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Implantologie 28.02.2011

Sofortimplantation und -versorgung im UK-Bereich

Sofortimplantation und -versorgung im UK-Bereich

Die schwunghafte Weiterentwicklung im Bereich der oralen Implantologie hat die lange geltenden Dogmen der unbelasteten Einheilzeit von Implantaten zusehends zu Fall gebracht. Neue Implantatoberflächen und Windungsdesigns ermöglichen eine immer frühere Belastung der eingebrachten Fixturen.

In neuerer Zeit wird auch generell über die Notwendigkeit einer Einheilzeit diskutiert und so sind Themen wie Sofortbelastung und Sofortversorgung bei internationalen Kongressen fast alltäglich. Hierbei muss klar zwischen Sofortbelastung und Sofortversorgung unterschieden werden. Unter Sofortbelastung versteht man die volle okklusale Belastung von Implantaten spätestens 48 Stunden nach Insertion, unter Sofortversorgung die afunktionelle, rein ästhetische Versorgung von Implantaten nach Insertion ohne Kaufunktion.

So ist auch heute unbestritten, dass eine Sofortbelastung von mindestens vier primär verblockten Unterkieferimplantaten praktisch kein zusätzliches Einheilrisiko darstellt und heute als alternatives Standardverfahren angesehen werden kann. Ähnliches lässt sich von primärverblockten polygonal angeordneten Oberkieferimplantaten sagen, wobei die Studien von Degidi et al. vielversprechende Langzeitergebnisse gezeigt haben.

Insgesamt lässt sich aus vielen Studien und unseren eigenen Erfahrungen wohl ableiten, dass eine primäre Verblockung von möglichst vielen polygonal angeordneten Implantaten im Unter- wie auch im Oberkiefer ausreicht, um Mikrobewegungen der Implantate in der Einheilphase soweit zu reduzieren, dass eine Einheilung ohne erheblichen Risikozuwachs stattfindet. So haben unsere eigenen Auswertungen ergeben, dass sofortbelastete Implantate, die nach oben genannten Kriterien eingesetzt und versorgt wurden, praktisch keine höheren Verlustraten aufweisen als vergleichbar unbelastet eingeheilte Implantate. Anders sieht die Situation im UK- wie OK-Seitenzahnbereich aus, wo keine polygonale Verbindung und somit Stabilisierung der Implantate in allen Achsen möglich ist. Noch gibt es keine klinische Studie, die ein wissenschaftlich gesichertes Protokoll zur Sofortbelastung in diesen Regionen anbieten kann. Die bisher veröffentlichten Einzelfälle lassen noch keinen Schluss zu, inwieweit eine Sofortbelastung in diesen Gebieten risikolos angewendet werden kann. Daher werden solche Fälle meist ohne ästhetischen Nachteil für den Patienten in unserer Praxis erst nach ca. acht- bis zehnwöchiger Einheilphase versorgt.

In einem anderen Licht ist die Sofortimplantation und Sofortversorgung von Einzelzahnimplantaten im ästhetisch sensiblen Frontzahnbereich zu sehen.Hier kommt außer der Zeitersparnis in der Therapie vor allem der Vorhersagbarkeit der gingivalen Verhältnisse eine entscheidende Bedeutung zu. Diese sind nachweislich am einfachsten zu konservieren, wenn Extraktion, Implantation und Stützung der gingivalen Gewebe durch eine Sofortversorgung in einem Schritt erfolgen. Studien von Wörle et al. haben hervorragende ästhetische Erfolge mit dieser Technik gezeigt, da keine Atrophie der Weichgewebe erfolgt. Maßgeblich für den Erfolg dieser Vorgehensweise ist aber ein ausreichendes Knochenangebot nach Extraktion und eine exakte Platzierung des Implantates nach den Axiomen von Tarnow. Des Weiteren ist natürlich eine ausreichende Primärstabilität unabdingbar. So ist die Sofortimplantation im ästhetischen Bereich sicher nicht als immer anwendbares Standardverfahren anzusehen.

Dennoch gibt es klar begrenzte Einsatzgebiete, in denen eine Sofortimplantation und Sofortversorgung auch ohne polygonale Abstützung den Schritt zur primär ersten anzudenkenden Versorgungsart schaffen kann. So ist die Unterkieferfront mit praktisch immer ausreichendem Knochenvolumen eine Region, die aus chirurgischer wie prothetischer Sicht alle Voraussetzungen erfüllt. Verschiedene Autoren und unsere eigene Studie mit nun über 37 dokumentierten Fällen zeigten eindeutig, dass auch in dieser Region kein zusätzliches Risiko für den Behandlungserfolg im Vergleich zu konservativen Methoden besteht (Tabelle 1). Wenn man aber die vorhandenen Publikationen zu Sofortversorgung sieht, fällt auf, dass keiner der Autoren ein einfaches, nachvollziehbares und auch klinisch kosteneffizientes Protokoll zur Sofortversorgung darstellt. Dies ist verwunderlich, gibt es doch in der Zwischenzeit prothetische Aufbausysteme, welche sich ideal in ein solches Protokoll einbauen lassen.

In der nun folgenden Fallvorstellung wollen wir vor allem den klinisch nachvollziehbaren Ablauf einer solchen Behandlung darstellen: Die 47-jährige Patientin stellte sich in unserer Praxis mit parodontal stark geschädigten und gelockerten unteren Frontzähnen vor, wobei 42 aus Platzmangel bereits vor 15 Jahren alio loco entfernt worden war. Nach klinischer und radiologischer Diagnostik, parodontaler Vorbehandlung sowie gemeinsamer Abwägung aller Behandlungsoptionen wurde die Extraktion der Zähne und die sofortige Implantation und Sofortversorgung als sinnvollste Therapie gewählt, da die Patientin eine Brückenlösung ablehnte. Vor Entfernung der Zähne wurde zur nachfolgenden Sofortversorgung ein Situationsmodell und eine Tiefziehschiene des Unterkiefers in der Stärke 1,5 mm hergestellt. Nach Entfernung der Zähne 32 bis 42 in lokaler Anästhesie wurden nach Exkochleation aller noch vorhandener entzündlicher Gewebe die Alveolen der Zähne 32 und 42 als Position der Implantate ausgewählt. Es erfolgte die Aufbereitung des jeweiligen Implantatbettes gemäß des Protokolls für Thommen Element Implantate (Thommen Medical, Weil am Rhein) der Länge 12,5mm und 3,5mm Durchmesser. Das Implantatsystem wurde in diesem Fall aufgrund der hohen Primärstabilität und der prothetischen Möglichkeiten zur Sofortversorgung gewählt.


Abb. 1: Ausgangssituation 33–43.  Abb. 2: Zustand nach Extraktion und Sofortimplantation von 32 und 42.  Abb. 3: Peek-Kappen zur späteren Sofortversorgung.

Nach Insertion der Implantate, wobei ein Eindrehwiderstand von mehr als 30Ncm bei beiden Fixturen gemessen wurde, wurden die Spalten zu den jeweiligen Alveolen sowie die beiden mesialen Alveolen 31 und 41 mit Bio-Oss Collagen (Geistlich Biomaterials, Baden-Baden) aufgefüllt und dicht vernäht. Dabei kam das Protokoll zur Socket Prevention nach Jung et al. zur Anwendung. Anschließend wurde auf beide Implantate Abutments aus der EASY Abutment-Reihe aufgeschraubt und mit 20N/cm fixiert. Dieses Abutmentsystem enthält Peek-Kunststoff-Teile, mit denen sehr einfach eine temporäre Versorgung mittels Tiefziehschiene und zahnfarbenem Autopolymerisat auch chairside angefertigt werden kann.


Abb. 4: Test der Platzverhältnisse mit aufgesetzter Tiefziehfolie.  Abb. 5: Chairside-Herstellung der Sofortversorgung.  Abb. 6: Zustand zehn Wochen nach der Operation.

Derartige Möglichkeiten bieten auch andere Implantatsysteme, sodass wir in diesem Aufsatz dieses System nur beispielhaftdarstellen. Dies wurde auch in diesem Fall so durchgeführt. Nach Politur und Okklusionskontrolle wurde das Provisorium mit eugenolfreiem temporären Zement fixiert. Bei der Okklusionskontrolle wurden alle statischen und dynamischen Okklusionskontakte vollständig entfernt sowie auf eine strickt weiche Diät und Nichtbelastung dieses Areals eindeutig hingewiesen.


Abb. 7: Gesunde Gingivastrukturen vor dem Einsetzen.  Abb. 8: Fertige Suprastruktur aus Zirkon.


Abb. 9: Röntgenbild nach Implantation. Abb.10: Röntgenbild nach Fertigstellung. Abb. 11: Finale Versorgung in situ.

Die Nahtentfernung erfolgte nach zwölf Tagen mit einer Osseointegrationsphase von zwölf Wochen. Im Anschluss daran wurde die temporäre Versorgung entfernt und die Osseointegration klinisch und auch radiologisch überprüft. Des Weiteren wurde zusätzlich ein Periotest-Wert ermittelt, wenngleich dieser nur beschränkt aussagekräftig ist. Anschließend wurde mit der definitiven Versorgung fortgefahren. Auch hier bietet das verwendete EASY Abutment-System einige Vorteile. So muss das Abutment, soweit die gingivale Situation es erlaubt, nicht mehr abgenommen werden. Dies ist nach Rompen et al. aus biologischer Sicht ein erheblicher Vorteil, da so gingivale Haftstrukturen erhalten bleiben und so eine Apikalverlagerung der biologischen Breite verhindert wird. Zudem kann mitden mitgelieferten Pick-up Pfosten schnell und auch ökonomisch rationell weitergearbeitet werden. Die Patientin erhielt eine zirkonoxidbasierende Brückenkonstruktion, welche nach dem Sirona-Cerec-Verfahren hergestellt wurde. Die Versorgung wurde zementiert, eine radiologische Endkontrolle erfolgte zwei Wochen später. Wir wollen mit dieser Falldarstellung explizit die klinische Praktikabilitäteines solchen Vorgehens darstellen. Durch den Einsatz von ausgewählten Systemkomponenten, wie in diesem Fall der Thommen-SPI-EASY Abutments, ist der logistische Aufwand in der Vorplanung eines solchen Falles minimal. Zudem sind die zusätzlichen Materialkosten für die Sofortversorgung praktisch zu vernachlässigen. So kann intraoperativ schnell und einfach entschieden werden und die praktische Herstellung einer temporären Sofortversorgung nimmt nur einen klar begrenzten Zeitraum ein. Dies ist unserer Meinung nach ein wichtiger Punkt, um eine solche Behandlungsmöglichkeit aus einigen wenigen Spezialpraxen zur gängigen Behandlungsoption zu machen. Zudem ist eine endgültige Versorgung auch in wenig versierten Überweiserpraxen unproblematisch.

Auch bei diesem Verfahren darf aber das leicht erhöhte Verlustrisiko im Vergleich zum konventionellen Vorgehen nicht außer Achtgelassen werden. Dies wird auch in der Literatur so dargestellt. So sollte bei der Fallauswahl genau auf eine ausreichende Compliance geachtet werden und zudem über eine Sofortversorgung auch intraoperativ erstnach genauer Risikoabschätzung entschieden werden.

Das beschriebene Vorgehen hat unserer Meinung nach auf die Zeit bis zur Osseointegration der Implantate keinen Einfluss, sodass wir eine definitive Versorgung nach vier bis fünf Monaten Einheilzeit anstreben. Dies vor allem, um eine ausreichende Reifung der Weichgewebe zu erzielen.

Autoren: Dr. Steffen Kistler, Dr. Frank Kistler/Landsberg am Lech

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