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Kieferorthopädie 19.09.2016

Das Accelerando in der Kieferorthopädie

RA Michael Zach
RA Michael Zach
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Das Accelerando in der Kieferorthopädie

Foto: © Boryana Manzurova – Shutterstock.com

Therapiebeschleunigungen besitzen das Potenzial, alle an der Behandlung Beteiligten bis hin zum Kostenträger für sich einzunehmen. Von der beschleunigten Wundheilung und der beschleunigten Ausheilung frischer Knochenfrakturen bekannt, erreicht die Beschleunigungsoption durch Verwendung innovativer Medizinprodukte nun auch die Kieferorthopädie. Erste Erfahrungen und Bewertungen, die bei der Anwendung/Abrechnung/Erstattung des Accele-Dent®-Behandlungsgerätes der Fa. OrthoAccel Technologies, Inc. gemacht wurden, sollen anhand dieses Beitrages dargestellt werden. Das AcceleDent®-Gerät ist Ausdruck innovativer Medizintechnik. Es besitzt die CE-Zulassung seit 2009, das FDA-Clearing seit 2011. Es war Gegenstand diverser klinischer Untersuchungen sowie In-vivo-/In-vitro-
Studien* und befindet sich auch in Zentraleuropa in der klinischen Anwendung. Kostenträger versagen derzeit zum Teil allerdings noch die vollwertige Erstattung.

I. Medizinische Notwendigkeit/Indikation

Jede Anomalie einer Zahnstellung stellt eine Krankheit dar (§ 1 Abs. 3 S. 2 ZHG). Jede auf die Beseitigung dieser Anomalie gerichtete Therapie ist medizinisch indiziert (§ 1 Abs. 2 GOZ) und medizinisch notwendig im Sinne der Musterbedingungen der privaten Krankenversicherung (§ 1 Abs. 2 MB/KK 2009). Der Arzt schuldet das Bemühen um die möglichst zielführende, die möglichst risikolose und möglichst zügige Heilung, denn unter einer Heilung ist auch die Schmerzlinderung, die beschleunigte Krankheitsausschaltung oder -beseitigung zu verstehen. Die Anwendung eines Medizinproduktes im Rahmen einer kieferorthopädischen Therapie ist damit jedenfalls dann medizinisch indiziert und notwendig, wenn sie geeignet ist, das durch den Heil- und Kostenplan fixierte Behandlungsziel (z. B. die Auflösung eines Engstandes, K07.3) in beschleunigter Weise zu erreichen.

Bis zu einer Emanzipation eines modernen Verfahrens als Schulmedizin ist diese Eignung immer wieder Gegenstand der Auseinandersetzung in der wissenschaftlichen Diskussion und im juristischen Erstattungsstreit mit den Kostenträgern. Je nach der Interessenlage werden die Anforderungen an den Eignungsnachweis von den zahnärztlichen oder den juristischen Interessenvertretern überspannt oder vernachlässigt. Auch wenn die Eignungsbeurteilung eines Behandlungsansatzes letztlich dem zahnmedizinischen Sachverständigen vorbehalten bleibt, sind die Kriterien, nach denen diese Beurteilung zu erfolgen hat, durch die Rechtsordnung, den  Vertragsinhalt und die Rechtsprechung vorgegeben. Geklärt ist, dass die Anwendung innovativer Verfahren schon erfolgen kann und ihre Erstattung im Rahmen der privaten Krankenversicherung erfolgen muss, schon bevor sie als Schulmedizin etabliert sind, da ansonsten die Teilhabe des privat Krankenversicherten an innovativen Verfahren ausgeschlossen wäre. Denn bei gleichermaßen wirksamen, alternativen Behandlungsmethoden fehlt es naturgemäß (noch) an Langzeitstudien (OLG Stuttgart, Beschl. v. 7.3.2012, 7 U 10/12). Zum Teil wird schon das bloße Bestehen der CE-Kennzeichnung als hinreichender Beleg für eine ausreichende wissenschaftliche Anerkennung eines Medizinproduktes angesehen (OLG Köln, Urt. v. 7.2.2007, 23 O 458/04 Zahnimplantate betreffend).

Ganz überwiegend wird angenommen, dass schon eine auch nur dürftige Dokumentation oder Bewertung in der wissenschaftlichen Literatur der Erstattungsfähigkeit nicht entgegensteht, sofern zumindest Behandlungen in einer solchen Anzahl stattgefunden haben, die eine Aussage darüber zulassen, ob der Behandlungsansatz prognostisch geeignet ist, die angestrebte therapeutische Wirkung wahrscheinlich zu erreichen. Der Annahme der Eignung kann jedenfalls nicht entgegenhalten werden, dass noch keine Langzeitstudien vorliegen oder sich die vorgelegten Studien auf kleinere Patientenzahlen und kurze Behandlungszeiträume beziehen (Landgericht Tübingen, Urt. v. 11.5.2005, 3 O 267/03, die Sofortbelastung von Zahnimplantaten betreffend.). Im Hinblick auf das AcceleDent®-Gerät liegt eine – gemessen an diesen juristischen Kriterien – bereits hinreichende wissenschaftliche Befassung vor. So spricht schon jetzt alles dafür, die medizinische Vertretbarkeit seiner Verordnung durch den Facharzt als medizinisch notwendig/vertretbar zu bejahen.

II. Einordnung des 
Accele-Dent®-Behandlungsgerätes in die GOZ/PKV-Begrifflichkeit

Die Anschaffung des AcceleDent®-Gerätes auf entsprechende zahnärztliche Verordnung hin unterfällt nicht § 9 GOZ („Ersatz von Auslagen für zahntechnische Leistungen“), da es sich nicht um Zahntechnik handelt. Bei der verordnungsgestützten Anschaffung und Weiterberechnung des Gerätes handelt es sich auch nicht um eine Weiterberechnung von Praxiskosten nach § 4 Abs. 3 Satz 1 GOZ, denn die Praxis erwirbt das Gerät nicht zur Anwendung in der Praxis, sondern um dem Patienten hieran das Eigentum zu verschaffen. Die Erstattung des AcceleDent®-Gerätes im Bereich der privaten Krankenversicherung hängt davon ab, welcher Tarif vereinbart ist und wie das Gerät in die versicherungsvertraglichen Begrifflichkeiten einzuordnen ist. Heilmittel und Hilfsmittel sind in der Regel (nach einem offenen oder geschlossenen Katalog) zu erstatten, für Heilapparate hingegen findet sich häufig ein Erstattungsausschluss. Es stellt kein Heilmittel dar, denn hierunter sind physikalisch-medizinische Heilmaßnahmen durch Angehörige staatlich anerkannter Heilberufe (z. B. Massageanwendungen) zu verstehen. Vorliegend geht es jedoch um die Erstattung von Anschaffungskosten, nicht aber um die Erstattung abgerechneter Maßnahmen von Heilhilfsberufen.

Es stellt kein Hilfsmittel dar. Darunter werden Gegenstände verstanden, die eine körperliche  Behinderung unmittelbar ausgleichen oder mildern, ohne sie zu heilen oder zu lindern (z. B. Sehhilfen, Stützapparate, elektronische Kehlköpfe, Schlafapnoegeräte). Dass AcceleDent®-Gerät bezweckt im Zusammenhang mit der Wirkung des KFO-Behandlungsgerätes einen auf Heilung ausgerichteten dauerhaften therapeutischen Effekt, dient also eben nicht nur dem Ausgleich eines Defektes für die Dauer der Geräteanwendung. Es stellt auch keinen Heilapparat dar, denn solche sind entweder Hilfsmittel mit bloßer Ausgleichs- oder Milderungsfunktion (Prölls-Martin-Voit, MB/KK 2009 Rz. 44) oder Geräte, die bei Heilmitteln zum Einsatz kommen (z. B. Massagegerät), erweitert um Diagnostikgeräte (BGH, Urt. v. 19.5.2004,  IV ZR 29/03, Schlafapnoegerät). Der tarifliche Erstattungsausschluss für Heilapparate hat somit lediglich klarstellende Bedeutung, eröffnet oder erweitert aber nicht den Kreis der erstattungsfähigen Gerätschaften.

III. Auslagenersatz

Es handelt sich vielmehr um eine durch den Kieferorthopäden im Patienteninteresse getätigte Aufwendung, die gemäß § 3 GOZ i.V.m. § 670 BGB in der zahnärztlichen Liquidation an den Patienten weiterberechnet wird. Der vom Gesetzgeber als Anlage 2 zur GOZ vorgesehene Vordruck einer zahnärztlichen Liquidation sieht ausdrücklich die Position Auslagen nach § 3 GOZ bzw. § 10 GOÄ vor. Letztgenannte Bestimmung sieht in Abs. 1 Nr. 1 die Abrechnung von Materialien vor, die der Patient zur weiteren Verwendung behält oder die mit der einmaligen Anwendung verbraucht sind. Gegen die Weiterberechnungsfähigkeit als Auslage nach § 3 GOZ spricht auch nicht das berufsrechtliche Verbot, im Zusammenhang mit der Ausübung der Zahnheilkunde Waren abzugeben, soweit die Abgabe des Produktes nicht notwendiger Bestandteil der ärztlichen Therapie ist (§ 3 Abs. 2 MBO-2010). Wenn sich eine Zahnkorrektur auch ohne das Medizinprodukt erreichen ließe, wäre Letzteres zu bejahen und die Abgabe durch den Arzt unzulässig. Aus diesem Grunde ist die Abgabe von Mundhygieneartikeln und deren Weiterberechnung in der zahnärztlichen Liquidation als Auslage unzulässig (Baumeister/Nenning/Sobek, GOZ 2012 zu § 3; MPG-Rehmann/Wagner, § 37 Rn. 12).

Allerdings wird dieses Verbot restriktiv ausgelegt, sodass die Abgabe und die Weiterberechnung nicht zu beanstanden sind, wenn sie immerhin dienender Bestandteil der ärztlichen Therapie sind (Ratzel, MBO-2010, § 3 Rn. 2). Dies ist vorliegend der Fall, denn die konkret geplante Therapie lässt sich in dem durch den Heil- und Kostenplan vorgesehenen zeitlichen Rahmen ausschließlich bei Verwendung des AcceleDent®-Gerätes erreichen. Die Therapiedauer ist auch nicht nur unerheblicher Begleitumstand der Therapie, sondern zentrales ärztliches Anliegen, da die möglichst umgehende Heilung und die baldmögliche Beseitigung/Linderung der Erkrankung ärztliches Gebot ist. Im Ergebnis werden dem Patienten somit die Kosten des AcceleDent®-Gerätes in dem für Kieferorthopädie vereinbarten tariflichen Umfang als Auslage gemäß § 3 GOZ zu erstatten sein, sofern die erwartete Therapieverkürzung bei dem jeweiligen Patienten bei objektiver Betrachtung prognostisch angenommen werden kann. Es empfiehlt sich, bereits im Heil- und Kostenplan die klinisch bei dem jeweiligen Patienten erwartete, verkürzte Therapiedauer hervorzuheben. Alternativ kann auch erst nach erfolgter Plangenehmigung durch den Kostenträger die Option der Therapieverkürzung im Rahmen eines ergänzenden Heil- und Kostenplanes nachträglich eröffnet werden, der dann sukzessiv zur Genehmigung vorgelegt wird.

IV. Ausblick

Die angestrebte Verkürzung der Therapiedauer durch die Verwendung des AcceleDent®-Gerätes – Studien und Case Reports sprechen von einer Verkürzung um bis zu 50 Prozent – dürfte die tarifliche Erstattungspflicht privater Krankenversicherer auslösen.

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