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Endodontologie 28.02.2011

Neue Empfehlungen zur Endokarditisprophylaxe

Neue Empfehlungen zur Endokarditisprophylaxe

1955 hat die American Heart Association (AHA) zum ersten Mal Empfehlungen zur Endokarditisprophylaxe publiziert. Die Daten, die zur Endokarditisprophylaxe führten, waren allerdings wenig evidenzbasiert. So zeigte Malinverni et al. in der Schweiz, dass durch eine Antibiotikaprophylaxe vor einer Zahnextraktion bei Ratten das Entstehen einer infektiösen Endokarditis verhindert werden kann. Es gibt jedoch keine größere, prospektiv angelegte placebokontrollierten Studien dazu. Im April 2007 wurden neue Richtlinien zur „Endokarditisprophylaxe bei medizinischen Eingriffen“ der „American Heart Association“ (AHA) als Onlinepublikation in „Circulation“ veröffentlicht. Diese Richtlinien unterscheiden sich von den bisherigen grundlegend, und weichen auch von der vor wenigen Jahren veröffentlichten und zum Zeitpunkt dieser Publikation noch gültigen "S2-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der infektiösen Endokarditis" der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) völlig ab.

Insgesamt wird der gesamte Bereich der Endokarditisprophylaxe dabei wesentlich vereinfacht und auf sehr wenige Indikationen reduziert. Neu ist die Beschränkung der Endokarditisprophylaxe auf wenige Hochrisikogruppen bei zahnärztlichen Eingriffen, wobei für die meisten gastroenterologischen Eingriffe in den neuesten Richtlinien eine Prophylaxe insgesamt infrage gestellt wird.

Einige Passagen der US-amerikanischen Richtlinien sind nur schwer nachvollziehbar (wie der Einsatz von Cephalosporinen bei Patienten mit Penicillinallergie) und finden sich in unseren nationalen Empfehlungen so auch nicht wieder. Andererseits räumt die US-amerikanische Leitlinie mit vielen vagen Vorstellungen auf, denen jedwede wissenschaftliche Basis fehlte und bei denen es sich eher um alte Zöpfe handelte als um evidenzbasierte Erkenntnisse. Verständlicherweise kam es in der Folge zu einem hohen Maße an Verunsicherung bei allen Beteiligten, Patienten wie Ärzten. Deshalb hat die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie erfreulicherweise recht schnell auf diese neuen Richtlinien mit einem Positionspapier reagiert, das in weiten Bereichen die von der AHA vorgeschlagenen Änderungen übernimmt und dennoch die europäischen Besonderheiten berücksichtigt. Dieses aktuelle und umfassende Positionspapier empfiehlt sich für eine intensivere Beschäftigung mit diesem Thema. (über Internet: http://leitlinien.dgk.org)

Grundlagen zur Endokarditis
Die Endokarditis zeigte in den letzten Jahrzehnten eine Zunahme der akuten und zum Teil foudroyant verlaufenden Formen. Es kam zu einer Zunahme der staphylokokkenbedingten Endokarditiden, die bekanntermaßen eine wesentlich schlechtere Prognose aufweisen. Derzeit sind Staphylokokkus aureus bedingte Endokarditiden mit 42% die häufigsten, gefolgt von Streptokokken, die etwa 40% der Erreger ausmachen. Dabei haben Staphylokokkus aureus bedingte Endokarditiden eine insgesamt sehr schlechte Prognose. So beträgt hier die Mortalität 20% und die Rate an embolischen Komplikationen liegt bei 60%. Fast X aller Staphylokokken bedingten Endokarditiden müssen herzchirurgisch durch einen Klappenersatz versorgt werden. Insgesamt liegt die Inzidenz der infektiösen Endokarditis (IE) bei etwa 5 bis 10 pro 100.000 Personen pro Jahr. Männer sind von der IE in der Regel häufiger betroffen als Frauen (2:1 bis 9:1). Die Endokarditis tritt häufiger im höheren Lebensalter auf (50% der Patienten sind > 60 Jahre) und hat eine hohe Mortalität von immerhin 18%. Fatalerweise dauert es im Schnitt mehr als vier Wochen, bis die Diagnose einer Endokarditis korrekt gestellt wird. Die mittlere stationäre Verweildauer bei einer Endokarditis liegt bei  42 ± 29 Tagen. Bei etwa 30% der Erkrankten wird eine herzchirurgische Intervention erforderlich. Die klinischen Zeichen einer Endokarditis sind in Tabelle 1 und die Dukes-Kriterien der Endokarditis in Tabelle 2 wiedergegeben.

Symptom Prozent der Fälle
Fieber
Herzgeräusche
Hautmanifestation
Embolien
Splenomegalie
Schwächegefühl
Luftnot
Schwitzen
Anorexie
Gewichtsverlust
Übelkeit
Kopfschmerzen
Myalgie
Abdominalschmerzen
80-90%
85%
18-50%
>50%
20-57%
40%
40%
25%
25%
25%
20%
20%
15%
15%

Tab. 1: Zeichen und Symptome der infektiösen Endokarditis.

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Major-Kriterien
- Positive Blutkulturen (bei zwei getrennten Abnahmen über 12 Std.)
- Pathologische UKG-Veränderungen (sicherer Nachweis von Vegetationen)
- Neu aufgetretenes Herz

 

Minor-Kriterien
- Prädisponierende Klappenveränderungen (MKP, Klappenfehler) oder i.v.
  Drogenabusus
- Fieber (>38°C)
- Embolien
- Immunologische Veränderungen (e.g. Glomerulonephritis, Osler und Roth Spots)
- Positive Blutkultur
- UKG pathologisch

Tab. 2: Duke-Kriterien einer Endokarditis. Von einer infektiösen Endokarditis ist auszugehen, wenn entweder zwei Major-Kriterien oder ein Major- und drei Minor-Kriterien oder aber fünf Minor-Kriterien zutreffen.

Das Risiko für eine infektiöse Endokarditis beträgt etwa fünf bis zehn Erkrankungsfälle pro 100.000 Patientenjahre. Dabei liegt das Risiko für Patienten mit einem geringfügigen Mitralklappenprolaps ohne Mitralklappeninsuffizienz bei etwa 5 pro 100.000 Patientenjahren. Besteht bei dem Mitralklappenprolaps zusätzlich eine Mitralklappeninsuffizienz, dann steigt das Endokarditisrisiko auf 52 pro 100.000 Patientenjahren und bei angeborenen Vitien sogar auf Erkrankungsraten zwischen 145 und 271 pro 100.000 Patientenjahre. Mit Abstand das größte Endokarditisrisiko wird bei Patienten mit einem Klappenersatz wegen einer Klappenprothesenendokarditis beobachtet. Hier kommt es zu 2.160 Erkrankungen bei 100.000 Patientenjahren.
   
Bakteriämien bei zahnärztlichen Eingriffen
Transiente Bakterieämien sind bei zahnärztlichen Eingriffen relativ häufig. Bakteriämien werden bei einer Zahnextraktion mit einer Inzidenz zwischen 10% bis 100% angegeben, bei periodontalen Operationen zwischen 36% und 88%, bei Scaling und Root Planing zwischen 8% und 80%, bei einer Zahnreinigung bis zu 40%, bei Rubber dam matrix bzw. Wedge placement zwischen 9% und 32%, bei endodontischen Maßnahmen bis zu 20%. Allerdings tritt auch bei alltäglichen Zahnputzmaßnahmen eine transiente Bakterieämie sehr häufig auf: Zähne putzen (mit Zahnseide): 20–68%, hölzerne Zahnstocher: 20–40%, Wasserstrahl-Reiniger:  7–50%, Kaugummi kauen: 7–51%.

Infektiöse Endokarditis nach zahnärztlichen Behandlungen
Genaue Daten zur Häufigkeit einer infektiösen Endokarditis als Folge eines zahnärztlichen Eingriffes gibt es im Grunde genommen nicht. Zum einen sind zahnärztliche Behandlungen häufig und der genaue zeitliche Zusammenhang zwischen einem Eingriff und dem Auftreten einer Endokarditis ist unbekannt. Nicht nur das, sondern auch die Tatsache, dass ein desolater Zahnstatus für sich alleine betrachtet ein Endokarditisrisiko darstellt, machen systematische Studien problematisch.  Eine relativ alte Studie suggeriert, dass die Inkubationszeit zwischen Eingriff und Auftreten einer Endokarditis ein bis zwei Wochen beträgt.

Trotz alledem ist unklar, wie hoch das absolute Risiko für eine Endokarditis nach einer Zahnbehandlung wirklich ist. Insgesamt scheint das Risiko jedoch eher gering zu sein und hängt zum einen von der Art des Eingriffes und zum anderen vom Ausgangsrisiko des Patienten ab. Man schätzt, dass das absolute Risiko einer Endokarditis nach Zahnbehandlung bei der Gesamtbevölkerung im Bereich von 1 : 14.000.000 liegt. Patienten mit Mitralklappenprolaps haben ein Risiko von 1 : 1.100.000, mit einem angeborenen Vitien von  1 : 475.000, mit rheumatischen Vitien von 1 : 142.000, mit Kunstklappenprothesen von 1 : 114.000 und nach einer überstandenen Endokarditis von 1 : 95.000.

Definition von Hochrisikopatienten für zahnärztliche Eingriffe
Eine Endokarditisprophylaxe wird nach den Empfehlungen der AHA guidelines im Grunde genommen nur noch bei den Patienten empfohlen, bei denen eine eventuell auftretende Endokarditis einen insgesamt ungünstigen Verlauf erwarten lassen.

Folgende Patienten gelten als Hochrisikopatienten für zahnmedizinische Eingriffe:

  1. Patienten mit einer implantierten Herzklappenprothese
  2. Patienten mit bereits einmal durchgemachter Endokarditis
  3. Patienten mit Herzklappenfehler nach Herztransplantation
  4. Patienten mit bestimmten angeborenen Herzfehlern, wie: a) nicht behobene zyanotische Herzfehler, einschließlich derer mit palliativen Shunts, b) komplett korrigierte angeborene Herzfehler, wenn Prothesenmaterial verwendet wurde und die Operation weniger als sechs Monate zurückliegt, unabhängig davon, ob das Prothesenmaterial herzchirurgisch oder mittels eines Katheters eingebracht wurde, c) nicht komplett korrigierte Herzfehler oder wenn Prothesenmaterial nicht komplett endothelialisiert ist.


Zahnärztliche Eingriffe mit einer Verletzung der Zahnmukosa, Ziehen der Zähne, einer Manipulation an der Gingiva, Entfernung von Zahnstein sowie bei Manipulationen an der periapikalen Region der Zähne sollten bei den oben genannten Hochrisikopatienten unter antibiotischer Abschirmung durchgeführt werden. Dazu können auch die Entnahme von Biopsien und die Platzierung kieferorthopädischer Bänder gezählt werden. Generell ist zu beachten, dass eine Prophylaxe bei den hier indizierten zahnärztlichen Eingriffen möglicherweise sinnvoll erscheint, ein Nutzen allerdings nicht eindeutig nachgewiesen wurde. Nach den Empfehlungen des Positionspapieres der DGK ist bei einer lokalen Anästhetikainjektion in gesundem Gewebe keine Prophylaxe erforderlich, es sei denn bei einer intraligamentären Anästhesie, da hier hohe Bakteriämieraten auftreten können. Bei zahnärztlichen Röntgenaufnahmen, der Platzierung oder Anpassung prothetischer oder kieferorthopädischer Verankerungselemente, bei der Platzierung kieferorthopädischer Klammern und bei Nahtentfernungen besteht ebenfalls keine Notwendigkeit einer Endokarditisprophylaxe.

Situation Antibiotikum Einzeldosis 30-60 min v.d. Eingriff 
    Erwachsene Kinder
Orale Einnahme Amoxicillin 2g p.o. 50 mg/kg p.o.
Orale Einnahme nicht möglich Ampicillin 2g i.v. 50 mg/kg i.v.
Penecillin- o. Ampicillinallergie
-orale Einnahme
Clindamycin 600 mg p.o. 20 mg/kg p.o.
Penecillin- o. Ampicillinallergie
-orale Einnahme nicht möglich
Clindamycin 600 mg i.v. 20 mg/kg i.v.

Tab. 3: Empfohlene Prophylaxe vor zahnärztlichen Eingriffen.

Auch bei Lippentraumata oder Traumata der oralen Mukosa sowie beim physiologischen Milchzahnverlust ist keine Prophylaxe erforderlich. Bei einer Indikation zur Antibiotikaprophylaxe sollte 30 bis 60 Minuten vor der Behandlung eine Einzeldosis von 2 Gramm Amoxicillin per os gegeben werden. Tabelle 3 fasst die Empfehlungen der medikamentösen Prophylaxe zusammen. Nur für den Fall, dass ein Patient keine Prophylaxe vor einem Eingriff erhalten hat, erscheint diese bis zu zwei Stunden nach dem Eingriff noch sinnvoll. Dabei muss eine Antibiotikaprophylaxe bei zahnärztlichen Maßnahmen vor allem die Gruppe der Streptokokken viridans erfassen. Derzeit wird von einem generellen Einsatz von Fluorchinolonen und Glykopeptiden wegen der unklaren Effektivität und Resistenzlage eher abgeraten.

Nach Einschätzung der AHA ist bei keinem anderen angeborenen Herzfehler, außer den hier aufgeführten, eine antibiotische Endokarditisprophylaxe erforderlich. Auch Klappenveränderungen wie eine bikuspide Aortenklappe oder ein Mitralklappenprolaps erfordern nach den neuen Empfehlungen der AHA keine Endokarditisprophylaxe mehr. Einschränkend äußern sich jedoch die US-amerikanischen Zahnärzte, indem sie sagen "the guidelines are not intended to be the standard of care in all instances in which prophylactic antibiotic therapy might be considered. Practitioners may wish to exercise their own judgment in selecting the dose and duration of antibiotic therapy in individual cases or in special circumstances".

Zusammenfassung
Die Bemühungen der AHA, ein Gebiet mit schwacher Evidenz nach den heutigen Grundlagen neu zu beurteilen, ist zweifelsohne zu begrüßen. Immerhin ist festzustellen, dass eine infektiöse Endokarditis wesentlich häufiger die Folge einer alltäglichen Bakteriämie ist, als die Folge medizinischer oder zahnmedizinischer Eingriffe. Zudem verhindert eine antibiotische Prophylaxe – absolut betrachtet – nur bei sehr wenigen Patienten eine Endokarditis. Bei einer Nutzen/Risiko-Abwägung übersteigt das Risiko von Antibiotika-assoziierten Nebenwirkungen häufig deren Nutzen. Insgesamt wird das Risiko für das Auftreten einer infektiösen Endokarditis bei medizinischen Eingriffen als vergleichsweise gering eingeschätzt, wohingegen die Effizienz der Prophylaxe als klein und somit die Prophylaxe als nicht kosteneffektiv gesehen wird. Last but not least ist die Pflege und Sanierung der Zähne wesentlich wichtiger als eine antibiotische Prophylaxe vor zahnärztlichen Eingriffen. Dennoch ist es ärgerlich, dass der Alleingang unserer amerikanischen Kollegen, gerade wegen der grundlegenden Änderungen, zu einem hohen Maße an Verunsicherung geführt hat. Hier wäre eine engere Zusammenarbeit mit anderen internationalen Gremien wünschenswert gewesen, insbesondere mit der Arbeitsgruppe für infektiöse Endokarditis der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie.

Auch die Sensibilität für das eventuelle Vorliegen einer infektiösen Endokarditis sollte durch entsprechende Weiterbildungsmaßnahmen verbessert werden. So empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) die Beachtung der folgenden vier Punkte:

  1. Bei jedem Patienten mit ungeklärtem Fieber oder neu aufgetretenen Herzgeräuschen sollte frühzeitig an die Möglichkeit einer bestehenden Endokarditis gedacht werden.
  2. Besteht der Verdacht auf eine akut verlaufende Endokarditis, dann muss eine echokardiografische Untersuchung unmittelbar erfolgen.
  3. Für den Fall, dass eine infektiöse Endokarditis vorliegt, dann ist die Prognose des Patienten entscheidend von der engen Zusammenarbeit von Kardiologen, Mikrobiologen und Herzchirurgen abhängig.
  4. Aufgrund der schlechten Prognose einer infektiösen Endokarditis sollte frühzeitig die Hilfe eines Zentrums mit hoher Kompetenz in Anspruch genommen werden.


Zudem wäre es sinnvoll gewesen, wenn solch weitreichende Änderungen durch nationale sowie internationale Endokarditis-Register begleitet würden, um so die Auswirkung und Bedeutung dieser recht weitreichenden Maßnahmen frühzeitig zu erfassen. Ein entsprechendes Endokarditis Monitoring- und Berichtsystem wäre in der Lage, Änderungen der Endokarditis Inzidenz frühzeitig zu erfassen, um so schnell auf eventuelle ungünstige Änderungen reagieren zu können.

Kostenloser Download des umfassenden Positionspapiers:
http://leitlinien.dgk.org/images/pdf/leitlinien_volltext/2007-13-endokarditis-prophylaxe.pdf

Eine Literaturliste kann in der Redaktion angefordert werden.

Autor: Prof. Dr. Jürgen R. Schäfer/Marburg

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