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Foto: Dr. Kevin Hofpeter

Die Kalzifizierung des Pulpa-Dentin-Komplexes beruht auf zwei Hauptmechanismen. Einerseits führt die lebenslange physiologische Bildung von Sekundärdentin über die Jahre zu einer Reduzierung des Pulpa­volumens, sowie zu einer Verengung des koronalen Anteils der Wurzelkanäle. Andererseits kommt es infolge äußerer mechanischer und chemischer Einflüsse zur Bildung von Tertiärdentin, auch als Reizdentin bekannt. Eine chronische Reizung des Pulpagewebes kann auch zur Entstehung von Pulpasteinen oder Dentikeln führen, welche die Kanalauffindung zusätzlich erschweren können.^1–3 Aufgrund des demografischen Wandels ist zu erwarten, dass in den kommenden Jahren die Anzahl der älteren Patienten und somit der kalzifizierten Wurzelkanalsysteme in der zahnärztlichen Praxis zunehmen wird.⁴

Die Aufbereitung sklerosierter und/oder stark gekrümmter Wurzel­kanäle stellt aus zahnärztlicher Sicht eine erhebliche Herausforderung dar. Nicht selten kommt es zu Komplikationen wie Stufenbildung, Instrumentenfrakturen, Perforationen usw. Diese sind nicht unmittelbar die Ursache für einen Misserfolg, beeinflussen jedoch die Prognose nega­tiv, da eine vollständige Reinigung des Wurzelkanal­systems erschwert wird.^5–14 Hinzu kommt, dass angesichts gestiegener Patientenansprüche, zunehmender Kosten und administrativer Belastungen auch wirtschaftliche Aspekte verstärkt an Bedeutung gewinnen. Dieser Fall­bericht zeigt ein Beispiel, wie solche Kanäle aufbereitet werden können, und wie durch Vereinfachung von Spülprotokollen die Effizienz erhöht und Behandlungszeit reduziert werden kann.

Abb. 1: Anfangsröntgenbild 16, insuffi­ziente Füllung distal, obliterierte Pulpa mit kaum sichtbaren Kanalstrukturen, apikal unauffällig. 

Abb. 2: Eröffnete Pulpakammer mit kalzifizierten Kanaleingängen. 

Abb. 3: Sicht auf die distale Pulpakammerwand mit feinem Haarriss.

Abb. 4: Einpressung von Dentin in den mb2.

Abb. 5: Guttaröntgenaufnahme mit stark gekrümmtem mesiobukkalen Kanal. 

Abb. 6: Schlussröntgen exzentrisch. 

Abb. 7: Schlussröntgen orthoradiale Aufnahme. 

Abb. 8: Gefüllte Kanäle und gesäuberte Zugangskavität.

Abb. 9: Kontrolle ein Jahr nach Wurzelfüllung.

Klinischer Fall

Ein 61-jähriger, allgemeinmedizinisch gesunder Patient stellte sich in der Klinik für Präventivzahnmedizin und Zahnerhaltung der Universität Zürich vor. Er berichtete über verstärkte Aufbissschmerzen im Bereich der rechten oberen Seitenzähne. Bei der klinischen Untersuchung fiel ein CO2–negativer Zahn 16 auf, der sensibel auf Perkussion und eindeutig auf einen Aufbisstest mit einer Watterolle reagierte (Abb. 1). Aufgrund der Symptome wurde eine Kroneninfraktion ­(Cracked Tooth) und eine beginnende Pulpanekrose vermutet.

Nach Entfernung der mesialen Amalgamfüllung unter Kofferdam und Operationsmikroskop zeigte sich ein Riss, der sich von der mesialen Fläche bis zur Kronenmitte erstreckte. Nach Eröffnung der Pulpakammer offenbarten sich nekro­tisches Pulpagewebe sowie sklerosierte Kanaleingänge (Abb. 2). Die Risse verloren sich in den mesialen und dis­talen Dentinwänden (Abb. 3). Die Kanaleingänge wurden mithilfe eines „Long- Neck“-Rosenbohrers (Müller-Bohrer, ­Komet Dental) durch die Einpressung der Dentinspäne im Pulpakammerboden lokalisiert (Abb. 4). Nach initialem ­Scouting wurde die Trepanationsöffnung mit einer kombinierten NaOCl-­HEDP-­Spül­lösung (1 % NaOCl, Hedinger und 9 % Dual Rinse® HEDP, Medcem) geflutet. Die Kanaleingänge wurden mithilfe einer Preflaring-Feile (ProTaper Universal SX, Dentsply Sirona) koronal erweitert. Die Wahl einer austenitischen Feile erfolgte bewusst, da diese aufgrund ihrer Härte in Kombination mit dem milden Chelator HEDP effizienter die Kanaleingänge erweitern kann.¹⁵ Durch die Spüllösung im Kavum wird das Kollagen des Fibrodentins durch das NaOCl erweicht und durch die Schmierwirkung der Flüssigkeit kommt es zu weniger Krafteinwirkung auf die Feile.¹⁶ Gleichzeitig bindet der Chelator (das HEDP) die Partikel, wodurch diese leichter entfernt werden können.

Die Herstellung der kombinierten NaOCl-HEDP-­Spül­lösung erfolgt klinisch einfach: 10 ml Natriumhypochlorit (NaOCl) werden mit einer HEDP-Kapsel vermischt. Der Mischvorgang dauert ein bis zwei Minuten, bis das HEDP vollständig gelöst ist. Die entstehende Lösung wirkt gewebsauflösend, desinfizierend und entkalkend. Aufgrund der begrenzten Stabilität (ca. eine Stunde) sollte die ­Lösung direkt vor der Behandlung angerührt werden, was während der Anäs­thesie­zeit und des Anlegens des Kofferdams problemlos möglich ist.¹⁷

Nach der koronalen Kanalpräparation erfolgte die Län­gen­bestim­mung. Aufgrund der fortgeschrittenen Sklero­sierung war eine initiale endometrische Messung (Root ZX mini, ­Morita) nicht möglich. Mit einer austenitischen Gleitpfadfeile (Pathfile #13, Dentsply Sirona) wurden die Kanäle vorsichtig in apikale Richtung erweitert. Dabei war es essenziell, das Kavum ständig geflutet zu halten und die Feile in kurzen, druckfreien Bewegungen zu ­führen. Die Feile wurde regelmäßig auf Ermüdungs­erschei­nungen geprüft und bei Bedarf ersetzt. Sobald die Arbeits­länge endometrisch (Root ZX mini, Morita) bestimmt werden konnte, wurden die Kanäle mit ­einem martensitischen Feilen­system (Protaper Gold S1 bis F3, Dentsply Sirona) auf die gewünschte Größe aufbereitet. Dabei wurde darauf geachtet, dass die Feilen stets durch die Spüllösung arbeiteten und regelmäßig von Debris gereinigt wurden. Für die Spülung wurde eine flexible Polyethylenspitze (IrriFlex, Produits Dentaires) verwendet, die im Vergleich zu herkömm­lichen Stahlkanülen ein tieferes Eindringen vor ­allem in gekrümmte Kanäle ermöglicht und somit das Heraus­spülen von Debris vereinfacht.^18, 19

Nach einer symptomlosen Kalziumhydroxid-Einlage wurden die Kanäle final mit NaOCl-/Dual Rinse® HEDP-­Lösung gespült. Zusätzlich wurde die Spüllösung mithilfe einer Reinigungsfeile ­(XP-Finisher, FKG) und einer Ultraschallspitze (IRRIsafe, ­Acteon) aktiviert. Die Obturation erfolgte mittels warmvertikaler Technik mit Guttapercha und ­einem Epoxidsealer (AH Plus, ­Dentsply ­Sirona; Abb. 5–8). Abschließend wurde der Zahn aus Stabi­litäts­gründen und für eine bessere Langzeitprognose höcker­über­kuppelnd mit einem indirekten Komposit-Overlay (Cera­smart270, GC) versorgt (Abb. 9).^20, 21

Autor: Dr. Kevin Hofpeter

Dieser Fachbeitrag ist im Endodontie Journal erschienen.