Kieferorthopädie 16.11.2018
Korrektur frontal offener Bisse mithilfe von Alignern
share
Ungeachtet der Wahl der Behandlungsapparatur stellen Korrekturen frontal offener Bisse historisch gesehen eine der größten Herausforderungen innerhalb der Kieferorthopädie dar. Dies trifft sowohl auf die aktive Behandlung als auch auf den Erhalt eines stabilen Langzeitergebnisses zu. Die Geschichte hat gezeigt, dass die Kontrolle der posterioren vertikalen Dimension hierbei eine wesentliche Komponente der Behandlungsstrategie darstellt.
Es existieren viele Behandlungsansätze, um sich dieser Herausforderung zu stellen: Bite Blocks (sowohl herausnehmbare als auch festsitzende), High-Pull-Headgear, Tip-back-Biegungen, in Acrylplatten eingebettete Magneten oder eine chirurgische Korrektur – nur um ein paar zu nennen. Im Rahmen der jüngsten Generation kieferorthopädischer Technologien ermöglichten das Aufkommen und der Einsatz von Minischrauben dem Kieferorthopäden, Probleme mit der vertikalen Dimension ohne chirurgische Eingriffe zu lösen. Dies stellte zweifellos einen Paradigmenwechsel dar. Auf die gleiche Weise hat sich die Alignerbehandlung als eine gut umsetzbare Alternative für diese Patienten bewährt. So schreibt man ihr zu, eine gute Stabilität der korrigierten Okklusionen zu fördern.1 
Die unerwünschten Nebenwirkungen herkömmlicher festsitzender Apparaturen sind wohl bekannt und werden bei der Therapie frontal offener Bisse entsprechend wahrgenommen. Kurzum, ein Bogen wird – wenn er in einen Bracketslot eingebracht wird – die Seitenzähne extrudieren und dazu tendieren, den Unterkiefer im Uhrzeigersinn zu rotieren, was jedoch entgegen der gewünschten Richtung für die Korrektur eines frontal offenen Bisses ist. Im Gegensatz zu herkömmlichen festsitzenden Apparaturen, wo es häufig eine gleichgerichtete und eine entgegengesetzte Reaktion auf die in einen Bogen eingebogenen Kräfte gibt, zeigt der Einsatz von CAD/CAM (um Kunststoffschienen so zu individualisieren, dass die gewünschten Kräfte zur Auslösung effizienter Bewegungen hervorgerufen werden) meist nicht die gleichen unerwünschten Nebeneffekte. In gewissem Sinne sind individualisierte Aligner daher ein viel besser kontrollierbares, in sich geschlossenes Kraftsystem. Sie stellen eine ultimative vorprogrammierte Apparatur dar, die unerwünschte Nebeneffekte aufgrund gleichgerichteter sowie entgegengesetzter Kraftreaktionen minimiert, mit denen wir bei festen Zahnspangen jeden Tag zu kämpfen haben.
Denken Sie beispielsweise an den effektiven Ansatz des von Dr. Kim entwickelten Multi-Loop-Bogens (MEAW-Mechanik). Eine Reihe von Boot-Loop-Biegungen wurde mit progressiven Tip-back-Biegungen umgesetzt, um im Oberkiefer eine exzessive und im Unterkiefer eine umgekehrte Spee’sche Kurve zu realisieren. Dies scheint der Korrektur eines offenen Bisses durch gleichgerichtete und entgegengesetzte Kräfte, die mit solchen Bögen generiert werden, zu widersprechen. Eleganterweise werden jedoch an den anterioren Segmenten vertikale Gummizüge ergänzt, um die intrusiven Kräfte auf die Seitenzähne zu übertragen. Die Seitenzähne werden intrudiert und entlang der Okklusionsebene aufgerichtet und das – kombiniert mit einer Vorwärtsdrehung des Unterkiefers – korrigiert den frontal offenen Biss. Der Schlüssel für die Korrektur ist die Veränderung der Okklusionsebene innerhalb jedes Zahnbogens. Ohne die anterioren Gummizüge würde sich der offene Biss schnell verschlimmern. Von daher ist eigentlich die Mitarbeit des Patienten der Schlüssel zum Erfolg – nicht nur für die Korrektur, sondern auch damit der Biss sich nicht verschlechtert. Wenn die MEAW-Apparatur eingebracht ist und der Patient trägt seine Gummizüge nicht, dauert es nicht lange und der frontal offene Biss verstärkt sich.
CAD/CAM-Aligner müssen sich aufgrund ihrer Natur, ein in sich geschlossenes Kraftsystem mit minimalen gleichgerichteten und entgegengesetzten Kraftreaktionen zu sein, nicht mit diesen Herausforderungen auseinandersetzen. Selbst wenn ein Patient seine Aligner nicht trägt, wird sich der offene Biss nicht verschlechtern. Ich habe noch niemals anteriore Gummizüge verwendet, um bei der Korrektur eines frontal offenen Bisses mithilfe von Alignern die Übertragung der intrusiven Kraft auf die Seitenzähne zu unterstützen. Mehr noch, ich habe bislang noch keine Verschlechterung eines frontal offenen Bisses bei Anwendung von Alignern ohne Gummizüge erlebt. Das Gleiche kann ich jedoch beim Einsatz herkömmlicher festsitzender Apparaturen nicht behaupten.
Wir wissen, dass Zähne agnostisch sind, wenn sie durch generierte Kräfte bewegt werden. Sie fügen sich freiwillig. Entsprechend schließt eine beabsichtigte Intrusion des posterioren Segments den offenen Biss bei Einsatz einer festsitzenden Apparatur genauso wie bei Anwendung von Alignern. Ich persönlich setze das Invisalign®-System für meine Alignertherapie ein. Aber auch jede andere CAD/CAM- bzw. individualisierte Alignerlösung wäre hier ausreichend. Ich bin der Meinung, dass sich Invisalign® gerade in diesem Jahr als führendes System in diesem Bereich erwiesen hat, mit seinen fortschrittlichsten Materialien, der Forschung und Entwicklung sowie den Fertigungsmethoden.
Der kluge Kieferorthopäde sollte seinen ClinCheck®-Techniker bei der Behandlungsplanung so instruieren, dass die Seitenzahnsegmente um 2–3 mm in beiden Kiefern zu intrudieren sind. Um einer Therapie mit festsitzenden Apparaturen wirklich zu entsprechen, sollte ein schrittweise zunehmendes Maß an Intrusion von den Prämolaren zu den Molaren zur Anwendung kommen. Ein entsprechendes Beispiel einer solchen Anweisung für den Techniker könnte lauten: Bitte intrudiere alle 4er um 1 mm, alle 5er um 0,75 mm mehr als die 4er, alle 6er um 1,25 mm mehr als die 5er und alle 7er um 1,5 mm mehr als die 6er. Gleichzeitig sind sämtliche Frontzähne, die sich unterhalb der Okklusionsebene befinden, zu extrudieren, um einen korrekten Überbiss/Overjet zu realisieren und bei Bedarf die Ästhetik der Lachlinie zu verbessern.
Somit sollte die letzte Phase in einem richtig konzipierten ClinCheck® zur Korrektur eines offenen Bisses einen seitlich offenen Biss mit etwa 4 bis 5 mm an interokklusalem Platz aufweisen, bei einem idealen Überbiss/Overjet von Eckzahn zu Eckzahn. Um diesen korrekten Überbiss/Overjet mit einem seitlich offenen Biss umsetzen und entsprechend beurteilen zu können, müssen alle Bissumstellungen genau erstellt werden, anstatt zu versuchen, eine ideale finale Okklusion festzulegen, bei der sich alle Zähne gleichmäßig an den Okklusionsflächen berühren. Diese geplante Bewegung wird klinisch nicht eintreten, da der Unterkiefer nach vorn rotieren wird, um den okklusalen Kontakt der Seitenzähne aufrechtzuerhalten.
Meiner Meinung nach sind Bissumstellungen fiktiv. Sie sind schön anzuschauen, jedoch macht eine perfekte Okklusion der Seitenzähne in der letzten Phase eines korrigierten frontal offenen Bisses wenig Sinn. Was wir im ClinCheck® designen, sind nicht die Zahnbewegungen, sondern vielmehr jene Kräfte, die durch die individualisierten Kunststoffschienen auf die Zähne übertragen werden. Ein Behandlungsbogen verfügt über Flexibilität, durch die er entsprechend gebogen und in den Bracketslot eingebracht werden kann. Und genauso wie diese Flexibilität des Bogens nicht im vollen Umfang wiedergegeben wird, ist dies auch bei den Alignern der Fall. Auch sie weisen eine Flexibilität auf, die letztlich die Passung auf den klinischen Zahnkronen ermöglicht, jedoch ebenfalls nicht vollständig wiedergegeben wird.
Während ClinCheck®-Bilder statisch sind, ist der Mund dynamisch. Die dynamische Denkweise des Kieferorthopäden sollte daher verstehen, dass Aligner die auf die Lingualflächen der oberen und unteren Schneidezähne einwirkenden Kräfte der Zunge abschirmen, und dass durch die posteriore okklusale Abdeckung der Kunststoffschienen die Intrusion der Seitenzähne unterstützt wird. Diese Merkmale gelten auch als wichtige Faktoren hinsichtlich der Stabilität der korrigierten Okklusionen im Vergleich zu herkömmlichen Zahnspangen. Einfach ausgedrückt, die zur Korrektur des offenen Bisses zur Anwendung kommenden Merkmale sind die gleichen, die dabei helfen, die erreichte Korrektur zu erhalten.
Ein Protokoll, das sich als erfolgreich erwiesen hat, um einen Zahn zu extrudieren, ist das optimierte horizontale rechteckige Attachment mit gingivaler Abflachung. Um die Frontzähne zu extrudieren, muss der ClinCheck® jedoch so erstellt werden, dass eine Netto-Druckkraft gegen die breite Fläche des angeschrägten gingivalen Attachments und der Zahn- krone ausgeübt wird, um ein Ziehen des Zahns nach unten und über dessen Längsachse hinaus zu vermeiden. Klinisch sind die Kräfte lingual und extrusiv gegen die klinische Krone und die Oberfläche des angeschrägten Attachments gerichtet. Es ist ebenfalls erforderlich, dass durch Separieren der Nachbarzähne vom zu extrudierenden Zahn ein mehr als angemessener Platz geschaffen wird. Jeder interproximale Kontakt wird die extrusive Bewegung verhindern und bewirken, dass die Zähne nicht wie geplant folgen. Sobald der Platz geschaffen ist, sollte der Behandler eine Extrusion anfordern, die in gleichem Maße auszuführen ist, wie eine gleichzeitig umzusetzende Retrak tion. Es ist zudem wichtig, dass der gesamte Umfang der Extrusion vor dem Lückenschluss abgeschlossen ist, um interproximale Kontakte zu verhindern, die dazu führen, dass die Zähne nicht folgen.
Sobald diese Konzepte umgesetzt sind, kann man nachvollziehen, warum Aligner bei der Behandlung frontal offener Bisse die Apparatur der Wahl sein sollten. Die effizienten, leistungsfähigen Merkmale von Alignern ohne Notwendigkeit des Einsatzes zusätzlicher Hilfsmittel wie TADs, Chirurgie usw. sind Eigenschaften, mit denen bei herkömmlichen festsitzenden Apparaturen so nicht zu rechnen ist.
1 Boyd RL: How successful is Invisalign for Treatment of Anterior Open Bite and Deep Overbite? AAO annual session. May 2013. https://www.aaoinfo.org
Dieser Beitrag ist in den KN Kieferorthopädie Nachrichten 11/18 erschienen.
