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Kieferorthopädie 28.02.2011

Effizienter Einsatz lingualer Orthodontie bei rotierten Zähnen

Effizienter Einsatz lingualer Orthodontie bei rotierten Zähnen

Innerhalb der Lingualtechnik stellt die Derotation eine mitunter schwer zu lösende Behandlungsaufgabe dar. Wie Rotation und Torque dennoch effektiv und kontrollierbar übertragen und Zähne in ihre Idealposition bewegt werden können, demonstriert folgender Beitrag von Prof. Dr. Rubens Demicheri.


Einleitung

Immer mehr Erwachsene wünschen heutzutage eine kieferorthopädische Behandlung, wobei der Einsatz der Lingualtechnik in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen hat.1,2 Die biomechanischen Prinzipien für das Bewegen von Zähnen sind dabei unabhängig davon, ob sich die Brackets auf der Labial- oder Lingualseite befinden. Dennoch gibt es Unterschiede hinsichtlich des Kraftansatzes und der Kraftwirkung. Für einige Zahnbewegungen in der Lingual-, aber auch Labialtechnik spielt die Position der Bracketslots einen entscheidenden Einfluss auf die Effizienz einer kieferorthopädischen Behandlung. Wie in der Labialtechnik ist auch bei Einsatz der lingualen Technik das Nivellieren vermutlich die wichtigste Aufgabe zu Behandlungsbeginn. So sollte das Angleichen der Zahnpositionen mit geringen Kräften schnell, akkurat und effektiv erreicht werden.


Anforderung für das Nivellieren:
• Vertikalbewegung
• Bukkal-palatinal-Bewegung (In-out-Bewegung)
• Angulation
• Rotation

Einflussfaktoren auf das Nivellieren:
• adäquater Abstand der Brackets (Interbracketabstand)
• geringe und elastische Kräf­te
• vorgeformte Bögen mit Memory-Effekt

Einer der Vorteile von NiTi- und superelastischen Bögen ist, dass schon zu einem frühen Zeitpunkt der Behandlung slotfüllende Bögen eingesetzt werden können. Verglichen mit der Labialtechnik ist in der Lingualtechnik die Derotation eines einzelnen Zahnes nicht einfach zu erreichen.3 Hierbei sind zahlreiche Punkte zu beachten.

Bewegen von rotierten Zähnen

Das einzige Kraftsystem, mit dem man eine reine Rotationsbewegung erzeugen kann, besteht aus einem Paar parallelen, gegenläufigen Kräf­ten gleicher Größe.4 Das Rotationsmoment ist abhängig vom Kraftmoment. Dies wiederum ist gleich der ap­plizierten Kraftgröße, multipliziert mit dem lotrechten Abstand zwischen der Ak­tivitätsebene und dem Wi­derstandszentrum. Die­se am Zahn angreifende Kraft führt zu einer effizienten Ro­tation. In der Labialtechnik ist das Derotieren eines Zahnes mög­lich, auch wenn das Kraftsystem nicht so exakt platziert ist. In der Lingualtechnik hingegen wirken sich diesbe­züg­liche Fehler wesentlich stärker aus.

Vorgeformte Memory-Bögen in großer, slotfüllender Dimension lassen nicht nur eine gute Kontrolle der Zahnbewegung zu, sondern ermöglichen zudem eine kürzere Behandlungszeit. In der Labialtechnik, verglichen mit der Lingualtechnik, scheint das Nivellieren einfacher und in kürzerer Zeit möglich zu sein (Abb. 1, 2). In der Lingualtechnik bewegt der Bogen die Zähne zwangsläufig in lingualer Richtung.5 Dies ist auch der Grund, warum manche Bewegungen schwieriger zu realisieren sind als in der Labialtechnik. So treten folgende Probleme auf:

• Bei der Rotation bewegen sich die Zähne in oraler Richtung. Dort ist, bedingt durch das geringere Platzangebot auf der Oralseite des Zahnbogens weniger Raum für die Zähne vor­handen (Abb. 3).
• Bedingt durch die geringere Dimension des Zahnbogens ist der Abstand zwischen den Brackets zwangsläufig geringer (Abb. 4).
• Die Kontrolle des Bogens im Bracketslot ist geringer.

Das Kraftmoment wird notwendigerweise durch den geringeren Abstand zwischen den Brackets sowie dem verkürzten Hebel zum Widerstandszentrum bestimmt. Dieser Effekt ist im Unterkiefer durch den noch stärker eingeengten Zahnbogen, insbesondere im Frontzahnbereich (Abb. 4b), noch ausgeprägter.5 In einigen Fällen kann es darum erforderlich sein, zunächst Platz zu schaffen, um dann anschließend in einem zweiten Schritt die Derotation durchzuführen.

Slotposition

Betrachtet man die Derotation als isolierten Schritt, wirkt die Kraft nur in der Horizontalebene. Demzufol­ge kann bei allen Lingualbrackets mit einem nach oral offenem horizontalen Slot der Bogen aus diesem herausrutschen (Abb. 5). Durch zwei Dinge lässt sich dieser Effekt vermeiden. Erstens, die Ligatur hält den Bogen sicher im Slot und unterstützt die Kraftrichtung, wie dies in der Labialtechnik meist der Fall ist.6 Dieser Effekt hebt sich in der Lingualtechnik jedoch auf, wenn bedingt durch die Kraftrichtung der Bogen aus dem Slot gezogen wird. Verstärkt wird das Problem, wenn mit gering dimensionierten Bögen und damit geringen Kräften gearbeitet wird. In solchen Fällen ist die Derotation in der Nivellierungsphase deutlich erschwert oder gar unmöglich. Abhängig von den verschiedenen Kraftrichtungen und -ansätzen eines lingualen oder labialen Bogens hat die Po­sition des Slots unterschied­liche Konsequenzen. Der ho­rizontale Slot macht in der Labialtechnik weniger Probleme als in der Lingualtechnik. Die meisten Lingualbrackets haben einen horizontalen Slot. Dies bedeutet, dass bei der Derotation der Bogen nur durch die Ligatur im Slot gehalten werden muss. Elas­tische Ligaturen sind dafür nicht stark genug. Aber auch Stahlligaturen lösen das Problem nicht unbedingt. Selbst milde Rotationsbewegungen können auch bei Stahlliga­turen zu Problemen führen. Was ist die Lösung?

Für die Derotation sollte der Slot in Kraftrichtung geschlossen sein (Abb. 6). Im Prinzip könnte ein Röhrchen das Problem lösen. Jedoch machen Röhrchen an allen Zähnen das Einführen des Bogens unmöglich. Ist während der Nivellierungsphase eine Derotation erforderlich, stellt ein vertikaler Slot die Alter­native dar. Während der De­rotation kommt der Bogen in Kontakt zum Bracketkörper (Abb. 6, 7, 9). Dadurch wird die gesamte Kraft des Bogens komplett auf den Zahn übertragen.

Anderseits bereitet ein vertikaler Slot Probleme in der Nivellierungsphase, wenn vertikale Zahnbewegungen (z.B. Intrusion) erforderlich sind. Hier treten analoge Probleme mit der Übertragung der Kräfte auf, wie bei der horizontalen Kraftrichtung und dem horizontalen Slot.

Die clevere Lösung

Eine befriedigende Lösung für die dargestellten Probleme wäre ein Lingualbracket mit einem vertikalen und horizontalen Slot. Dies wäre eine technische Herausfor­derung in Anbetracht der Tatsache, dass die Brackets möglichst klein sein sollten.7 Anderseits müssen sie eine Reihe von technischen Ei­genschaften bieten. Einen guten Kompromiss hinsichtlich Größe und Funktionalität bieten die magic®-Lingualbrackets (Fa. DENTAURUM). Die magic®-Brackets für die Frontzähne haben einen horizontalen Slot (Abb. 8), bei denen im Gegensatz zu anderen Lingualbrackets der Bogen über einen vertikalen Slot eingeführt wird.8 Befindet sich der Bogen in Position, wird er im horizontalen Slot gehalten. Bei entsprechender Belastung wird der Bogen gegen den Bracketkörper gedrückt und kann nicht aus dem Slot gleiten (Abb. 9). Die Kräfte zur Derotation eines Zahnes werden somit komplett und sicher übertragen. Dies gilt sowohl in der Nivellierungsphase als auch für fast alle vertikalen, bukkal-palatinalen (In-out) und angulierenden Momente.

Im Seitenzahnbereich haben die magic®-Brackets einen vertikalen Slot (Abb. 7). Auch hier werden bis auf eine Ausnahme alle Kräfte sicher auf den Zahn übertragen. Lediglich vertikale Kraftmomente könnten Probleme beim sicheren Halt eines Bogens im Slot bereiten. In einer kompletten Dentition wird es im Seitenzahnbereich, bedingt durch die Okklusionskontakte, kaum Abweichungen in der Vertikalposition geben. Damit sind Nivellierungen in diese Richtung in der Regel nicht erforderlich. Der ver­tikale Slot bietet – nicht nur in der Lingualtechnik – einige Vorteile, wie eine bessere Torquekontrolle, Rotation und „En masse“-Retraktion (Abb. 10). Des Weiteren lässt sich der Bogen leichter inserieren, da man einen direkten Blick in den Slot hat. Die effiziente Übertragung und Kontrolle von Rotation und Torque erfordert Brackets mit einer möglichst langen mesialdistalen Ausdehnung (Abb. 11).9 Dies verkürzt natürlich den Abstand zwischen den Brackets, was wiederum die Be­wegungsfreiheit für den Bogen einschränkt. Eine Lösung oder Minimierung des Problems erreicht man durch den Einsatz von vorgeformten, superelastischen Bögen, wie z.B. den Tensic®-Lingualbogen (Fa. DENTAURUM). Die Slotposition und damit zu­sammenhängend die effiziente Übertragung der Kräfte wird natürlich auch durch die Position des Brackets auf dem Zahn bestimmt. Dies ist mit einer der Gründe, warum Lingualbrackets immer indirekt geklebt werden sollten. Dies reduziert deutlich Abweichungen in der Rotation und bei den anderen Bewegungen.10

Schlussfolgerung

Die Derotation von Zähnen ist in der Lingualtechnik viel schwieriger zu erreichen als in der Labialtechnik. Dafür gibt es verschiedene Ursachen. Der wichtigste Grund liegt in der Verwendung von Brackets mit einem nach oral offenem horizontalen Slot. Bedingt durch dieses Design ist die Derotation von ein­zelnen Zähnen oder einer Gruppe von Zähnen schwierig und zeitaufwendig. magic®-Lingualbrackets mit ihrem nach oral geschlos­senem horizontalen Slot im Frontzahnbereich verhindern das He­rausgleiten des Bogens aus dem Slot. Dadurch werden die Kräfte, insbesondere in der Nivellierungsphase, effektiv und effizient vom Bogen auf den Zahn übertragen.

Zum Artikel „Effizienter Einsatz lingualer Orthodontie bei rotierten Zähnen“ steht auf www.zwp-online.info in der Rubrik „Fachgebiete“ unter „Kieferorthopädie“ eine Literaturliste zum Download bereit.




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