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Kieferorthopädie 21.06.2011

Selbstligierende Brackets – Dichtung und Wahrheit

Selbstligierende Brackets – Dichtung und Wahrheit

Schonendere Behandlung, kürzere Therapiezeiten, bessere Ergebnisse – selbstligierenden Brackets wird – vor allem vonseiten der Dentalindustrie – so mancher Vorteil gegenüber konventionellen Brackets zugesprochen. Doch wie schaut die klinische Realität aus?

In der Kieferorthopädie führen bekanntlich viele Wege nach Rom. Dies ist mit großer Wahrscheinlichkeit der Grund für die unheimliche Vielfalt an Behandlungsapparaturen. Gäbe es nur eine Apparatur, die allen anderen klar überlegen ist, so wür­de mit der Zeit im freien Marktumfeld einfach aus Selektionsgründen nur noch diese ei­ne zum Einsatz kom­men. Selbstligierende Brackets (SLB) bilden hier keine Ausnahme. Tatsächlich scheint in den Frühstadien der Wunsch Vater vieler klinischer Schlussfolgerungen gewesen zu sein. So kursierten anfangs Behauptungen, dass die­se Apparaturen zu besseren Ergebnissen, einer schonenderen Behandlung bei kürzeren Behandlungszeiten u.v.m. beitragen würden.1 Dies wurde von der Dentalindustrie nur zu gern aufgegriffen, waren es doch willkommene  Verkaufsargumente, für jene deutlich teureren Brackets. Obwohl relativ weitverbreitet, haben sich SLB doch nicht als Standard durchsetzen können. So verzeichnete man im Jahr 2008, dass etwas mehr als 40% der kieferorthopädischen Praxen in den USA routinemäßig SLB verwendeten.2 Trotzdem gibt es sicherlich Kriterien, die bei der Auswahl der geeigneten Apparatur helfen können – grundsätzlich sollte hier immer ein Vergleich zu konventionellen, erprobten Apparaturen oder Methoden erfolgen, um Vor- oder Nachteile klar hervorzubringen.

1. Behandlungsergebnis

Das Behandlungsergebnis stellt in der Kieferorthopädie das Maß aller Dinge dar. Hier gilt es festzustellen, was für Resultate eine neue Behandlungsmethode erzielen kann und wie diese im Vergleich zu konventionellen Methoden oder Apparaturen einzustufen sind. Da die wissenschaftliche Literatur hier erstaunlicherweise keine schlüssige Antwort liefert, wie von O’Brien und Sandler3 korrekt festgestellt wurde, muss man sich auf eigene klinische Erfahrungen und Expertenmeinungen verlassen, die in der Hierarchie der evidenzbasierten Zahnmedizin einen sehr niedrigen Stellenwert haben.4,5 Die vergangenen Jahre haben vie­le erfolgreich behandelte SLB-Fälle hervorgebracht, sodass die Vermutung – auf kli­nischen Beobachtungen basierend – nahe liegt, dass selbst­ligierende Brackets in der Tat mindestens ein den konventionellen Brackets ähnliches Ergebnis erzielen können. Wissenschaftlich wohl dokumentiert ist jedoch lediglich eine im Vergleich zu konventionellen Brackets etwas reduzierte Proklination der Unterkiefer-Frontzähne.6,7 Dies hängt wahrscheinlich jedoch weniger mit der Art der verwendeten Brackets zusammen, als mit der eingesetzten Drahtbogenform, die in Kombination mit SLB in der Regel breiter gewählt wird.8 Auch zur Fra­ge, wie stabil das Behandlungsergebnis in SLB-Fällen ist, beson­ders nach bogengeführter transversaler Erweiterung, fehlt jegliche Information.

2. Patientensicherheit


Ein weiteres wichtiges Kriterium in der Auswahl der geeigneten kieferorthopädischen Appara­tur ist zweifels­ohne die Sicherheit der Patienten. Hierbei bezieht sich die Sicherheit primär auf die bei einer kieferorthopädischen Behandlung möglichen Nebenwirkungen und wie die Risikoeinschätzung bei SLB relativ zu konventionellen Brackets ist. Grundsätzlich gibt es zwei Haupt­risiken bei einer durchschnittlichen kieferorthopädischen Behandlung. Diese werden im Folgenden abgehandelt und in Bezug zu selbstligierenden Brackets gesetzt.

Wurzelresorption

Externe apikale Wurzelresorptionen (EAWR) wurden in der kiefer­orthopädischen Literatur sehr eingehend untersucht. Allerdings wurden die meisten Studien anhand konventioneller zweidimensionaler Röntgenaufnahmen durchgeführt. Daher sind die Resultate mit Vorsicht zu interpretieren und weitere dreidimensionale Studien zu diesem Thema notwendig. Allerdings gilt nach dem heutigen Stand der Dinge gesichert, dass ein höheres Alter des Patienten, eine längere Behandlungsdauer und ein erhöhtes appliziertes Kraftniveau Einflussfaktoren sind, die Wurzelresorptionen begünstigen können.9,10 Es wäre demnach denkbar, dass SLB, könnten sie diese Faktoren verändern (z.B. Behandlungsdauer verkürzen oder Kraftniveau senken), auch die Wahrscheinlichkeit der EAWR verringern könnten. Bis heute konnte jedoch nicht schlüssig nachgewiesen werden, dass SLB die Behandlungszeit signifikant verkürzen oder wenigstens zu einer schnelleren Nivellierung beitragen können.11 Allerdings gibt es Anzeichen, dass eine differenzierte Betrachtung angebracht ist, da es in Fällen mit erheblichem Engstand möglicherweise doch zu einer Verkürzung der Nivellierungsphase kommen kann.12

Da nach Drescher und Mitarbeitern13 bekanntlich bis zu 50% der aufgewandten Kraft durch Friktion zwischen Drahtbogen und Bracketslot verloren geht, macht es empirisch Sinn, dass bei geringerer Friktion auch geringere Kräfte verwendet werden könnten. Hier ist wieder eine differenzierte Betrachtung angebracht, da grundsätzlich zwischen der vom Verschlussmechanismus abhängigen Friktion, die hauptsächlich während der Nivellierungsphase auftritt, und der Friktion zwischen Draht und Bracketkörper, wie sie überwiegend während der Führungsphase auftritt, unterschieden werden muss. Während In-vitro-Untersuchungen eine Verringerung der erstgenannten Friktion feststellen konnten, wurden keine Un­terschiede zu konventionellen Brackets für die letztgenann­te Art der Friktion festgestellt, besonders unter Verwendung größerer Vierkantbögen.14 So ist es auch nicht weiter verwunderlich, dass wissenschaftlich kei­ne Unterschiede bezüglich EAWR zwischen konventionellen Brackets und SLB festgestellt werden konnten.15

Dekalzifizierung

Mangelhafte Mundhygiene führt grundsätzlich zur Plaqueansammlung, sowohl in den Interdentalbereichen als auch auf Glattflächen. Diese wird durch raue Oberflächen oder Unterschnitte begünstigt. Daher ist ei­ne hervorragende Mundhygiene während der Behandlung von großer Bedeutung. Der Kiefer­orthopäde kann hier vor, während und nach Abschluss der Behandlung einen maßgeblichen Einfluss nicht nur auf das Behandlungsresultat, sondern auch auf zukünftige Mundhygienegewohnheiten nehmen.16 Bei mangelnder Mundhygiene kommt es zur verstärkten Plaqueansammlung um die Brackets herum, was bei längerer  Verweildauer zu Dekalzifizierungen, den sogenannten „White-Spot-Läsionen“, führt17 (Abb. 1).

Heute ist bekannt, dass Gummiligaturen, wie sie in der Regel bei konventionellen Twinbrackets zur Anwendung kommen, die Plaqueakkumulation begünstigen und die Plaquequalität zugunsten pathogener Keime verändern.18 Hier wäre eine naheliegende Vermutung, dass SLB aufgrund des ligaturenfreien Verschlusses ein ähnlich günstiges Umfeld wie konventionelle Twinbrackets mit Stahlligaturen schaffen können. Andererseits kann argumentiert werden, dass der komplexe Verschlussmechanismus Plaqueretention begünstigt und somit die­se Vorteile wieder ausgleicht. Es ist daher interessant zu bemerken, dass die Literatur hier un­terschiedliche Ergebnisse liefert. Zum einen zugunsten SLB, da sich laut Pellegrini und Mitarbeitern19 die Plaquequalität und Anzahl der Bakterien in der Plaque positiv verändern. Zum anderen konnten allerdings kei­ne Unterschiede festgestellt werden, da sich laut Pandis und Mitarbeitern20 keine Unterschiede bezüglich der Anzahl an S. mutans-Bakterien im Speichel nachweisen ließen. Diese erhebli­chen Unterschiede zwischen den Veröffentlichungen lassen sich wenigstens teilweise damit erklären, dass sich SLB unterschiedlicher Hersteller durch verschiedene Verschlussmechanismen auszeichnen und damit bezüglich der Plaqueretention andere Eigenschaften vorweisen. Somit liefert zum Beispiel ein Bracket mit offener Konstruktion wie das SmartClipTM-Bracket von 3M Unitek, dass sich von einem konventionellen Twinbracket nur durch die mesial und distal der Flügel angebrachten Clips unterscheidet (Abb. 2), deutlich weniger Retentionsnischen als ein etwas komplexeres Bracket wie das In-Ovation® von GAC (Abb. 3). Grundsätzlich ist anzumerken, dass Plaque und Dekalzifizierungen bei jedem Brackettyp auftreten (Abb. 4 und 5) und bei adäquater Mundhygiene, unabhängig vom Bracketdesign, vermieden werden können (Abb. 6 und 7).

3. Behandlungsablauf

 
Da es objektiv bezüglich Ergebnis und Risiko für den Patienten, wenn überhaupt, nur geringe Un­terschiede zwischen konventionellen Brackets und SLB zu geben scheint, kommt dem Behandlungsablauf eine wichtige­re Rolle zu. Da unterschiedliche Behandler auf unterschiedliche Eigenschaften Wert legen, wird die Entscheidung letztlich subjektiv getroffen werden müs-sen, ob selbstligierende Brackets in der eigenen Praxis zum Einsatz kommen sollten, oder ob man sei­ne Patienten lieber mit konventionellen Brackets zum gewünschten Behandlungsziel führt. Hier einige Entscheidungshilfen:

Bonding

Das korrekte Positionieren von SLB ist sicherlich gerade für Umsteiger anfänglich etwas schwierig, da – mit Ausnahme des SmartClip-Brackets – der Verschlussmechanismus das sichere Platzieren des Positionierungsinstruments erschweren kann (Abb. 8). Allerdings sollte mit etwas Übung ein ähnlich präzises Positionieren wie bei konventionellen SLB möglich sein. Indirektes Bonding kann hier Abhilfe schaffen.

Nivellierungs- und Führungsphase

In diesen Behandlungsphasen werden die Stärken der SLB besonders deutlich. Aufgrund der verlässlichen Verschlussmechanismen bleiben selbst größer dimensionierte Drähte immer voll einligiert (Abb. 9); ein Auswechseln der Gummiligaturen ist nicht notwendig. Daher kann das Intervall zwischen Behandlungsterminen verlängert und die Gesamtzahl an Sitzungen unter Umständen gesenkt werden. Allerdings ist es notwendig, qualitativ hochwertige superelastische Drähte in der Nivellierungsphase und superelastische Federn in der Führungsphase zu verwenden, um diese Vorteile wirklich ausnutzen zu können.

Justierungsphase

Hier ergeben sich je nach Verschlussart Unterschiede. Brackets mit aktivem, also federndem Clip (Abb. 10), bei denen der Draht aktiv in den Slot gedrückt wird, erlauben eine größere Präzision bei der Feineinstellung, besonders was die Torqueübertragung und Rotationskontrolle angeht. Diese Brackets verhalten sich in jener Phase ähnlich den  konventionellen Twinbrackets. Brackets mit passivem Clip, in der Regel starre Riegel, die nach dem Verschluss das Bracket in ein Röhrchen umwandeln, erlauben weniger Torque- und Rotationskontrolle, liefern aber durch das etwas größere Spiel im Slot ein besseres Settling bei kleinstmöglicher Friktion (Abb. 11). Damit scheinen aktive SLB ideale Eigenschaften für den Frontzahnbereich zu besitzen. Passive SLB dagegen spielen ihre Stärken im Seitenzahnbereich aus. Einige Brackets versuchen mit dem interaktiven Konzept (In-Ovation, Fa. GAC) je nach Bedarf aktiv oder passiv zu sein. Hierbei haben kleinere Drähte keinen Kontakt zum Clip und liefern daher gerade in den frühen Behandlungsstadien eine geringere Friktion (Abb. 12), während der Clip bei größeren Drahtdimensionen aktive Kräf­te auf den Drahtbogen ausübt und so eine bessere Torque- und Rotationskontrolle erlaubt (Abb. 11).

Andere Hersteller versuchen ähn­liches zu erreichen, indem sie ein grundsätzlich passives Bracket mit Flügeln versehen und so eine Aktivierung mittels Gummi- oder Stahlligatur ermöglichen (SmartClip, Fa. 3M Unitek; discovery SL, Fa. Dentaurum). Wieder andere Hersteller bieten dasselbe Bracket als aktive und passive Version an, sodass die Frontzähne mit dem aktiven Bracket und die Seitenzähne mit dem passiven Bracket beklebt werden können (FORESTADENT).

Stuhlzeit

Aufgrund der einfach zu be­dienenden Verschlüsse, dem daher unkomplizierten Drahtbogenwechsel und der Tatsache, dass keine Gummiligaturen ausgetauscht werden müssen, er­geben sich signifikante Verkürzungen der Stuhlzeiten im Vergleich zu konventionellen Brackets.11

Bracketverlust

Da sich die Bracketbasen nicht unwesentlich unterscheiden, soll­te es keine erheblichen Un­terschiede bezüglich Bracketverlust zwischen SLB und konventionellen Brackets geben. Al­lerdings sind selbstligierende Brackets im Allgemeinen etwas protrusiver (besonders keramische SLB) als konventionelle Brackets und bieten daher eine größere Angriffsfläche für Kaukräfte. Hier könnten sich SLB mit besonders niedrigem Profil, wie z.B. das discovery SL von Dentaurum, von Vorteil erweisen (Abb. 13).

Patientenkomfort

Ein ausgesprochen subjektives Kriterium ist der Grad, der durch die Behandlung  hervorgerufenen Missempfindung oder des empfundenen Schmerzes. Auch hier gibt es in der Literatur keine klare Meinung. Überwiegend scheint es aber so zu sein, dass bei Verwendung der gleichen Drähte keine Unterschiede bezüglich der Missempfindungen bestehen.20,21 Allerdings gehört es auch zum Komfort des Patienten, in möglichst wenig Sitzungen behandelt zu werden und möglichst wenig Zeit in der Praxis zu verbringen. Hier weisen SLB, wie oben erläutert, deutliche Vorteile auf.

Ästhetik

Auch für ästhetisch anspruchsvolle Patienten liefern SLB gute Lösungen. Brackets, wie z.B. das QuicKlear® von FORESTADENT, sind den konventionellen Brackets mindestens ebenbürtig und werden von mir und meinen Patienten sogar bevorzugt, da sie keine Gummiliga­turen erfordern, die sich nach kurzer Zeit verfärben (Abb. 14). Auch im Bereich der Stahlbrackets gibt es einige hervorragende Optionen: So ist z.B. das discovery SL mit seinen kleinen Dimensionen und mattierter Oberfläche sehr wenig auffallend (Abb. 6).

Fazit


Selbstligierende Brackets erlauben eine kieferorthopädische Behandlung auf hohem Niveau. Allerdings haben sich viele der ursprünglichen Hoffnungen an diese Apparaturen bis heute nicht bewahrheitet. Es scheint, dass sich die Vorteile der SLB überwiegend auf Aspekte des Praxismanagement beziehen und weniger Einfluss auf die Qualität der Behandlung haben. Allerdings können diese Vortei-le allein schon – je nach Praxisstruktur – den Einsatz dieser Brackets rechtfertigen. Eine Reduktion der Gesamtzahl an Behandlungssitzungen bei deutlich verkürzten Stuhlzeiten kann sich ausgesprochen positiv auf die Personal- und Kostenstruktur einer Praxis auswirken. Au­ßerdem ergibt sich sicherlich auch ein gewisses Marketing­potenzial aus der Anwendung der SLB, da es aus Patientensicht attraktiv ist, weniger häufig, in größeren Abständen und für kürzere Dauer in der kiefer­orthopädischen Praxis vorstellig werden zu müssen. Allerdings sollte das Marketing auch klare Grenzen aufweisen, da sich Zähne offensichtlich – nach heutigem Stand – doch nicht viel schneller bewegen und die Behandlung nicht mit weniger Missempfindungen verbunden ist, wenn SLB zum Einsatz kommen.

Hier geht's zur Literaturliste.

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