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Implantologie 03.04.2017

Chirurgischer Mehrwert von Guided Surgery

Chirurgischer Mehrwert von Guided Surgery

In den letzten 15 Jahren haben die computerassistierte 3-D-Planung von Implantaten und deren schablonengeführte Insertion zunehmend an Bedeutung gewonnen. Die Vorteile dieses Verfahrens sind u. a. eine exakte Planbarkeit des chirurgischen Eingriffs, die Minimierung des OP-Traumas bis hin zu Flapless Surgery, eine Vermeidung von Augmentationen, eine der anatomischen Situation angepasste Implantatpositionierung nach ästhetischen Vorgaben. Genannt seien auch die Möglichkeit einer prothetischen Sofortbelastung mit präimplantologisch gefertigtem Zahnersatz und die hohe forensische Sicherheit. Folgender Fachbeitrag widmet sich, anhand der Auswertungen von 234 Schablonen in teilbezahnten Patientenfällen, dem chirurgischen Mehrwert von Guided Surgery im Hinblick auf konventionelle Implantatinsertionen.

Eine Vielzahl von Studien belegen die Präzision des digitalen Workflows.1–5 Die mittleren Abweichungen der inserierten zu den geplanten Implantaten werden für das NobelGuide System (Nobel Biocare) im Bereich der Implantatschulter mit 0,49 mm, im Bereich des Apex mit 0,69 mm und für die Achsenabweichung mit 1,98 ° angegeben.5 Die Werte befinden sich somit im Bereich der in der Software angegebenen Sicherheitszone. Doch abgesehen von der Präzision fehlten bisher Angaben über den Mehrwert des Verfahrens hinsichtlich einer Minimierung des operativen Traumas im Vergleich 
zur freien Implantatinsertion. Anhand der Auswertung von 234 Schablonen in teilbezahnten Patientenfällen, die zwischen November 2013 und Dezember 2016 computerassistiert geplant und mit steriolithografisch hergestellten Schablonen implantiert wurden, soll eine Darstellung des Systems und insbesondere dessen Mehrwert im Hinsicht auf eine Minimalisierung des operativen Eingriffes gegeben werden.

Workflow

Nach einem ausführlichen Patienten­gespräch und der Erhebung der kli­nischen Befunde erfolgte die Indi­kationsstellung zur Implantation. So-dann wurden, orientiert an den Richt­linien zur 3-D-Röntgendiagnostik der 
DGZMK, digitale Volumentomografien (­Planmeca ProMax 3D) angefertigt.6 Falls eine Abklärung weiterer Befunde nicht notwendig war, wurde das kleinstmögliche, einen Kiefer umfassende Field 
of View gewählt. Die Zahnreihen wurden z. B. durch Watterollen oder einen Holzspatel leicht gesperrt.

Des Weiteren erfolgte eine präoperative Abdrucknahme für die Herstellung von Scanmodellen. Im Workflow dieses Systems war bis 2013 die Anfertigung einer Röntgenschablone notwendig. Ab 2013 (Pre-Launch-Phase, Launch 2014) konnte dieser Schritt durch einen Modellscan und einen Wax-up-Scan ersetzt werden, was die Behandlungsdauer reduzierte und Kosten einsparte.Die Daten des DVT wurden als single-
frame DICOM-Daten exportiert und in die implantologische Planungssoftware (NobelClinician, Nobel Biocare) eingelesen. In dieser wurde ein Scanauftrag an das Labor erteilt (Abb. 1), sodass die rechtlich sichere Übertragung der Patientendaten über ein geschlossenes System erfolgte.

Das Matching der anatomischen Daten aus dem DVT mit den prothetischen Daten des Modells und des Wax-ups erfolgte durch die Smart Fusion-Technik. Mit dieser Methode werden die Oberflächen der 3-D-rekonstruierten knöchernen Situation (DVT) und des Modells (Scan) durch die Markierung korrespondierender Punkte automatisch im Softwareprogramm überlagert. In einigen Fällen war eine manuelle Zuordnung notwendig. Sollte diese aufgrund von Metallartefakten oder einer unzureichenden Qualität der digitalen Volumentomografie nicht möglich sein, wurde dies im Programm angezeigt. In der Planungssoftware erfolgte die Positionierung der Implantate. Ziel war es, das vorhandene Knochenangebot orientiert an der prothetischen Situation maximal auszunutzen und so den operativen Eingriff für den Patienten so minimalinvasiv wie möglich zu gestalten. Anatomisch relevante Strukturen, wie z. B. der Canalis alveolaris inferior, wurden markiert und die Implantate in dem in der Software angegebenen ­Sicherheitsabstand positioniert (Abb. 2a und b).

Seit der Einführung des Smart Fusion-
Konzeptes kann bei der Schablonenauswahl zwischen fully guided- und pilot-drill-Vorgehen gewählt werden (Abb. 3a und b), wobei bei der fully guided-Variante alle Bohrer und die Implantinsertion durch die Sleeves geführt werden, bei der pilot-drill-Scha­blone lediglich der 2 mm-Startdrill. Nach der Schablonenauswahl wurden die Planungsdaten zur Bestellung hochgeladen. Die Operationsschablonenfertigung erfolgte steriolithografisch.

Nach der Anprobe der Schablone am Modell, bzw. der Anpassung, wurde sie für zehn Minuten präoperativ in CHX eingelegt. Die Operationen erfolgten in Lokalanästhesie oder Kombinationsnarkose. In den Fällen ohne Augmentationen mit Mikroflapzugang, wobei der Bereich der Gingiva über dem Implantat entepithelisiert und nach Tunnelierung der vestibulären Schleimhaut dort eingeschlagen wurde (Abb. 4a–c). Im Fall von multiplen Implantationen wurden Kieferkammschnitte, bei Augmenta­tionen mit vertikalen Entlastungen, vorgenommen.

Bei internen Sinusliftoperationen wurde der minimalste Knochenabstand zwischen der Mundhöhle und dem Sinus maxillaris in der Planungssoftware ermittelt. Die Bohrungen mit dem Pilotbohrer (2 mm Durchmesser) und die anschließenden Bohrungen bis zur Implantatinsertion wurden bis 1 mm vor diese ausgemessene Länge (orientiert an den Längenangaben der Bohrungen) vorgenommen. Der interne Sinuslift erfolgte im Fall von fully guided-Schablonen mittels selbst designten speziell angefertigten internen Sinusliftinstrumenten (Abb. 5), bei pilot-drill-Schablonen mit herkömmlichen, nicht geführten internen Sinusliftinstrumenten. Eine Einlagerung von Knochenersatzmaterial wurde nicht vorgenommen. In Abhängigkeit von der Knochenmorphologie und der Knochenqualität, soweit präoperativ beurteilbar, wurden interne Sinuslifts ab einer vertikalen Knochenhöhe von 4 mm durchgeführt, orientiert an der geringsten vertikalen Höhe.

Ein externer Sinuslift mit simultaner Implantation wurde ebenfalls in Abhängigkeit von Knochenmorphologie und Qualität ab einer vertikalen Knochenhöhe von 3 mm bei erzielter Primär­stabilität vorgenommen.

Bei einem vertikalen Knochenangebot über den gesamten Implantationsbereich von unter 3 mm, bei nicht erzielter Primärstabilität oder bei präoperativ radiologisch erkennbarer Knochenqualität IV, wurde präimplantologisch ein externer Sinuslift vorgenommen.

Die Implantatinsertionen erfolgten gemäß den chirurgischen Bohrprotokollen für das jeweilige System.

Auswertung

Im Zeitraum von November 2013 bis ­Dezember 2016 wurden 234 Schablonen in teilbezahnten Kiefern mit 451 Implantaten geplant. Die Auswahl der Implantatsysteme richtete sich zum einen nach der Knochenqualität und Morphologie am Insertionsort, zum anderen nach den Wünschen der überweisenden Zahnärzte. Für ­CAMLOG-, SIC- oder Straumann-Implantate wurden pilot-
drill-Templates verwendet (Tab. 1).

Bei 192 Implantaten erfolgte die Insertion simultan mit einer Knochenaugmentation. 83 Implantate wurden mit internem Sinuslift und 20 Fixturen simultan mit externem Sinuslift eingebracht. Die 234 Templates gliederten sich in 77 fully guided- und 157 pilot-
drill-Templates auf.

Die Passung der 234 Schablonen wurde in drei Kategorien eingeteilt (Abb. 6):

  1. Passung ohne präoperative Anpassung am Modell
  2. minimale Anpassung am Modell nötig
  3. keine Passung der Operationsschablone

228 Templates erfüllten die Kategorie 1, bei zwei Schablonen wurden minimale Anpassungen am Modell vorgenommen und bei vier Schablonen bestand keine Passung, wovon bei zwei Schablonen die Fehlpassung durch Veränderungen der Prothetik nach Abdrucknahme für den Modellscan durch einen Wechsel des Hauszahnarztes begründet war.

In Bezug auf die im Patientenaufklärungsgespräch erläuterten postoperativen Komplikationen erfolgte eine Einteilung in 1. Verlust der Osseointegration, 2. Traumatisierung Nervus alveolaris inferior, 3. Sinusitis, 4. Schädigung der Nachbarzähne/Nachbarstrukturen (Abb. 7).

Drei Implantate zeigten sich nicht osseointegriert, zwei davon im Knochen Klasse VI im Oberkiefer bei Augmentation. Eine Traumatisierung des Nervus alveolaris inferior lag in keinem Fall vor, wobei 88 Implantate bei geringem vertikalem Knochenangebot mit einer Länge zwischen 7 und 10 mm Regio 44–47 und 34–37 inseriert wurden. 126 Implantate wurden in Kombination mit internen oder externen Sinusliftverfahren inseriert. Eine Sinusitis maxillaris trat als postoperative Komplikation nicht auf. Schädigungen von Nachbarzähnen lagen bei allen 451 Implantaten nicht vor.

Mehrwert für den chirurgischen Eingriff

Primärstabilität/Implant site preparation

Die Qualität der Implantatbettaufbereitung spielt eine entscheidende Rolle für die Erzielung der Primärstabilität.7,8

Die Führung der Drills bei den fully guided-Templates sorgt für eine exakt axiale Implantatbettaufbereitung ohne laterale Deviation. Eine unerwünschte Richtungsänderung der Bohrer und der inserierten Implantate wird verhindert, was neben der spezifischen Drillprotokolle für unterschiedliche Knochenqualitäten zu einer erhöhten Primärstabilität führt.

Reduzierung der Anzahl operativer Eingriffe/Reduzierung des Traumas

Durch diese erzielte Primärstabilität und die optimale Ausnutzung des vorhandenen Knochenangebots in der 3-D-Planung kann die Implantatinsertion oftmals simultan mit der Augmentation erfolgen, der separate Eingriff für den Knochenaufbau entfällt.

Wie in den Abbildungen 8a und b erkennbar, kann eine Augmentation oder ein Sinuslift durch die optimale Nutzung des dreidimensional dargestellten Knochenangebots umgangen werden. Dies kann zum einen durch die Angulierung der Implantate erfolgen oder zum anderen durch die Auswahl kurzer Implantate (bis 10 mm), welche signifikant geringere Komplikationsraten im Vergleich zu längeren Implantaten und Augmentationstechniken aufweisen.9,10

Sowohl der interne Sinuslift als auch die Positionierung der kurzen Implantate kann sicher durch die Schablonenführung erfolgen. Durch die vertikalen Stopps auf den Bohrern kann ein Abgleiten der Bohrer bzw. internen Sinusliftinstrumente verhindert werden.

Die Anzahl der Fälle, in denen dem navigierten internen Sinuslift dem externen der Vorzug gegeben wird, steigt stetig seit Einführung der Smart Fusion-Technik 
und des damit verbundenen Wegfalls der Anfertigung einer radiografischen Schablone. War das Verhältnis externer Sinuslift zu internem Sinuslift in der Praxis der Autorin gesamt in 2012 1 : 1, war es 2014 bei 1 : 1,8 und lag 2016 bei 1 : 2,8. Ausschließlich den Bereich der schablonengeführten Implantatinsertion betrachtet, sogar bei 1 : 4.

Darüber hinaus führen deutlich reduzierte Lappenbildungen bis hin zur Implantatinsertion ohne Aufklappung und kurze Operationszeiten zur Reduzierung des operativen Traumas und der postoperativ damit verbundenen Symptome, wie Schwellung oder Schmerzen. Zu diesem chirurgisch atraumatischeren Vorgehen kommt der ästhetische Vorteil der optimalen Orientierung der Implantate am prothetischen Wax-up und der Möglichkeit, im Sinne einer Sofortbelastung neue Zähne in derselben Sitzung einzugliedern, wie z. B. im All-on-4-Konzept.

Ausblick

In der neuesten gelaunchten Softwarefunktion werden Abdrucknahme und Modellscan fakultativ durch den Intraoralscan ersetzt. So besteht bereits in der ersten Sitzung zeitnah die Möglichkeit, den Patienten am Computer die individuelle Behandlungsplanung detailliert zu demonstrieren.

Über die Software (NobelDesign, Nobel Biocare) wird das Wax-up digital erstellt und die Implantatpositionierung in gewohnter Weise vorgenommen (Abb. 9). Durch die präoperative Fertigung von Temp Shells erfolgt simultan mit der Implantatinsertion die Eingliederung der provisorischen Kronen (Abb. 10).

Die vollständige Literaturliste gibt es hier.

Der Artikel ist im Implantolgie Journal 4/17 erschienen.


Foto: Autorin
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