Kieferorthopädie 09.05.2011

Chirurgie oder dentale Kompensation?

Dr. Martin Epple
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Skelettale und dentale Anomalien der Angle-Klasse III in der Lingualtechnik.

Bei der Behandlung von Angle- Klasse III-Anomalien steht für den Patienten oft die dentale Ästhetik im Vordergrund. Je größer die skelettale Abweichung allerdings ist, umso stärker ist auch das Bewusstsein für die Ästhetik des Gesichts und die funktionellen Aspekte einer kieferorthopädischen Behandlung ausgeprägt. Die Lingualtechnik bietet dem Kieferorthopäden heute exzellente Möglichkeiten sowohl für die Lösung komplexer kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgischer Fälle wie auch für die Kompensation dentaler und skelettaler Anomalien.

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Abb. 1a-c: Anfangsbefund frontal (a), Profil (b), FRS (c).

Abb. 2a-e: Anfangsbefund intraoral.

Abb. 3a-e: Zwischenbefund nach Chirurgie.

Abb. 4a-c: Endbefund frontal (a), Profil (b), FRS (c).

Abb. 5a-e: Endbefund intraoral.

Abb. 6a-c: Anfangsbefund frontal (a), Profil (b), FRS (c).

Abb. 7a-e: Anfangsbefund intraoral.

Abb. 8a-e: Zwischenbefund intraoral.

Abb. 8a?e: Zwischenbefund intraoral.

Abb. 9a-e: Endbefund frontal (a), Profil (b), FRS (c).

Abb. 10a-c: Endbefund intraoral.

Die Angle-Klasse III kann durch Wachstumssteuerung, dentale Kompensation oder Chirurgie behandelt werden. Nach Abschluss des Körperwachstums steht der Kieferorthopäde häufig vor der Fragestellung: Chirurgie oder dentale Kompensation. Interessant ist die Behandlungsplanung bei Borderline-Fällen, also Fällen, die sowohl in Kombination mit Chirurgie als auch konventionell kieferorthopädisch behandelt werden können. Dabei gehören Angle-Klasse III-Anomalien zu den anspruchsvollsten Behandlungsfällen, vor allem wenn eine dentale Kompensation angestrebt wird. Für eine chirurgische Korrektur stehen für die Behandlung die Oberkiefervorverlagerung, die Unterkieferrückverlagerung und die bimaxilläre Osteotomie zur Verfügung. In den meisten Klasse III-Fällen wird aufgrund der vertikalen Struktur des Gesichts ein bimaxilläres Vorgehen angewendet.

Eine dentale Kompensation ist möglich durch Rotation der Okklusionsebene bzw. Mandibula, durch Protrudieren der OK-Front und durch Retrudieren der UK-Front. Ein Retrudieren der UK-Front kann häufig erreicht werden im Rahmen einer vier Prämolaren-Extraktionstherapie. In manchen Fällen ist auch die Extraktion eines UK-Frontzahnes oder die approximale Schmelzreduktion eine Therapieoption.

Ästhetik im Vordergrund

Bei der Behandlungsplanung sollte die Ästhetik des Gesichtes im Mittelpunkt stehen. Sowohl sagittale als auch vertikale Parameter fließen dabei in die Entscheidungsfindung mit ein. Ein Erfassen der zentrischen Kondylenposition zu Beginn der Behandlung ist für die Behandlungsplanung unabdingbare Voraussetzung. Häufig ist die Position der UK-Front von zentraler Bedeutung für die Entscheidung, ob eine dentale Kompensation oder eine chirurgische Korrektur der Anomalie sinnvoll ist. Die fehlende Möglichkeit, die UK-Front zu retrudieren, weist meist den Weg in Richtung Chirurgie.

Individuelle Lingualapparatur für die kombinierte Behandlung

Eine individualisierte Set-up-gesteuerte Lingualapparatur ist gerade für kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgische Fälle von Vorteil. Präoperativ kann eine Dekompensation der Zahnstellung gemäß des Set-ups sehr effektiv erreicht werden. Eine transversale Koordinierung der Zahnbögen ist meist ohne zusätzliche Verankerungsmaßnahmen über die durchlaufenden Bögen erreichbar. Eine exakte Einstellung des Frontzahntorques ist ein weiterer Vorteil der individuellen Ribbonwise-Apparatur. Von Nachteil sind lediglich die eingeschränkten Möglichkeiten der Applikation intramaxillärer Elastics ohne bukkale Attachments in der postoperativen Phase.

Fall 1: Kombiniert kieferorthopädisch-chirurgische Behandlung

Der 36-jährige Patient stellte sich vor mit dem Wunsch nach Korrektur des Kreuzbisses. Intraoral zeigte sich ein fast zirkulärer Kreuzbiss. Die Molaren waren noch neutral verzahnt. Der Zahn 14 wurde in der Jugend vermutlich aus Platzgründen extrahiert. In beiden Zahnbögen lagen leichte Engstände vor. Die OK-Mitte war nach rechts verschoben, die UK-Mitte wich mandibulär nach links ab. Skelettal lag sagittal nur eine leichte Angle-Klasse III vor (ANB 1°). Die vertikale Konfiguration war leicht hyperdivergent.

Aufgrund des vertikalen Gesichtsaufbaus und der mandibulären Mittenabweichung wurde die Entscheidung für eine kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgische Behandlung getroffen. Zur dentalen Dekompensation der Dysgnathie wurde der Zahn 25 extrahiert und eine individuelle Lingualapparatur (IncognitoTM) eingegliedert. Nach Lückenschluss und Ausformen der Zahnbögen wurde mit bimaxillärer Osteotomie die Lagebeziehung der Kiefer harmonisiert. In der postoperativen Phase wurde mit lingual getragenen Elastics und mithilfe des im Set-up festgelegten Frontzahntorques ein ausreichender vertikaler Frontzahnüberbiss eingestellt. Die aktive Behandlungszeit betrug 13 Monate.

Individuelle Lingualapparatur bei dentaler Kompensation

Die individuelle Lingualapparatur bietet aber auch Vorteile bei der Kompensation dentaler oder skelettaler Anomalien der Angle-Klasse III bzw. bei Borderline-Fällen. Über eine exakte Einstellung des Frontzahntorques gemäß des Set-ups können unerwünschte Zahnbewegungen, wie beispielsweise die Entstehung einer negativen sagittalen Stufe, minimiert werden. In der Finishing-Phase kann die vertikale Frontzahnbeziehung, die für die Stabilität des Ergebnisses von entscheidender Bedeutung ist, sehr exakt gemäß des Set-ups eingestellt werden.

Fall 2: Dentale Kompensation

Der 23-jährige Patient stellte sich vor mit dem Wunsch nach ästhetischer Verbesserung der Frontzähne. Intraoral zeigte sich ein Kreuzbiss des Zahnes 12. In beiden Zahnbögen lagen moderate Engstände vor. Die klinische und instrumentelle Funktionsanalyse wies eine Diskrepanz zwischen zentrischer Okklusion und zentrischer Relation nach. Sagittal waren die skelettalen Verhältnisse eher harmonisch, vertikal die Kieferbasen leicht hyperdivergent. Aufgrund der eher harmonischen skelettalen Verhältnisse wurde die Entscheidung für eine dentale Kompensation ohne Extraktionen getroffen. Es wurde eine individuelle Lingualapparatur (IncognitoTM) eingegliedert. Die Expansion der Zahnbögen erfolgte über komprimierte Bögen. Im Unterkiefer wurde eine approximale Schmelzreduktion mit oszillierenden diamantierten Scheiben durchgeführt. Mit bukkal getragenen intermaxillären Elastics wurde ein stabiler vertikaler Frontzahnüberbiss erreicht. Die aktive Behandlungszeit betrug neun Monate.

Beratung ist ausschlaggebend

Ob sich ein Patient für Chirurgie oder dentale Kompensation entscheidet, hängt von vielen verschiedenen Faktoren ab. Eine Untersuchung von Profitt wies nach, dass die psychische Struktur des Patienten hier eher eine Rolle spielt als die Morphologie des Gesichts. Andererseits ist für den Patienten die Ästhetik des Gesichts von weit höherer Priorität als die Okklusion. Ein weiterer wichtiger Punkt für die Entscheidung für oder gegen Chirurgie ist allerdings die Beratung des Kieferorthopäden. Einer Untersuchung von Cassidy zufolge ist die Präferenz des beratenden Kieferorthopäden häufig ausschlaggebend für die Art der durchgeführten Behandlung.

Hohe Akzeptanz der Lingualapparatur

Durch Anwendung einer unsichtbaren Apparatur kann generell die Akzeptanz für eine kieferorthopädische Behandlung oder auch einen chirurgischen Eingriff bei einer stark ästhetisch orientierten Klientel erhöht werden. Auch wenn die präsentierten Patientenfälle eine eher kurze aktive Behandlungsdauer hatten, steht der Behandler bei lingualen Behandlungsfällen seltener unter dem vom Patienten ausgelösten Zeitdruck, die Apparatur möglichst schnell zu entfernen.