Anzeige
Implantologie 28.02.2011

„Implant follows Prothetics“

„Implant follows Prothetics“

Der Winkelausgleich hat eine wichtige Bedeutung in der abnehmbaren Prothetik, denn Fertigteile können nur im Großen funktionieren, wenn sie einen Winkelausgleich bieten. Nicht nur das implantologische Geschick bestimmt die Implantatdivergenzen, sondern auch das Knochenangebot und die Ausrichtung des Knochens. „Implant follows bone“ entspricht in der abnehmbaren Prothetik eher der Realität als „Implant follows Prothetics“.


Natürlich ist das Prinzip von „Implant follows Prothetics“ wünschenswert, nun ist es aber so, dass ein Knochenaufbau in der abnehmbaren Prothetik oft einen unerwünschten Kostenfaktor darstellt. Aus diesem Grund ist ein Winkelausgleich von bis zu 25 Grad eine erstrebenswerte Eigenschaft.

Je divergenter die Implantate stehen, desto größer ist die punktuelle Belastung der Matrize und der Patrize. Es kommt zu relativ schnellen Abnutzungserscheinungen, die ein Wechseln der Matrize erfordern. Um solche Vorfälle in ihrer Zahl gering zu halten, sollte sich für individuell gefertigte Teleskop-oder Konuskronen entschieden werden. Diese verursachen allerdings in der Anfertigung recht hohe Kosten. Eine Alternative bietet ein neues Konus-Konzept („the-titan“ von Laux Prothetik). Der Name impliziert eine lange Haltbarkeit, wenn man nicht an das Metall Titan denkt, sondern vielleicht die griechische Mythologie heranzieht. Folgende Eigenschaften zeichnen das Konzept aus:

– Primärteil mit einem 25-Grad-Konus, mit diesem der entsprechende Divergenzausgleich erreicht wird.
– Der Pfosten hat einen unterschnittigen Konus von 8 Grad, über den die Kappe klickt und ihre Friktion erreicht.
– Um die Sekundärkappe zum Federn zu bringen, wurde ein Design gesucht, das die Sekundärkappe nicht schwächt, sondern eine lange Haltbarkeit und Funktion impliziert. In diesem Fall finden sich sechs Gelenke, die die Kappe beweglich machen, ähnlich einer Ziehharmonika (Abb.1). Die Funktionalität wird im Folgenden anhand eines Patien-
tenfalles beschrieben.

Fall 1: Brücke zur Sofortversorgung


Die Abbildung 2 zeigt den Unterfütterungsabdruck und das Arbeitsmodell einer 68-jährigen Patientin mit vier Konuspfosten direkt nach der Implantation. Die Implantate divergieren deutlich. Das Ziel ist, aus der vor der OP angefertigten Prothese, eine kleine Brücke zur Sofortversorgung im Labor anzufertigen. Nach dem Aufsetzen der Sekundärkappen wurde gelochter Kofferdam zum Einkleben der Kappen in die vorhandene Prothese genutzt (Abb. 3).

Nach dem Befestigen der Sekundärkronen in der Prothese wird diese zu einer kleinen Brücke reduziert. Dies ist sinnvoll, um in der Einheilphase der Implantate das Herausnehmen und Einsetzen der Prothese zu vermeiden und gleichzeitig die Pflege zu gewährleisten. Das Ergebnis ist überzeugend – die Brücke sitzt spielfrei und bewirkt eine Ver­blockung der Implantate als Voraus­setzung für eine Sofortbelastung. Die Gegenbezahnung ist eine Oberkiefer­totalprothese. Später erhält die Patientin eine metallarmierte reduzierte abnehmbare Prothese (Abb. 4 und 5).

Diese Idee des Ziehharmonikaeffektes und des Winkelausgleiches konnte auch für die Herstellung von festsit-zendem Zahnersatz genutzt werden. Die offene und die geschlossene Abformtechnik sind dabei mehr oder weniger beliebt. Meines Erachtens hat die offene Abformtechnik eine höhere Akzeptanz, da die Problematik des Reponierens entfällt. Jedoch ist die offene Abformtechnik zeitaufwendiger und teurer, da ein individueller Löffel an­gefertigt werden muss. Dies erfordert einen zusätzlichen Abdruck auf dem zumindest die Einheilschrauben sichtbar sind.

Eine sofortige Abformung nach Implantateröffnung oder direkt nach der Implantation ist nicht möglich. Dies bedeutet eventuell einen zusätzlichen Termin und offene Abformungen können unangenehm werden, wenn Implantate mit disto-bukkaler Neigung im Seitenzahnbereich abgeformt werden müssen. Handelt es sich um eine zierliche Patientin, deren Zunge auf gar keinen Fall berührt werden darf, beginnt man an die geschlossene Abformtechnik zu denken.

Somit erfreut sich die geschlossene Abformtechnik im Rahmen der Pick-up- Technik immer größerer Beliebtheit. Hierbei wird auf ein Abutment eine passende Kunststoffkappe mit Klips-Effekt gesetzt und nach der Abdrucknahme das Abutment in die Kappe re­poniert. Andere Systeme verwenden ein Abutmentanalog und belassen das Ori-ginalabutment im Mund. Dies ist sehr effektiv, zu beachten sind hierbei aber folgende Punke. Die Retention der Kappe auf dem Abutment darf nicht zu stark sein und sie darf kein Spiel haben. Erschwerend kommt hinzu, dass Implantatdivergenzen die Retention einer Kappe auf dem Abutment erhöhen. Lange Implantatpfosten oder Abutments sind z.T. ungünstig, da die relati-ven Unterschnitte zweier divergierender Implantate bei zunehmender Länge immer größer werden. Die Wahrscheinlichkeit, dass die Abdruckkappe auf dem Abutment verbleibt ist sehr groß, und so findet diese Technik bisher hauptsächlich für Einzelkronen und kleine Brücken Verwendung.

Für umfangreichere prothetische Maßnahmen ist meist ein individualisierbarer Pfosten notwendig. Ein kurzer 4 mm langer Pfosten kann kaum individualisiert werden, und so sollte ein langer individualisierbarer Pfosten für eine Abdruckkappe Verwendung finden. Dieser muss einen Winkelausgleich bieten, damit sie regelmäßig im Abdruck verbleibt. Die Lösung besteht beim Abutment (Complete, Laux Prothetik) in der inzisalen und zervikalen Anlage der Kappe. Ansonsten bleibt sie frei von Kontakt (Abb. 6). Sobald die Kappe gelöst wird, ist sie im Rahmen von zehn Grad frei. Dies ist bei zwei Implantaten 20 Grad. Bei einer relativen Divergenz von 30 Grad muss das Abformmaterial nur fünf anstatt 15 Grad Dehn- und Rückstellarbeit pro Implantat leisten. Der sichere dreidimensionale Sitz der Kappe wird für die horizontale und sa­gittale Richtung vom Sechskant bestimmt. Für die vertikale Ausrichtung ist ein sicherer Stopp auf der dem Sechskant folgenden Stufe oder auf der zervikalen Stufe wichtig. Jede Kappe und jeder Pfosten haben eine industriell eingestellte Friktion von 3,5 bis 4,5 Newton. Dies ist ein optimaler Bereich, der ein leichtes und auch sicheres Aufsetzen der Kappe ermöglicht (Abb. 7). Weiterhin ist die Kappe so ausgebildet, dass sie unverdrehbar im Abdruck verbleibt.

Fall 2: Abdrucknahme vom Implantat Regio 41 und 43


Eine 62-jährige Patientin mit einem Implantat Regio 41 und 43 kam zur Abdrucknahme. Die platzierten Abutments mit dem inzisalen Sechskant haben eine gute Größe, um individualisiert werden zu können. Weiter ist auch die zervikale Stufe sichtbar (Abb. 8). In Abbildung 9 sind die Abdruckkappen präzise auf die Stufe gesetzt. Es folgt der Abdruck mit der geschlossenen Abformtechnik. Ebenso ist der präzise Sitz der Abdruckkappen in der Abformmasse in Abbildung 9 eindeutig sichtbar und auch kontrollierbar. Der Sechskant erlaubt ein sicheres Reponieren des Zementierpfostens in die sich im Abdruck befindende Abdruckkappe. Entweder der Sechskant des Abutments sitzt beim Reponieren im Sechskant der Kappe oder nicht. In letzterem Fall fällt dies direkt auf, da das Implantatanalog locker ist und sofort aus dem Abdruck fällt. Die Friktion von 3,5 bis 4,5 Newton wird nur ausgelöst, wenn das Abut­-ment akurat in die Kappe reponiert ist (Abb. 10). Abbildung 11 zeigt das Meistermodell mit individualisierten Abutments. Die Brücke wurde ohne Einprobe sofort fertiggestellt (Abb. 12) und ohne die Notwendigkeit von Einschleif- oder Umschleifarbeiten eingesetzt (Abb. 13).

Fall 3: Brücke mit zwei Abutments


Der nächste Fall zeigt eine 53-jährige Patientin mit einem Freiend im vierten Quadranten. Die Implantate befinden sich in Regio 45 und 47. Es wurde eine Brücke mit zwei Abutments (the-titan, Laux Prothetik) angefertigt. Die Anwendung dieser Abutments verringert den Arbeitsaufwand enorm und somit auch die Behandlungszeit. Nach der Implantateröffnung werden die Primärpfosten eingeschraubt und nicht wie-der entfernt. Über diese wird ein Abdruck genommen.

Laborabutments gleicher Abmessung werden reponiert und das Modell hergestellt (Abb. 14). Da es sich um voll konfektionierte Teile handelt, verbleiben auch diese auf dem Modell
(Abb. 15). Die Sekundärkappen werden aufgesetzt und über diese das Brückengerüst angefertigt. Das Individualisieren der Abutments entfällt (Abb. 16), hierdurch kommt es wieder zu einer Zeiteinsparung. Abbildung 16 zeigt das Arbeitsmodell mit dem Titangerüst auf den Abutments mit Sekundärkappen. Auch das Anpassen des Gerüstes erfolgt, ohne die Pfosten vom Modell zu entfernen. Da es sich um voll konfektionierte Teile handelt, kann ein weiteres Abutment mit Sekundärkappe zur Kontrolle der Passgenauigkeit des Gerüstes herangezogen werden. Bei individualisierten Pfosten geht viel Zeit beim Abschrauben – auf ein Analog schrauben – anpassen – vom Analog abschrauben – Reinigen – wieder aufs Modell schrauben usw. verloren. Diese Arbeitsabläufe müssen im Rahmen der Fertigung einer Brücke mit individualisierten Pfosten bis nach der Verblendung oft wiederholt werden und machen einen Großteil der Arbeitszeit aus. Dies ist bei der Verwendung der the-titans nicht mehr nötig. Sie geben weiterhin die Möglichkeit des Winkelausgleichs von bis zu 30 Grad pro Implantat, und durch die Sekun­därkappe die Möglichkeit, eine absolut spannungsfreie Arbeit anzufertigen. Dies ist insbesondere interessant, wenn es sich um große Brücken handelt.

Abbildung 17 zeigt die fertiggestellte Brücke. Die klinische Situation ist in den Abbildungen 18 und 19 zu sehen. Zum Eingliedern der Brücke muss nun nicht mehr geschraubt werden. Nach der Reinigung der Primärkronen wer-den die Sekundärkappen aufgesetzt (Abb. 19) und die Verblendbrücke auf ihre Pass­genauigkeit und Okklusion geprüft (Abb. 20). Zum Zementieren der Brücke werden in einem Arbeitsgang die Sekundärkronen auf die Primärkronen und die Brücke auf die Sekundärkronen zementiert.

Bei zirkulären 14-gliedrigen Brücken kann die Arbeit einfach aufgeklickt werden, indem nur die Sekundärkappen in die Brücke geklebt werden. Die Sekundärkappen allerdings werden nur mit sehr wenig provisorischem Zement auf die Primärkronen geklickt. Der Zement hat hier keine retentive, sondern nur eine dichtende Aufgabe. Es ergeben sich folgende Vorteile:

– Bei einer Oberkieferbrücke mit acht Implantaten muss im Munde des Patienten mit Abdrucknahme, Gerüsteinprobe und Fertigstellung anstatt 88-mal nur achtmal geschraubt werden.
– Das Individualisieren der Abutments entfällt.
– Der Divergenzausgleich ist besonders im Oberkiefer sehr wertvoll.
– Im Labor wird durch die leichte Handhabung viel Zeit gespart.
– Die Arbeit kann leicht spannungsfrei hergestellt werden (Sekundärkappen).
– Die Arbeit kann auch nach Jahren ohne Aufwand abgenommen werden, um eventuelle Schäden an der Keramik zu reparieren.
– Es kann schnell mit weiteren Sekundärkappen ein Provisorium angefertigt werden oder das alte Proviso-rium nochmals Verwendung finden.

Festigkeit/Präzision wie Titan, Flexibilität wie Kunststoff


Die Anwendung des Konussystems the-titan und des Complete-Abutment-Systems ist einfach und zeitsparend und das Einsatzgebiet ist dennoch umfangreich. Die Abdruckkappe wie auch die Sekundärkappe aus Metall, die die Festigkeit und Präzision eines Titanteils mit der Flexibilität einer Kunststoffkappe verbindet, ist neu und hat alle Erwartungen übertroffen.

Mehr Fachartikel aus Implantologie

ePaper

Anzeige