricht nicht seinem Lifestyle, seinem „Energielevel“ und seinem Sozialleben. Er drückt es folgendermaßen aus: „Mein Lächeln entspricht nicht meiner Vorstellung von Gesundheit, wie ich sie meinen Kunden zu vermitteln versuche.“

Befunde: 12 fehlt, 13 in Regio 12 gewandert. 22 Zapfenzahn mit inzwischen stark gealtertem Komposit verblendet. 21 gealterte Füllung mesial-inzisal. Unzureichende Frontzahn-Eckzahnführung (Offensichtliche Interferenzen bei Latero- und Mediotrusion). Schlifffacetten: 41 inzisal, 17 distolingualer Höcker und 23 Höckerspitze. OK zu UK Schneidekantenposition: Wenn der Unterkiefer soweit ohne eine laterale Abweichung von der Medianlage bei maximaler Inter- kuspidation protrudiert ist, bis die OK/UK-Schneidekanten genau aufeinandertreffen, sollten Kontakte in der Front gleichmäßig verteilt sein. Das ist hier nicht der Fall. Gleichmäßige Kontakte beim Kopfbiss sind nicht möglich. Dies ist jedoch klinisch nicht relevant, da diese Position vom Patienten nicht eingenommen wird.

Auf den ersten Blick wäre zu vermuten, dass der Patient eine traumatische Okklusion mit ungenügender Front-Eckzahnführung aufweist. Im Falle von Parafunktionen bestünde eine erhebliche Gefahr für die Integrität der Restaurationen aufgrund von übermäßig hohen Belastungen der Schneidezahnkanten bei fehlender Disklusion durch die Eckzähne. In der Tat weist eine Schlifffacette an Zahn 41 auf ein derartiges Okklusionstrauma hin. Jedoch sind an keiner der Schlifffacetten scharfkantige Begrenzungen zu erkennen, was darauf hindeutet, dass die parafunktionellen Vorgänge in der Vergangenheit abgelaufen sind, da intermittierende Säureangriffe im Mund die Kanten abgerundet haben. Aktuell vorhandene parafunktionelle Aktivitäten wären hingegen durch scharfkantige Begrenzungen der Schlifffacetten gekennzeichnet. Die weiterführende Beurteilung des Tonus der Kaumuskulatur, der Gelenkkapseln und der Mobilität zeigte keine Hinweise auf eine Pathologie des stomatognathen Systems. Es wurde daher davon ausgegangen, dass die vorhandene Okklusion des Patienten stabil sei und keine zerstörerischen Kräfte auf mögliche Restaurationen zu erwarten seien. Als Bestätigung dieser Einschätzung des okklusalen Risikos kann gelten, dass die Kompositfüllung an 21 seit mehr als zehn Jahren in situ war. Im Falle von protrusiven Parafunktionen wären diese bei den vorgefundenen Bewegungsbahnen wahrscheinlich schon frakturiert. Zusammenfassend wurde das okklusale Risiko bei dem Patienten als niedrig angesehen und eine ästhetische Versorgung unter Beibehaltung des bestehenden Okklusionsschemas vorgesehen.

Die Verzahnung im Seitenzahnbereich ist trotz einer Angle-Klasse II gut, während allerdings die Zahn- beziehungen im Frontzahnsegment nicht ideal sind. Eine Inkongruenz der Zahnbögen ist offensichtlich, da der Umfang des Unterkieferbogens dem des Oberkieferzahnbogens entspricht. Im Oberkiefer sind die Frontzähne gleichmäßig verteilt, wobei die Mittellinie ca. 2 mm nach rechts verschoben ist. Die Unterkieferfront weist einen Engstand auf. Im Oberkiefer hatte sich infolge des fehlenden 12 und des 22 Zapfenzahnes kein Engstand ausgebildet. Das Fehlen parafunktioneller Aktivitäten, die gesunden Muskel- und Gelenkverhältnisse und die Tatsache, dass den Patienten die Mittellinienverschiebung im OK in keiner Weise störte, ließen uns von einer kieferorthopädischen Korrektur absehen.

Als eine Sicherheitsmaßnahme wurden die neuen Zahnformen und deren Angleichung an die ursprünglichen Okklusionsmuster mit Provisorien, die auf Grundlage eines diagnostischen Wax-ups hergestellt worden waren, getestet. Der Patient kam mit den Provisorien sehr gut zurecht und es konnten die definitiven Versorgungen entsprechend angefertigt werden (Abb. 4–10). Restaurative Behandlung: Gingivektomie an 22 (Diodenlaser). Rekonturierung der gingivalen Zenithe an 15, 14, 23, 24 (Diodenlaser). IPS e.max Teilkronen an 15,14,13,11,21,23,24. IPS e.max Krone an 22.

Schlussfolgerung

Die Klassifikation des individuellen okklusalen Risikos basiert in erster Linie auf der Einschätzung des physiologischen Kompensationszustandes versus pathologischer Zustände des stomatognathen Systems. Alle Faktoren laufen darauf hinaus, dass eine beschleunigte und kontinuierliche Degradation des stomatognathen Systems unmittelbare negative Auswirkungen auf die Ernährung, die Phonetik, das Wohlbefinden, die Ästhetik und dadurch bedingt auch auf die soziale Interaktion des Patienten hat. Die Wahrnehmung von Alterung ist beeinflusst durch die individuelle und gesellschaftliche Wahrnehmung von Alter, Attraktivität und ästhetischen Kriterien. Insgesamt beeinflussen deutliche Farbunterschiede der Zähne und der umgebenden Gewebe, Stellungsanomalien und der Grad der Entblößung die Ästhetik und Funktion eines Lächelns. In vielen Fällen entspricht der Eindruck einer sorgfältig geplanten zahnärztlichen Veränderung des Lächelns auf den normalen Betrachter dem einer insgesamt aufgewerteten fazialen Ästhetik, häufig sogar verbunden mit dem Eindruck einer Gewichtsabnahme oder psychosozialen Verbesserung. Patienten, die mit der Erscheinung ihrer Zähne zufrieden sind, lächeln häufiger. Daher sollten die Auswirkungen ästhetischer und funktioneller zahnärztlicher Maßnahmen auch vom Gesichtspunkt der individuellen sozialen Interaktion des jeweiligen Patienten innerhalb seines sozialen Umfeldes beurteilt werden.

Hier gibt's die vollständige Literaturliste

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