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Kieferorthopädie 27.03.2014

Digitale Volumentomografie in der KFO

Digitale Volumentomografie in der KFO

Neues Röntgen, neue Erkenntnisse und ein Blick in die Zukunft. Ein Beitrag von Prof. Dr. Gerhard Polzar und Dipl.-Inform. Frank Hornung.

Kieferorthopäden röntgen gern und viel zu viel. Dies möchten einige Kritiker angesichts der vielen Aufnahmen, die zum Zwecke der Diagnostik, Analyse und Überwachung des Behandlungsverlaufes angefertigt werden, behaupten. Böse Zungen sprechen sogar von „Strahlentherapie“. Doch meistens sind es gerade die Kritiker, die dann von Strahlenkunde, Äquivalenzdosis und Millisievert (mSv) die geringste Ahnung haben. Wir röntgen doch schon so viel, warum dann noch ein Röntgen und dann auch noch mit einer so großen Informationsdichte, dass doch glatt der wichtige Befund oder der böseTumor übersehen werden könnten (und ich dafür zur Rechenschaft gezogen werden könnte). Da sprach der Blinde zum Arzt: „Warum denn sehen, wenn es im Dunklen so schön angenehm und ruhig ist?“ und verweigerte die ihn erhellende OP.

Nein, das kann auch nicht der richtige Weg sein. Betrachtet und vergleicht man jedoch die herkömmlichen Möglichkeiten mit den neuen Röntgentechniken der digitalen Volumentomografie, so sind dort plötzlich bei fast jedem erwachsenen Multibandpatienten mitunter erhebliche Wurzelspitzenresorptionen zu erkennen. Apikale Prozesse sind nicht mehr wegzudiskutieren und so manche Wurzelspitze ragt einfach aus dem umgebenden Knochenkompartiment heraus.

Die Erwachsenentherapie sieht sich mit der 3-D-Betrachtung unter der DVT-Diagnostik ganz profunden Rechtfertigungszwängen ausgesetzt. Unter diesem Licht gewinnt die gerade so modern gewordene Folientechnik à la Invisalign® oder eCligner® an Bedeutung, da hier bei sorgsamer Anwendung mit den geringsten Nebenwirkungen zu rechnen ist.

Doch bevor ich die zum Abschluss dieses Artikels aufgeführten iatrogenen Schäden der Kieferorthopädie vorstelle (Abb. 52 bis 61), ist ein kleiner Rückblick auf die historische Entwicklung der Röntgendiagnostik in der Kieferorthopädie angebracht.

Historischer Rückblick

Die Röntgendiagnostik hat in der Kieferorthopädie seit Langem einen hohen Stellenwert. So wurde schon im Jahr 1931 die Fernröntgenseitenbildanalyse von H. Hofrath1 (Deutschland) und B. H. Broadbent2 (USA) in die Kieferorthopädie eingeführt. Zur Wachstumsvorhersage nutzte J. Tanner3 seit 1962 Röntgenaufnahmen der Hand. Diese wurden in der Kieferorthopädie zur besseren Einschätzung des günstigsten Behandlungszeitpunktes verwendet. Leider mit der falschen Annahme, dass mit dem skelettalen Größenwachstum auch gleichzeitig das Kieferwachstum am größten und damit am besten zu beeinflussen sei. Jedoch nichts wächst in der Natur gleichzeitig. Vielmehr verläuft das menschliche Wachstum in Intervallen, bei denen zunächst das Kopfwachstum (Baby nach der Geburt), dann das Wachstum des Rumpfes (Baby bei der Entwicklung der Verdauungsorgane), dann der Extremitäten (Krabbel-Laufalter), des Gesichtes (Zahnwechsel mit Kieferhöhlen und Kieferbasiswachstum), der Geschlechtsorgane (Pubertät) und als postpubertärer Reifungsprozess ein Festigen des Körpers in Längen- und Breitenwachstum abschließt. Selbst der ungeliebte Weisheitszahn ist ein Wachstumskeim für das späte Ausreifen der Kiefer im dorsalen Bereich.

Das Fernröntgenseitenbild sollte Aufschluss über vertikales und horizontales Wachstum, die Relation der Kieferbasen zueinander und zum Schädel sowie der Inklination der Inzisiven geben. Hier glaubte man anhand von Implantatstudien an Kindern (Björk) festgestellt zu haben, dass das Kieferwachstum mit Appositions- und Resorptionsvorgängen zu beschreiben sei. Jedoch sind alle Punkte des FRS virtuell und in der Natur gar nicht dort, wo der analysierende Arzt sie zu vermuten glaubt. Auch ist es ebenso unwahrscheinlich, dass die Natur erst mit viel Mühe Strukturen aufbaut, die sie dann infolge der Entwicklung wieder mit ebenso viel Mühe abzubauen gedenkt. Vielmehr ist die Grundlage der Betrachtung das FRS als verprojizierte zweidimensionale Schädelabbildung für solche Untersuchungen völlig ungeeignet. Ein geeignetes Abbildungsverfahren hierfür wäre da z. B. die 3-D-DVT- oder die strahlenintensivere 2-D- CT-Aufnahme des Schädels. Zur Darstellung der Zähne, der Zahnentwicklung und der Kiefergelenke dient die Panoramaschichtaufnahme (OPT) heute als unverzichtbares diagnostisches Mittel in der Kieferorthopädie. Mit digitaler Technik lassen sich hier auch hervorragende Abbildungen erzeugen, die einer Zahnfilmaufnahme mitunter nicht nachstehen. Diese Technik wurde erstmals von Y. V. Paatero4 (Finnland) 1949 angewendet und veröffentlicht. Erst 1954 erreichte Paatero5 die in ihrer Grundlage heute übliche Technik, bei der durch Bewegen des Röntgenstahls und des Röntgenstrahlrezeptors die vorderen und dahinter liegenden Strukturen verwischen und das Rotationszentrum mehrere Achsen entlang des Kieferkammes aufweist.

Für Patienten mit Deformation des Kiefergelenkes sind in besonderen Fällen neben der Standard-Panoramaschichtaufnahme auch noch zusätzlich Kiefergelenkaufnahmen erforderlich. Während die schon veraltete Schüller-Aufnahme eine hohe Strahlenbelastung aufweist und deren diagnostische Aussagekraft begrenzt ist, können moderne OPT-Röntgengeräte in einem speziellen Kiefergelenkmodus strahlenärmere und bessere Aufnahmen produzieren. Insbesondere bei Chirurgiepatienten mit Laterognathie und auch bei heranwachsenden Patienten mit hemifazialer Dyskinesie ist zur Beurteilung der Symmetrieabweichung und zur Planung eventuell vorzunehmender kieferchirurgischer Korrekturen eine posterior-anteriore Aufnahme erforderlich.

Fasst man die Ergebnisse aller sechs etablierten Röntgenuntersuchungen zusammen, so kommt man zu dem Ergebnis, dass sie auch in Kombination nicht den gleichen Informationsgehalt aufweisen, der durch eine einzige DVT-Aufnahme des Schädels erreicht wird. Mit einem DTV mit einem Untersuchungsfeld von 17 x 20 cm als Zylinder sind alle diagnostischen Möglichkeiten der oben beschriebenen herkömmlichen Aufnahmen ebenso möglich. Die FRS-Analyse wird zudem an realen Punkten vorgenommen, was ihre Plausibilität im Grunde nach rechtfertigt. Nicht hypothetische, verzerrte und vergrößerte Abbildungen dienen der diagnostischen Betrachtung; sondern reale Punkte, die von der Methode der Untersuchung nicht mehr abhängig sind.

Zusätzlich gibt die DVT-Aufnahme wichtige Hinweise auf die Atemwege, die Kieferhöhlen und weiterer HNO-immanenter Befunde sowie gerade bei der Erwachsenenkieferorthopädie eine vollständige Aussage über den Alveolarkamm in allen drei Dimensionen. Nebenwirkungen der kieferorthopädischen Therapie, wie Wurzelresorptionen oder Rezessionen des Limbus alveolaris, sind in ihrem Ausmaß erst durch eine DVT-Aufnahme (hier reicht eine Feldgröße von 80 x 120cm) sicher diagnostizierbar.

Die Honorierung der radiologischen Leistungen als Summe der einzelnen Aufnahmen entspricht in etwa der Honorierung einer einzelnen DVT-Aufnahme: Konventionelle Einzelaufnahmen: Ä5090, Ä5095 = 2x, Ä5004, 5037, PAÄ5090 mit Ä370, und je Ä5298 dig. Zuschlag = 253,84 € // DVT: Ä5370, Ä5377 = 253,84 €).

Die Strahlenbelastung aller Einzelaufnahmen im analogen wie im digitalen Verfahren dürfte die Strahlenbelastung einer einzigen DVT-Aufnahme (40–100 Mikrosievert biologische Dosis) weit überschreiten (ein OPT hat ca. 40 ms).

Indikationen der DVT im KFO-Bereich

Die wohl naheliegendste und typischste kieferorthopädische Indikation zur Herstellung einer DVT-Aufnahme dient zur Feststellung verlagerter Zähne. Insbesondere die häufig verlagerten oberen Eckzähne bedürfen einer besseren Einschätzung, ob diese eher palatinal oder eher vestibulär verlagert sind (Abb, 1, 2). Danach richtet sich auch oft das weitere Prozedere, entweder einer palatinalen oder einer vestibulären Freilegung zur Einordnung der Zähne. Oder der Zahn ist derart ungünstig verlagert, dass nur noch eine Osteotomie oder ein Belassen der Zähne infrage kommt (Abb. 3–6). Auch die Fragestellung, ob ein noch nicht durchgebrochener Eckzahn sich von allein einstellen kann oder eine chirurgische Unterstützung braucht, kann mit einer DVT-Aufnahme geklärt werden (Abb. 7). Zahnfrakturen, die in der Panoramaschichtaufnahme nicht ohne Weiteres zu diagnostizieren sind, können mit der DVT-Aufnahme eindeutig nachgewiesen werden (Abb. 8–10).

Zur Planung und nachfolgenden Kontrolle kombinierter kieferorthopädisch-kieferchirurgischer Fälle ist die DVT-Aufnahme eine sehr hilfreiche Unterstützung (Abb. 11). Es ist mit besserer Sicherheit bestimmbar, ob die stabilisierenden Osteosyntheseplatten schon entfernt werden können oder ob es besser ist, diese aufgrund noch unvollständiger Knochenneubildung für Weiteres in situ zu belassen (Abb.12–14).ChirurgischeTraumata, wie Perforationen der Zahnwurzel, sind ebenso nachweisbar (Abb. 15, 16).

Die Kontrolle des Osteosynthesespaltes bei forcierter Gaumennahterweiterung (Abb. 17–20) oder auch bei Distraktionsosteogenese im UK ist in der 3-D-Ansicht mittels DVT in exakter Weise gegeben (Abb. 21, 22).

Zur Kontrolle der Atemwege bei verengtem Kiefer mit Kreuzbiss infolge hypertrophierter adenoider Wucherung ist das DVT bestens geeignet (Abb. 23–25). Es können Rückschlüsse über das Ausmaß der Atemwegverengung getroffen werden. Die engste Stelle der Atmung befindet sich nicht, wie die meisten vermuten, im Bereich der Nasenscheidewand, sondern im Bereich des oberen Drittels der Gaumenmandeln und wurde erstmals vor acht Jahren vom Autor beschrieben (Abb. 26). Dieser Isthmus tonsillaris polzari kann mit geeigneter Softwareunterstützung an seiner engsten Stelle vermessen werden. Die Aufnahmen erleichtern dem HNO-Arzt die Entscheidung zur Tonsillotomie oder auch bei chronisch entzündeter Dysplasie zur Tonsillektomie (Abb. 27, 28). Bewegt sich ein Zahn nicht in der vorgesehenen Weise und bleibt an seiner Stelle stehen, so kann die DVT-Aufnahme eine Ankylose des Zahnes sichtbar machen (Abb. 29–33). Auch hier erleichtert der röntgenologisch sichtbare Befund des fehlenden Alveolarspaltes dem Kieferorthopäden die Entscheidung zum weiteren notwendigen Prozedere. Dysplastische Neubildungen im Kiefer, Tumore, Osteome oder Zementome sind in Form und Umfang oft erst im DVT sichtbar (Abb. 33, 34). Die standardmäßig durchgeführten OPT-Aufnahmen sind hier der DVT-Aufnahme weit unterlegen (Abb. 35). Bei kalibrierbaren DVT-Geräten, wie dem WhiteFox*, kann die Ermittlung der Gewebedichte Aufschluss über die Neoplasie geben (Abb. 36).

Nichtanlagen mit persistierenden Milchzähnen und Positionsverschiebungen oder Verlagerungen von bleibenden Eckzähnen bei OK-Frontzahnaplasien bergen oft die Gefahr, dass der verlagerte Eckzahn mit seiner Krone die davor liegenden Frontzahnwurzeln angreift (Abb. 37, 38). Hier ist die DVT eine wichtige Entscheidungsgrundlage für das weitere kieferorthopädische Vorgehen.

Hier gibt's die vollständige Literaturliste

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