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Kieferorthopädie 21.02.2011

Osteodistraktion in Mittelgesicht und Unterkiefer

Osteodistraktion in Mittelgesicht und Unterkiefer

Zu den Indikationen, der angewandten Technik sowie ersten Langzeitergebnissen

Ob bei Korrektur angeborener Wachstumsstörungen im Unterkiefer oder ausgeprägter Wachstumsdefizite im maxillären sowie Mittelgesichtsbereich – die Osteodistraktion ist als eine geeignete, wie allgemein akzeptierte, Therapiemethode heutzutage fest im Praxisalltag integriert. Im folgenden Beitrag berichtet Priv.-Doz. Dr. Dr. Peter Keßler über seine Erfahrungen mit dieser Methode, die er im Rahmen von Behandlungen an insgesamt 16 Patienten über mehrere Jahre hinweg sammeln konnte.


Einleitung
Die Korrektur ausgeprägter Gesichtsdeformitäten stellt seit je eine der größten Herausforderungen für die Kiefer-Gesichtschirurgie dar (Cohen et al. 1995, Cohen et al. 1997, Keßler et al. 1999). Herkömmliche chirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmethoden können die Erwartungen an ein akzeptables ästhetisches wie funktionelles Behandlungsergebnis oft nicht erfüllen oder sind bei den in der Regel jungen Patienten mit unverhältnismäßig hoher Morbidität und hohem Risiko verbunden (Reinert et al. 1999). Die Osteodistraktion gilt heute nicht nur bei der Korrektur angeborener Wachstumsstörungen im Unterkiefer als akzeptierte Behandlungsmethode, sondern gerade auch bei der Korrektur ausgeprägter Wachstumsdefizite im maxillären und Mittelgesichtsbereich. Die Erfahrungen mit dieser Methode, die zunächst bei der Behandlung mandibulärer Hypoplasien gewonnen werden konnten, ließen sich zur Entwicklung geeigneter Distraktionsapparate für den Mittelgesichtskomplex nutzen. Verschiedene intra- wie auch extraoral anzubringende Distraktionssysteme stehen heute zur Verfügung (Chin & Toth 1996, Cohen et al. 1997, Polley & Figueroa 1997).
Distraktionsverfahren induzieren nicht nur die Neubildung von Knochen, sondern führen durch konstant einwirkende Dehnkräfte zu einer echten Gewebevermehrung in den umgebenden Weichgeweben, ohne dass es zur Narbenbildung kommt (McCarthy et al. 1992). Dieser als Distraktionshistioneogenese bezeichnete, langsam ablaufende Vorgang der Weichgewebsvermehrung dürfte vor allem für eine langfristige
Stabilität der Ergebnisse verantwortlich sein, da die abrupte ad hoc-Knochenverlagerung, verbunden mit hoher Gewebedehnung und -spannung, wie sie bei konventionellem Vorgehen zu erwarten sind, fehlt (Samchukov et al. 2001, Steinhäuser & Janson 1988).

Die Wachstumsstimulation im Knochen- und Weichgewebe dient weiterhin als wissenschaftliche Basis für die Anwendung der Osteodistraktion gerade im Wachstumsalter (McCarthy et al. 1992, Samchukov et al. 2001). Seit 1998 konnten bei insgesamt 16 jugendlichen Patienten im Schulalter ausgeprägte Wachstumsdefizite syndromalen und nichtsyndromalen Ursprungs im mittleren und unteren Gesichtsdrittel, Genese mit Distraktionsbehandlungen vor Wachstumsabschluss korrigiert werden. Elf dieser Patienten wurden bis zu zwei Jahren nachbeobachtet, um die Stabilität des Behandlungsergebnisses zu beurteilen. Erste Langzeitergebnisse und Einschätzungen zum Stellenwert der Osteodistraktion in der kraniofazialen Korrekturchirurgie werden in dieser Arbeit präsentiert.

Patienten, Materialien und Methodik
Mittelgesichtshypoplasien
Zehn Patienten, sechs männlichen, vier weiblichen Geschlechts, mit ausgeprägten Mittelgesichtshypoplasien wurden der Abteilung für Kieferorthopädie sowie der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischen Klinik der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg zur Beurteilung und Behandlung vorgestellt (siehe Tabelle 1) (Kessler et al. 2001). Das Durchschnittsalter betrug 12,9 Jahre (8,1–16,2 Jahre). Das typische klinische Erscheinungsbild bot ausgeprägte Hart- und Weichgewebedefizite im Bereich der Maxilla und des Mittelgesichtes, einen umgekehrten Frontzahnüberbiss bei Klasse III-Bisslage sowie regelrechter Entwicklung des Unterkiefers (Titelbild u. Abb. 1).
Unter den Patienten befanden sich eine Patientin mit Apert-Syndrom sowie ein Patient mit einer Dysostosis cleidocranialis mit dreidimensionaler Unterentwicklung des Mittelgesichtes. Sieben Patienten litten unter einer Mittelgesichtshypoplasie als Folge von Spaltbildungen ohne syndromale Beteiligung (drei einseitige Lippen-Kiefer-Gaumenspalten, zwei mediane Gaumenspalten, zwei beidseitige Gaumenspalten). Bei einer Patientin war die Unterentwicklung im Maxilla-/Mittelgesichtsbereich Folge einer Ektodermalen Dysplasie mit multiplen Zahnnichtanlagen. Alle Spaltpatienten waren zuvor in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischen Klinik der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg gemäß dem Erlanger Spaltentherapiekonzept behandelt worden.

 

Abb. 1 Links: Umgekehrter Frontzahnüberbiss bei hypoplastischem Oberkiefer und Mittelgesicht. Rechts: Überbisssituation zwei Jahre nach Behandlungsende.


Die chirurgische Korrektur der maxillären Fehlstellung, bzw. Mittelgesichtshypoplasie beruhte auf Osteotomien auf LeFort I- und II-Ebene unter Anwendung extra- wie intraoraler Distraktoren (Zürich Pediatric Ramus Distractor®, Zürich Pediatric Maxilla Distractor®, RED II Midface Distractor®, alle KLS Martin, Tuttlingen, Deutschland) (Titelbild). Die LeFort I Osteotomien wurden nach der von Bell beschriebenen Methode als hohe, quadranguläre Osteotomien des Oberkiefers ausgeführt (Keßler et al. 2001). Auch zur LeFort II-Ebene wurde ein intraoraler Zugangsweg bevorzugt. Dieser erlaubt es, alle Osteotomieebenen bis auf Höhe des Ansatzes der Lidbänder zu erreichen. Nach Entfernen der Distraktoren wurden Delaire-Masken verwendet (1a, 16h/Tag), um das erzielte Ergebnis weiterhin zu stabilisieren (Klein 1999). Zur Planung der Eingriffe und postoperativen Kontrolle wurden in definierten Zeitabständen Fernröntgenseitaufnahmen des Schädels hergestellt. Diese Zeitpunkte wurden T1, T2 und T3 genannt und beziehen sich auf die Ausgangssituation vor Operation (T1), den Zeitpunkt nach Distraktorentfernung (T2) und ein bzw. zwei Jahre nach Abschluss der Distraktionsbehandlung. Zur cephalometrischen Auswertung zu diesen Zeitpunkten wurden fünf Standardwinkel (SNA, SNB, ANB, NSL-NL, NSL-ML) und zwei Strecken gemessen (SN - _A, overjet) (Tabelle 2, Tabelle 3, Abb. 1). SNA und SNB beziehen sich auf Winkel, die zwischen der Schädelbasis definiert durch die Sella-Nasion-Ebene (SN) und dem A-Punkt der Maxilla bzw. dem B-Punkt des Unterkiefers gemessen werden. Der ANB-Winkel beschreibt die Relation von A- zu B-Punkt. NSL-NL- und NSL-ML-Winkel beschreiben die Relation der Oberkiefer- (NL) und Unterkieferbasis (ML) zur Nasion-Sella-Ebene (SN-Ebene). Die SN - _A Strecke misst die sagittale Verlagerung des A-Punktes in Relation zur SN-Ebene (Lot von der SN-Ebene in den A-Punkt).
Die relevanten Messpunkte der Schädelfernröntgenseitaufnahmen wurden auf Azetatfolien durchgezeichnet, zu den verschiedenen Zeitpunkten vermessen und ausgewertet. Die Überlagerung der Auswertungen zu den Zeitpunkten T1 und T2 ergab das Ergebnis der Mittelgesichtsverlagerung nach Abschluss der Distraktion. Der Vergleich der Auswertungen zu den Zeitpunkten T2 und T3 zeigte die Stabilität der knöchernen Verlagerung nach einem bzw. zwei Jahren.
Langzeitergebnisse konnten bei acht der insgesamt 14 Patienten erhoben werden. Fünf davon waren in der Patientengruppe, bei denen intraorale Distraktoren angewendet wurden. Die mittlere Nachkontrollzeit betrug 24 Monate (22–26 Monate). Bei den übrigen drei Patienten waren extraorale Distraktoren verwendet worden. Hier betrug das Nachkontrollintervall im Schnitt zwölf Monate (10–14 Monate).
 

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Mandibuläre Hypoplasien im unteren Gesichtsdrittel

Sechs Patienten, je drei männlichen bzw. weiblichen Geschlechts, mit ausgeprägten Hypoplasien des unteren Gesichtsdrittels wurden wie oben beschrieben zur Behandlung vorgestellt (Tabelle 2). Das Durchschnittsalter betrug 9,4 Jahre (6,7–15,8 Jahre). Das typische klinische Erscheinungsbild bot eine ausgeprägte Asymmetrie des unteren Gesichtsdrittels bei asymmetrischen Hypoplasien der Hart- und Weichgewebe mit okklusalem Schiefstand (Abb. 2, 3); bei beidseitigen Hypoplasien überwog der Eindruck der mandibulären Mikrognathie bei Klasse II-Bisslage.

 

Abb. 2 Patientin mit Goldenhar-Syndrom vor Behandlungsbeginn, nach Distraktorinsertion und 2 Jahre nach Behandlungsabschluss. Asymmetrie nicht vollständig korrigiert.

 

Abb. 3 Links: Okklusaler Schiefstand vor Distraktion. Rechts: Situation drei Jahre nach Abschluss der Distraktion. Okklusaler Schiefstand erkennbar.


Die chirurgische Korrektur wurde über eine intraorale Darstellung der betroffenen Region vorgenommen. Nur bei einem Patienten wurde ein intraoraler Distraktor verwendet (Zurich Pediatric Ramus Distractor®, KLS Martin, Tuttlingen, Deutschland). Hierzu wurde eine diagonale Osteotomie in der Kieferwinkelregion der betroffenen Seite durchgeführt. Bei den übrigen Patienten wurden zwei Osteotomien ventral und kranial der betroffenen Kieferwinkelregion durchgeführt und multidirektionale extraorale Distraktionssysteme verwendet (Normed®, Tuttlingen, Deutschland; Leibinger-Multiguide®, Stryker-Leibinger, Mülheim, Deutschland). Vor allem der Normed® Distraktor erlaubt es so, über ein drittes Pin-Paar die Position des Kieferwinkels während der Distraktion zu beeinflussen, was mit den anderen genannten Geräten nicht möglich ist (Abb. 2). Die Osteotomien werden so ausgeführt, dass ein Schutz des alveolären Gefäß-Nerv-Bündels gewährleistet ist. Extraorale Distraktoren werden über transkutan einzuführende Pins mit der korrekten Position proximal und distal der Osteotomielinien verbunden.

 

Abb. 4 Patientin mit Goldenhar-Syndrom, Fernröntgenseitaufnahmen vor Distraktion, nach Distraktorinsertion, bei Distraktionsende.


Zur Planung und postoperativen Verlaufskontrolle wurden Röntgenaufnahmen im lateralen und anterior-posterioren Strahlengang sowie Panoramaschichtaufnahmen verwendet (Abb. 4). Die Zeitpunkte wurden wie oben beschrieben gewählt. Dabei entsprach der Zeitpunkt T3 zwei Jahren nach Entfernung der Distraktoren. Zur Beurteilung wurden Standardwinkel (SNA, SNB, ANB, NSL-ML, Kieferwinkel) und zwei eindeutig definierte Strecken gemessen (tGO-M, ar-tGO) (Tabelle). Die tGO-M Strecke repräsentiert die sagittale Länge des Unterkieferkorpus vom Kieferwinkel zur Symphysenregion der Mandibula, während ar-tGO die vertikale Höhe des aufsteigenden Unterkieferastes darstellt. Beide Strecken zeigen den Längengewinn durch Distraktion, sollten aber vor allem in Relation zur nichtbetroffenen Gegenseite ausgewertet werden, da absolute Messungen auf Panoramaschichtaufnahmen nicht zulässig sind. Die Auswertung der Aufnahmen erfolgte wie oben bereits beschrieben. Während der Distraktion wurde auch bei Unterkieferdistraktionen die aktive kieferorthopädische Behandlung fortgeführt. Diese ist hier um so bedeutender, da durch kieferorthopädische Geräte und vor allem Gummizüge eine Stimulation zur Nachentwicklung des Oberkiefers während der Unterkieferdistraktion erzielt werden kann, die weitere operative Interventionen im Oberkiefer im günstigen Falle erübrigt.
In beiden Patientengruppen wurden standardisierte Fotoauswertungen vorgenommen, um auch den ästhetischen Effekt der Therapie zu dokumentieren. Nach dem Erlanger Therapieschema für Distraktionsbehandlungen wurde am fünften postoperativen Tag mit der aktiven Distraktion begonnen. Nach Abschluss der aktiven Distraktion verbleiben die Distraktoren für etwa zehn Wochen in situ, um eine ausreichende Konsolidierung zu gewährleisten. Der knöcherne Regenerationsprozess wird radiologisch dokumentiert (Abb. 5).

 

Abb. 5 Das Behandlungsprotokoll zur kraniofazialen Distraktion.

 

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Zusammenfassung
Seit Anfang 1998 wurden bei insgesamt 16 jugendlichen Patienten vor Wachstumsabschluss (zehn Mittelgesichtshypoplasien, sechs Unterkieferhypoplasien) ausgeprägte kraniofaziale Wachstumsdefizite syndromaler und nichtsyndromaler Genese mithilfe der Osteodistraktion korrigiert. Im Mittelgesicht konnte bei Anwendung intraoraler Distraktoren eine durchschnittliche Vorverlagerung des maxillären Komplexes um 9,5 mm (4,5–2,0 mm), bei extraoraler Distraktion eine Vorverlagerung um 19,4 mm (15,0–25,0 mm) erzielt werden. Sieben Patienten nach Mittelgesichtsdistraktion konnten über einen Zeitraum von bis zu zwei Jahren verfolgt werden. Dabei zeigten sich sowohl die skelettale Verlagerung als auch die dentale Okklusionsbeziehung stabil. Langzeitbeobachtungen nach Distraktionsbehandlungen im Unterkiefer bei vier Patienten mit Goldenhar-Syndrom zeigten demgegenüber keine vergleichbar zuverlässigen Ergebnisse, obwohl zunächst ein als günstig zu bewertender morphologischer Ausgleich mit Harmonisierung skelettaler Asymmetrien erzielt werden konnte. Alle Patienten wurden vor, während und nach der Distraktionsbehandlung kieferorthopädisch intensiv weiterbehandelt. Langzeiterfahrungen nach Distraktion kraniofazialer Hypoplasien im Wachstumsalter zeigen stabile Ergebnisse im Mittelgesicht. Distraktionen im Unterkiefer führen zu einer Verbesserung der Situation, ohne eine langfristig stabile Korrektur garantieren zu können.

Ergebnisse

Intraorale Mittelgesichtsdistraktion
Die intraorale Distraktion führte bei den fünf Patienten zu einer durchschnittlichen Vorverlagerung des Mittelgesichtes von 9,5mm (4,5–12,0 mm). Die cephalometrische  Auswertung zeigte eine dezente anteriore Kaudalrotation des Mittelgesichtkomplexes als Folge funktionaler Kräfte – z.B. Kaukräfte und Schluckakt, die auf die osteotomierten Knochensegmente einwirken. Dies führt zu einer Verlängerung des Mittelgesichtes. Der NSL-NL-Winkel vergrößerte sich um 0,9° (-1,0–2,2°), der NSL-ML-Winkel um 3,6° (2,2–8,0°). Die Neigung der Maxilla in Relation zur Schädelbasis blieb bei den über einen Zeitraum von zwei Jahren nachkontrollierten Patienten stabil, während sich die Neigung der Unterkieferbasis um 2,1° reduzierte (-3,0 – -1,5°). Als Folge der Normalisierung des SNA-Winkels veränderte sich auch der ANB-Winkel von –6,9° auf Werte um 3° (-2,5–6,0°) (Tabelle 3). Der ANB-Winkel blieb mit 2,5° auch nach zwei Jahren nahezu stabil. Der Overjet vergrößerte sich um 9,0 mm (3,5 bis 11,0 mm). Auch hier kam es nach zwei Jahren nur zu einem geringen Verlust von 0,5 mm. Die Gesichtskonvexität reduzierte sich um 6,0° (-1,0 – -11,0°). In der Langzeitbeobachtung reduzierte sich der Winkel um 2,0° (0–8,0°). Alle Patienten profitierten von der Distraktionsbehandlung nicht nur in funktioneller, sondern vor allem auch in ästhetischer Hinsicht. Die Kontur der konkaven, eingesunken wirkenden Gesichter, konnte in allen Fällen dramatisch verbessert werden.

Extraorale Mittelgesichtdistraktion
Bei den fünf Patienten, bei denen die extraoralen RED II-Mittelgesichtsdistraktoren verwendet wurden, konnte eine dreidimensionale Korrektur des Mittelgesichtsdefizits erzielt werden. Die durchschnittliche Vorverlagerung des Mittelgesichtkomplexes in Relation zur Schädelbasis betrug 19,4 mm (15,0–25,0 mm). Die okklusale Relation verbesserte sich durch die Distraktionsbehandlung wesentlich. Die sagittale Vorverlagerung des Oberkiefers auf Höhe der Schneidkanten gemessen (Overjet) betrug 16,8 mm (12,7–23,8 mm). Nach Abschluss der Distraktionsbehandlung ergab die cephalometrische Evaluation nahezu eine Normalisierung der SNA und ANB-Winkel. Der ANB-Winkel vergrößerte sich um 18° (16,0–21,0°) und blieb auch in der Nachbeobachtungszeit stabil (Tabelle 4). Auch bei der extraoralen Mittelgesichtsdistraktion konnte zunächst eine anteriore Rotation des osteotomierten Mittelgesichtsblocks beobachtet werden. Der NSL-ML-Winkel vergrößerte sich durch die Distraktion des Mittelgesichtes um 3,0° (-3,0–5,0°), der NSL-NL-Winkel um 3,7° (-1,0–4,0°). Allerdings hatten sich diese Werte ein Jahr nach Abschluss der Distraktion wieder auf die Ausgangswerte vor Beginn der Distraktion zurückbewegt (Tabelle 4). Aus ästhetischer Sicht konnte das Aussehen der Patienten wesentlich verbessert werden.

Distraktion des unteren Gesichtsdrittels

Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit lag bei 28,3 Monaten (12–48 Monate), wobei nur die Patienten mit asymmetrischen Wachstumsstörungen (Goldenhar-Syndrome) (Abb. 2) in der Nachbeobachtung Berücksichtigung fanden. Die mittlere effektive Vorverlagerung der Mandibula betrug 10,8mm bei Distraktorentfernung (tGO-Me). Nach zwei Jahren war dieser Wert mit Verlust von 1,0 mm noch als stabil zu bezeichnen (Mittelwert: 68,8 mm sechs Monate post Op versus 67,8 mm zwei Jahre post Op).
Der initiale vertikale Längengewinn im ramus ascendens mandibulae von durchschnittlich 3,6mm konnte langfristig nicht gehalten werden (Tabelle 5). Ausdruck des Höhenverlustes im aufsteigenden Unterkieferast war auch das Abflachen des Kieferwinkels, der zunächst durch die Distraktion von 133,0° auf 125,5° angehoben werden konnte, dann langfristig auf 132,4° (Durchschnittswerte) abflachte. Der SNB-Winkel vergrößerte sich entsprechend des mandibulären Längengewinns von 67,3° auf 71,4°. Der SNA-Winkel veränderte sich während der Nachbeobachtungszeit nur wenig von 77,2° auf  76,6°. Der okklusale Schiefstand, bedingt durch die unilaterale Unterentwicklung des Unterkiefers konnte bei allen hemifazialen Asymmetrien korrigiert werden. Ausdruck der Bissebenenkorrektur war im Fernröntgenseitbild die Reduktion des ML-NSL-Winkels von 54,2° auf 47,8°. Nach zwei Jahren betrug dieser Wert 44,0°.
Der Patient mit Pierre-Robin-Syndrom ging in der unmittelbaren Kontrolle nach Abschluss der Distraktion verloren und konnte auch kieferorthopädisch nicht weiterbehandelt werden; dieser Patient meldete sich aber acht Jahre später erneut zur Behandlung. Bei ihm war es nach Distraktionsende zu einem Wachstumsstillstand im Unterkiefer gekommen, wobei die erzielte Unterkieferlänge stabil geblieben war. Der Wachstumsfortschritt im übrigen Gesichtsskelett führte relativ zu einer ausgeprägten mandibulären Retrognathie. Ausdruck findet dieser Wachstumsstillstand in einer Vergrößerung des ANB-Winkels von 3° nach Distraktionsende auf 16° bei Wiedervorstellung im Jahre 2005. Dieser Patient konnte in der Zwischenzeit erneut mandibulär distrahiert werden.
 

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Diskussion und Schlussfolgerungen
Distraktionsbehandlungen können nur durch lokale und zeitlich begrenzte Stimulation defizitäres Wachstum ausgleichen oder korrigieren; eine permanente Wachstumsstimulation ist unmöglich. Ziel einer frühzeitigen Distraktion kann es auch sein, umfangreiche und morbiditätsträchtige chirurgische Eingriffe, die vor Einführung der Distraktion erst nach Abschluss des Wachstums möglich waren, zu vermeiden oder die Ausgangssituation so zu verbessern, dass spätere Korrekturen weniger umfangreich ausfallen können und sich im Idealfall erübrigen (Chin & Toth 1997, Grayson et al. 1997, Kaban et al. 1998, Molina & Ortiz-Monasterio 1995, Meyer et al. 1999, Mulliken & Bruneteau 1997, Stucki-McCormick et al. 1997). Zwei Hauptvorteile lassen sich so formulieren: Erstens: Gewebedefizite können durch Stimulation des ortsständigen hypoplastischen Gewebes durch Osteodistraktion ausgeglichen werden (Meyer et al. 1999, Rachimel et al. 1995, Wiltfang et al. 1999).
Zweitens: Die Distraktionsbehandlung führt auch zu einer Histioneogenese in der betroffenen Region, wodurch die Rezidivwahrscheinlichkeit gesenkt und die Stabilität des Behandlungsergebnisses erhöht werden dürfte (Albanese et al. 1999, Rachimel et al. 1995). Der Vorgang der Gewebeneubildung kann gesteuert werden und ist eigentlich unbegrenzt und auch wiederholt möglich. Das neu gebildete Gewebe entstammt der ortsständigen Gewebematrix und verfügt über identische morphologische und histologische Qualitätsmerkmale. Eine Limitierung der Knochenverlagerungsstrecke, wie es bei konventionellen Osteotomien bei ausgeprägtem Defizit durch die begrenzte Dehnbarkeit des bedeckenden Weichgewebemantels vorkommen kann, ist bis jetzt bei der Distraktion noch nicht aufgetreten (Albanese et al. 1999, Rachimel et al. 1995).
Die Langzeitbeobachtungen brachten unterschiedliche Ergebnisse zutage. Distraktionen im Bereich des Mittelgesichtes erwiesen sich bei intensiver kieferorthopädischer Nachbehandlung, u.a. mit Delaire-Masken, als langfristig stabil. Das Tragen von Delaire-Masken muss vor allem dann empfohlen werden, wenn der pubertäre Wachstumsschub noch nicht abgeschlossen ist.  Distraktionsbehandlungen im Unterkiefer dagegen konnten bei den jugendlichen Patienten nur während der aktiven Behandlungsphase einen Ausgleich defizitären Wachstums erbringen. Die Tendenz zur symmetrischen oder asymmetrischen Hypoplasie setzte sich im Lauf des weiteren Wachstums wiederum durch. Andere Autoren machten gerade bei asymmetrischen Hypoplasien diese Erfahrung nicht und berichteten von auch langfristig stabilen Ergebnissen (McCarthy et al. 2006).
Zur Erläuterung unserer Ergebnisse gibt es noch keine eindeutige Erklärung. Zwei Hypothesen werden allerdings diskutiert: Im Unterkiefer ist es im Gegensatz zum Mittelgesicht nicht möglich, mit geeigneten funktionellen kieferorthopädischen Geräten die durch Distraktion erzielte Wachstumsstimulation über das Ende der aktiven Distraktion fortzusetzen, das genetisch bedingte Wachstumsdefizit betrifft nicht nur die knöchernen Strukturen, sondern auch die Weichgewebe. Trotz Histioneogenese fehlt nach Distraktionsende eine Fortsetzung dieses Reizes gerade in der am Unterkiefer inserierenden Muskulatur.
Für die Distraktionsbehandlung im unteren Gesichtsdrittel ergeben sich somit Schlussfolgerungen: Überkorrekturen sind erforderlich, ohne dass hier ein allgemeingültiger Algorithmus aufgestellt werden kann. Bedingt durch Wachstumsstillstand nach Distraktionsende wiederauftretende pathologische Wachstumsmuster können doch soweit korrigiert werden, dass weitere Eingriffe nach Wachstumsabschluss weniger umfangreich ausfallen können. Distraktionsbehandlungen müssen ggf. wiederholt werden, weitere chirurgische Interventionen können nicht ausgeschlossen werden (Fearon 2001).
In dieser Behandlungsserie wurden in der mittleren und unteren Gesichtsregion intra- und extraoral anzubringende Distraktionssysteme verwendet. Die intraoralen Distraktoren, die von den perioralen Weichgewebe gut verborgen werden, sollten dabei nur bei unidirektionalen Verlagerungsstrecken von bis zu 20mm zum Einsatz kommen (Keßler et al. 2001). Liegen dreidimensionale Wachstumsdefizite vor oder sind Distanzen über 20 mm zu überwinden, sollten extraorale Geräte bevorzugt werden. Die Fixation extraoraler Distraktoren im zentralen Mittelgesicht verhindert ein Einsinken der zentralen Gesichtsregion durch den Zug der pharyngealen Muskulatur während der Distraktion. Lateral im Bereich der Jochbeinregion intraoral fixierte Distraktoren können dies nicht garantieren. Auch vertikale und transversale Verlagerungen des Mittelgesichtskomplexes können flexibel und korrigierbar nur mit extraoral ansetzenden Apparaturen gewährleistet werden (Fearon 2001). Zur Anwendung im Unterkiefer gibt es zurzeit keinen intraoralen Distraktor, der eine individuelle Positionierung des Kieferwinkels zulässt. Dies ist aber nicht nur aus ästhetischen Gründen wichtig, sondern vor allem, um durch Kaudalverlagerung der Kieferwinkelregion eine tatsächliche Verlängerung der dort ansetzenden Kaumuskulatur zur erzielen. Distraktionssysteme müssen in diesem Falle über ein drittes Fixationselement verfügen, welches in der Kieferwinkelregion angebracht wird.
Die frühzeitige Korrektur angeborener ausgeprägter kraniofazialer Wachstumsstörungen syndromaler und nicht-syndromaler Genese vor Wachstumsabschluss ist eine Hauptindikation kraniofazialer Distraktionsbehandlungen. Alle Maßnahmen müssen in enger Zusammenarbeit mit kieferorthopädischen Behandlungsmöglichkeiten geplant und durchgeführt werden, da Wachstumsimpulse durch funktionelle Stimulation zu einem Ausgleich von Wachstumsstörungen in anatomisch benachbarten Bereichen führen können, ohne dass weitere chirurgische Intervention erforderlich sind. Zusammenfassend kann man festhalten, dass die Osteodistraktion bei korrekter Indikation ein sicheres Verfahren zur Korrektur ausgeprägter kraniofazialer Hypoplasien und Mikrosomien darstellt (Wiltfang et al. 2001). Die Osteodistraktion verbindet dabei erprobte chirurgische Techniken mit technischen Apparaturen, die ohne aufwendige, morbiditätsträchtige Eingriffe gute und zumindest in der mittleren Gesichtsregion auch langfristig stabile Ergebnisse bringen. Die eingeschränkte Vorhersagbarkeit von Wachstum muss bei genetisch determinierten pathologischen Wachstumsmustern stets bedacht werden. Distraktionsbehandlungen im unteren Gesichtsdrittel vor Wachstumsabschluss können hinsichtlich der Stabilität des Ergebnisses nicht mit den Ergebnissen im Mittelgesichtsbereich verglichen werden.

 

Autor: Priv.-Doz. Dr. Dr. Peter Keßler

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