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Die Leitlinie empfiehlt ein individualisiertes Vorgehen statt eines Routinescreenings. Was sollten Zahnärzte bei der Einschätzung eines möglichen Vitamin D Mangels besonders beachten?

Prof. Grötz: Besonders zu beachten ist die spezielle Anamnese. Das bedeutet, man sollte den Patienten im Rahmen der Erhebung für den Anamnesebogen durchaus fragen, ob ein Vitamin-D-Mangel besteht oder ob der Patient oder die Patientin bereits supplementiert. Dann gibt es Hinweise vom Anamnesebogen bezüglich Allgemeinerkrankungen. Dabei sind in erster Linie zu nennen Nieren- oder Leber-Funktionsstörung. Dann wäre eine dritte etwas unschärfere Gruppe zu nennen, das sind hochbetagte Menschen. Da reden wir heute natürlich nicht mehr von Menschen über 60, wie dies früher war, sondern von Menschen über 80 die zu den Hochbetagten gehören. Wenn man in der eigenen Betrachtungsanamnese des Patienten ungewöhnliche Verläufe in der Wundheilung beobachtet hat, zum Beispiel einen ungewöhnlichen Frühverlust eines Implantates, ohne dass systemische Erkrankungen vorliegen oder sonstige Risikofaktoren bekannt sind und ohne, dass eine Infektion erkennbar war, dann kann auch dieses ein Hinweis darauf sein, den Patienten zu testen.

In vielen Praxen gehört die Vitamin-D-Bestimmung vor Implantationen inzwischen zum festen Ablauf. Wie ordnet die Leitlinie dieses Vorgehen fachlich ein?

Dr. Schlenz: Von der fachlichen Seite aus gesehen gibt es aktuell keine Rechtfertigung, die Bestimmung zum Standard zu erheben. Wenn wir bei der Gesamtbevölkerung analysieren, ob es einen Einfluss des Vitamin D Spiegels oder einen Einfluss der Vitamin D-Supplementierung auf den Erfolg einer Implantatbehandlung oder auch auf den Erfolg einer Augmentation gibt, ist das Ergebnis evidenzbasiert: Wir finden keinen Einfluss. Dies hängt wahrscheinlich wissenschaftlich betrachtet nicht daran, dass es generell keinen Einfluss gibt, sondern dass es möglicherweise ein kleines Subkollektiv gibt, das davon profitiert, das aber in den Daten der Gesamtbevölkerung nicht erkennbar ist. Kurz: Die Daten der gesunden Patienten, bei denen der Vitamin D Spiegel einen eher vernachlässigbaren Einfluss auf die Implantatprognose hat, verdecken das Ergebnis eines positiven Einflusses in einer Subgruppe. Wissenschaftlich betrachtet lautet daher die Quintessenz: Solange wir keine wissenschaftlich belegten Daten haben, gibt es keine Handlungsempfehlung unserer AWMF/DGI-Leitlinie die Bestimmung des Vitamin-D-Spiegels zu einer Routine zu machen.

Vitamin D wird häufig als unterstützender Faktor für den Knochenstoffwechsel genannt. Welche Rolle kann das Vitamin im implantologischen Kontext realistisch spielen und wo liegen die Grenzen?

Prof. Grötz: Das realistische Einflusspotenzial des Vitamin D ist nicht auf die Beeinflussung des Knochenstoffwechsels begrenzt, sondern Vitamin D beeinflusst auch unsere Immunantwort. Dazu gibt es inzwischen auch aktuelle Daten, die aus chronologischen Gründen in der Leitlinie noch nicht berücksichtigt werden konnten. Die Studie zeigt, dass in der Sulkusflüssigkeit von Implantaten zwei Marker von einem Vitamin D Mangel beeinflusst werden. Es gibt einen Marker, das Protein RANKL, der zeigt, dass die Knochenumbaurate verstärkt wird. Ein zweiter Marker ist der Immunbotenstoff Interleukin 10, der zeigt, dass die Immunantwort gedrosselt ist. In dieser Gesamtkonstellation kann man sich leicht vorstellen, dass in der fragilen Phase der Einheilung von Implantaten in den Knochen und insbesondere auch in der Phase zwischen Freilegung und entsprechender Versorgung mit einer definitiven Prothetik sich beide Faktoren gemeinsam negativ auf das periimplantäre Knochenlager auswirken.

Sie beschreiben die Evidenzlage als heterogen und methodisch limitiert. Was lässt sich auf Basis der aktuellen Studien sicher sagen und was derzeit noch nicht?

Dr. Werny: Sicher sagen lässt sich dies: Wir empfehlen in Bezug auf Implantationen und Augmentationen keine Routinemessung und schon gar keine Routine-Supplementierung und – wenn überhaupt eine Steigerung möglich ist – ganz sicher auch keine höher dosierte Supplementierung ohne Messmonitoring. Das sind die sichersten Handlungsempfehlungen, die unsere Leitlinie im Moment hergibt. Und damit grenzt sie ein Verhalten aus, das im äußersten Fall – aus unserer Sicht unerwünscht – in ein Geschäftsmodell abgleiten könnte. Ich bleibe hier bewusst noch im Konjunktiv. Was wir auch sicher sagen können: Es gibt valide Hinweise darauf, dass Vitamin D einen positiven Einfluss auf die Knochengesundheit und damit auch auf die periimplantäre Knochengesundheit sowie auf das Ergebnis einer Augmentation hat. Allerdings ist hier noch mehr Forschung nötig, um sicher zu sein. Weitere Studien müssen unbedingt ein gutes Studiendesign haben, das es jetzt aktuell bei für zukünftige Leitlinien-Updates noch auszuwertenden Studien bereits gibt. Dann werden wir auch herausfinden ob es veritable Unterschiede in der Implantateinheilung, zum Beispiel bei der Geschwindigkeit oder der Sekundärstabilität - Stichwort ISQ - zwischen zwei Patientengruppen mit Vitamin D Mangel gibt, von denen die eine eine Supplementierung erhält und die andere nicht.

Warum ist es aus Ihrer Sicht wichtig, zwischen Assoziation und Kausalität zu unterscheiden, wenn über Vitamin D und Implantaterfolg gesprochen wird?

Prof. Grötz: Wenn wir mit Patienten und Patientinnen über Therapieergebnisse reden, sehen diese Einflussfaktoren eigentlich immer als Kausalität, doch diese sind in der Medizin meistens nicht wissenschaftlich nachweisbar. Ein gutes Beispiel ist Nikotinabusus und Lungenkrebs. Es gibt hier keine medizinisch bewiesene Kausalität, sondern nur eine Assoziation. Das heißt im Umkehrschluss aber, wir dürfen dieser Assoziation, die wir messen können, eine hohe Validität, eine hohe Gültigkeit beimessen. Wir dürfen aber nicht dem Patienten gegenüber so tun, als wenn wir im Falle der Bedeutung von Vitamin D auf den Erfolg einer Implantat-Behandlung den Stein der Weisen in der Hand hätten. Vielmehr müssen wir bekunden, dass wir die Kausalkette nicht vollständig kennen, was auch mit den vielfältigen Wirkungen von Vitamin D zusammenhängt. Wir haben aber immer situativ auf dem Boden der aktuellen Literatur Ergebnisse, die wir als konkrete Handlungsempfehlungen ableiten können.

Die Leitlinie thematisiert auch mögliche Risiken einer Supplementierung. Welche Aspekte sollten Zahnärztinnen und Zahnärzte dabei im Blick behalten?

Dr. Schlenz: Das ist präzise an drei Punkten festzumachen. Es ist wichtig zu wissen, dass es eine Überdosierung von Vitamin-D geben kann. Diese birgt das Risiko einer Intoxikation mit teilweise schwerwiegenden Nebenwirkungen. Zweitens gilt: Wenn wir Patienten eine Supplementierung empfehlen, dann sollte diese in jedem Fall nicht nur an das Messen eines aktuellen Defizits gebunden sein, sondern an ein Monitoring. Das heißt: Es sind Folgemessungen erforderlich, die uns zeigen, wie sich unter Supplementierung der Vitamin-D-Spiegel verändert. Und der dritte Faktor leitet sich aus einer Studie aus 2024 ab, bei der ein negativer Einfluss einer Hypervitaminose auf die Implantatprognose nachgewiesen wurde. Das bedeutet nicht nur, dass wir ein systemisches Risiko bei einer Überdosierung haben, sondern, dass wir Hinweise haben, dass sich ein gewünschter Benefit für die Knochengesundheit im Kieferbereich bei einer zu starken Supplementierung sogar ins Gegenteil umkehren kann.

Was bedeutet die Leitlinie konkret für den Alltag in der Zahnarztpraxis? In welchen Situationen kann eine Vitamin-D-Bestimmung sinnvoll sein und wann eher nicht?

Prof. Grötz: Wir müssen Kolleginnen und Kollegen dafür sensibilisieren, dass man den Anamnesebogen als einen kontinuierlichen Lernprozess auffassen muss. So wie wir irgendwann einmal gelernt haben, etwa nach einer Therapie mit Antiresorptiva zu fragen und nicht einfach nur nach Osteoporose. Das ist der erste Punkt. Der zweite Punkt: Wir als DGI schreiben natürlich Leitlinien in erster Linie mit dem Blick auf unseren Kernkompetenzbereich. Das ist die Implantatprognose und das Ergebnis einer Augmentation. Wenn wir uns das Resultat einer Augmentationschirurgie anschauen und wir bei einem Patienten nachweisbar eine Assoziation zu einem Vitamin-D-Mangel oder eine Assoziation zur Supplementierung sehen, dann gilt das natürlich auch für andere große Operationen oder größere Eingriffe. So machen wir gerade aktuell eine Studie, die sich auf Dysgnathie-Patienten bezieht, also auf Patienten mit Umstellungsoperationen, die natürlich in unserer Leitlinie nicht vorkommen. Aber wir messen gerade, ob wir bei anderen mittleren oder größeren Operationen ebenfalls solche Einflussfaktoren haben. Und das wird uns in den nächsten Jahren in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde sowie in der Oral- und MKG-Chirurgie sicherlich zunehmend beschäftigen.

Vitamin D bewegt sich zwischen evidenzbasierter Medizin, Lifestyle-Supplement und hohen Patientenerwartungen. Wie sollten Praxen reagieren, wenn Patienten bereits hochdosiert supplementieren?

Dr. Werny: Kommt ein Patient mit einer sehr hochdosierten wöchentlichen Einnahme zu uns, sollten wir ihm den Hinweis geben, dass nicht nur die Empfehlungen unserer Leitlinie, sondern auch Empfehlungen anderer Leitlinien sowie evidenzbasierter Studien mehr zu einer niedrig dosierten täglichen Einnahme tendieren. Nimmt ein Patient Vitamin D hochdosiert täglich ein, also mehr als 4000 I.E., ist die beste Frage, welcher Arzt den Patienten gerade medizinisch betreut, etwa der Hausarzt oder ein Endokrinologe. Sinnvoll ist es nicht, in einem solchen Fall von der aktuellen Vitamin-D-Supplementierung radikal abzuraten oder ein Schreckensszenario aufzubauen. Das hat in unserer Aufklärung sowieso in der Güterabwägung des Für und Wider einer Behandlung nichts zu suchen. Aber seriös darauf aufmerksam machen können wir schon, dass es Hinweise gibt, die gegen hochdosierte tägliche Einnahmen oder noch höher dosierte wöchentliche Einnahmen, beispielsweise 20.000 I.E., sprechen.

Wo sehen Sie in den kommenden Jahren den größten Forschungsbedarf zur Rolle von Vitamin D in der Implantologie?

Prof. Grötz: In erster Linie sehe ich diesen in zwei Gebieten. Eine Frage lautet: Welche systemischen Kompromittierungen außer den schon bekannten Leber- und Nierenfunktionsstörungen etc. sollten wir noch beachten? Spielen ein Diabetes mellitus oder eine Immundefizienz beispielsweise eine Rolle? Wir wissen es nicht. Und die zweite Frage lautet: Ab welcher Graduierung einer lokalen Kompromittierung spielt Vitamin D eine tragende Rolle? Welche Rolle spielt der Vitamin-D-Spiegel bei einer umschriebenen augmentativen Maßnahme innerhalb des Bony-Envelopes und wie relevant ist er bei der sogenannten „Königsklasse“, einer vertikalen und orovestibulären Defizit- oder Defektsituation mit großvolumigen Augmentationen. Und dann möchte ich noch eine dritte Frage formulieren: Wir beschäftigen uns bei dem Vitamin D in erster Linie mit dessen Einfluss auf den Knochen, wir denken leider in erster Linie immer nur an den Knochenstoffwechsel. Dabei wissen wir doch, dass auch die Immunantwort von Vitamin D beeinflusst wird. Nötig wäre ein weiterer Forschungsbereich, der sich mit operativen Eingriffen in der Mundhöhle und deren potenziellem Einfluss auf das Weichgewebe befasst. Das Stichwort lautet: Dehiszenzrate. Ich glaube, dass es eine zukünftige Fragestellung sein wird, welchen Einfluss ein korrekter Vitamin-D-Spiegel oder eine Supplementierung auf die Dehiszenzrate hat und wie sich ein Mangel auf die Dehiszensrate bei komplexen klassischen Deckungen auswirkt.

Vielen Dank für das Gespräch.

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