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Laserzahnmedizin 28.02.2011

Er:YAG-Laser in parodontalem Grenzbereich

Er:YAG-Laser in parodontalem Grenzbereich

Praxiserfahrungen in der Parodontalbehandlung an 2.500 Parodontien
bei ca. 200 Patienten


Sowohl resektive Techniken als auch die unkritische vollständige Entfernung des Wurzelzementes treten heute allgemein in den Hintergrund zugunsten einer weniger invasiven, mehr begleitenden parodontalen Langzeittherapie. Die eigentliche chirurgische Parodontaltherapie (gleich welcher Art) stellt in diesem Langzeitprozess heute nur noch ein Teilelement dar.

Letztlich geht es bei jeder Therapie um:

  • die Beseitigung schädlicher Co-Faktoren der Parodontitis
  • die Eliminierung freier Bakterien in befallenen Taschen
  • die Entfernung von Konkrementen und idealerweise auch des Smearlayer von der Wurzeloberfläche und die dauerhafte Desintegration des Biofilmes
  • die Vermeidung einer Rekolonialisierung der Taschen und Mundschleimhäute durch qualifizierte Nachsorge.

Bakterien, Mundmilieu und Immunlage

Mikroorganismen organisieren sich bekanntermaßen auf der Zahnoberfläche in einen hochkomplexen Biofilm, bestehend aus Bakterienverbänden, die in der Lage sind, sich gegen Antikörper (auch Granulozyten) oder Antibiotika durch Bildung einer umgebenden Matrix zu schützen. Dadurch wird die Pathogenität der enthaltenen Parodontalbakterien stark erhöht. Das Vorhandensein eines Smearlayer auf der Wurzeloberfläche begünstigt die Adhäsion von Mikroorganismen und damit den Aufbau des organisierten Biofilmes. Eine übersäuerte Mundhöhle und ein – auch temporär – supprimierter Immunstatus begünstigen die Ausbildung parodontal-pathogener Taschenplaque.

 

Gefährliche Leitkeime

Actinomyces actinomycetemcomitans ist mechanisch nicht entfernbar. Eine parodontale Infektion assoziiert mit weiteren hochpathogenen Markerkeimen (beispielsweise Porphyromonas gingivalis oder Tanella forsythensis, Treponema pallidum, Camphylobacter rectus u.a.) erforderte deshalb bislang eine wie auch immer geartete Intervention, angefangen vom einfachen Debridement bis hin zur chirurgischen Therapie ggf. unter Abdeckung mit „Winkelhoff-Cocktail“ (Amoxizillin und Metronidazol in Kombination nach Empfehlung der DGZMK, jedoch ohne Wirksamkeit gegen den hochpathogenen Keim Eikenella corrodens). Die Kollagenasen des Actinomyces actinomycetemcomitans sind in der Lage, Bindegewebe bzw. durch sein Endotoxin LPS Knochen abzubauen. Porphyromonas gingivalis ist in der Lage, durch Bildung von Proteasen, Kollagenasen oder Endotoxinen Gewebsschädigungen hervorzurufen und sich selbst durch Bildung einer Kapsel vor Phagozytose zu schützen.
Die traditionellen Ziele der Parodontalbehandlung „Glatte Wurzeloberfläche = gesunde Oberfläche“haben sich in Kenntnis dieser Faktoren deutlich gewandelt. Die Entfernung oder zumindest Desintegration des hochinfektiösen Biofilmes mit allen darin enthaltenen Endotoxin- und Kollagenase-bildenden Mikroorganismen gilt heute als Ziel der Parodontaltherapie. In unserer Praxis zeigte sich in der Vergangenheit oft, dass nicht wenige Fälle trotz adjuvanter Antibiose früher oder später ein bakterielles Rezidiv erfuhren – auch sollte die Verordnung von Metronidazol aus verschiedenen Gründen heute nicht mehr unkritisch erfolgen (wichtiges internistisches Notfallantibiotikum, V.a. Kanzerogenität).
 

Vorteile der Therapie mit dem KEY Laser 3 für die Patienten

Der KEY Laser 3 als Teil eines parodontalen Langzeitbehandlungskonzeptes kann wegen seines antimikrobiellen Potenzials therapeutische Lücken schließen. KEY-Laser-gestützte Parodontaltherapie ist darüber hinaus in mehrfacher Hinsicht schonend durch die geringe Traumatisierung des Tascheneinganges, das Fehlen mechanischen Geschehens und der Geräuschbelastung wie bei der Hand- und maschinellen Kürettage (respektive Ultraschallanwendung),  die geringere Menge benötigten Anästhetikums, die viel schnellere Heilung durch sichtbar stärkere Fibrinbildung und die starke Reduktion von Bakterien im Parodont.
Neuere Untersuchungen (Schwarz et. al 2005) zeigen zudem, dass nach Kürettage einer Zahnwurzel in vivo mit einem Er:YAG-Laser der Smearlayer im Gegensatz zu konventionellen Therapien weitestgehend entfernt ist und damit der bakteriellen Rekolonialisierung der Oberflächen entgegengewirkt wird – gleichzeitig aber die Wurzeloberflächen nach Bearbeitung zumindest in vivo weniger starke Veränderungen ihrer Morphologie aufweisen als nach der Anwendung von Handinstrumenten oder Ultraschallansätzen. Allerdings zeigen Untersuchungen immer wieder, dass eine Keimreduktion nach erfolgter Er:YAG-Laser-unterstützter Parodontaltherapie nicht von ewiger Dauer bleibt – nach ca. drei Monaten erfolgt in einem Teil der Fälle eine Rekolonialisierung. Dennoch zeigt unsere persönliche Erfahrung, dass die Rezidivrate nach der Behandlung mittlerer und profunder Parotitiden nach Kürettagen ausschließlich mit dem Er:YAG-Laser weit unter der Rate konventioneller Therapie liegt.
Diejenigen Fälle, bei denen ein Rezidiv auftrat (ca. 5% aller behandelten Patienten), werden in regelmäßigen Abständen einer neuerlichen Taschenbehandlung zur Keimreduktion unterzogen. Dies nehmen unsere Patienten als Alternative zur adjuvanten Antibiotika-Therapie zum größten Teil in Kauf. Da die Rezidive vornehmlich bei solchen Patienten auftreten, bei denen prätherapeutisch die Anwesenheit von Actinomyces actinomycetemcommitans (Aac) verifziert wurde, bleibt therapeutisch fast keine Alternative zur Laserbehandlung.

 

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Fallbeispiele

1. Fall mit überwiegend geschlossener Kürettage

Patient, Jahrgang 1970, männlich

Zahnarztphobie, zehn Jahre unbehandelte PA bei 34-jährigem Patient, massive putride Sekretion, Taschentiefen bis 11 mm, Lockerungsgrade bis II.
Ein umfangreiches Spektrum verschiedener therapeutischer Maßnahmen war erforderlich, um diesen Fall gravierender putrider Parodontitis zu kontrollieren. Die Ehefrau des Patienten erhielt in unserer Praxis eine umfangreiche implantatprothetische Versorgung nach parodontitisbedingter Extraktion verschiedener Molaren (innerfamiliäre Infektion). Nach einjähriger erfolgreicher Therapie der vormals bestandenen Parodontitis zeigte sich bei der Patientin ein bakterielles Rezidiv, das angesichts ihrer guten Mundhygiene und regelmäßigen Nachsorge in unserer Praxis auf eine Partnerinfektion schließen ließ. Der Ehemann stellte sich daraufhin in unserer Praxis mit dem unten dokumentierten Eingangsbefund vor und war willens und bereit, seine profunde Parodontitis umfassend zu therapieren.
Erwartungsgemäß zeigte der DNS-Markerkeimtest das Vorhandensein aller Markerkeime in hoher Konzentration. Taschentiefen bis 11 mm und spontane eitrige Sekretion aus fast allen Taschen veranlasste uns zu folgendem Therapievorschlag/-verlauf:

Abb. 1 Eingangs-OPG vom 29.04.2004  Abb. 2 Eingangsbefund vom 29.04.2004

 

Therapieverlauf

Der interessierte Patient zeigte in der Vorbehandlungs- und chirurgschen Phase ein hohes Maß an Compliance und Mitarbeit. Im Zeitraum von 06.07.04 (erste professionelle Zahnreinigung)  bis 06.10.04 (lasergestützte chirurgische Therapie) erfolgten 3 intensive Zahnreinigungen und die eigentliche Parodontaltherapie. In der Zeit von 06.10.04 bis 12.07.05 erfolgten weitere 5 intensive professionelle Zahnreinigungen. Im Juni 2005 zeigte sich an einigen Parodontien ein lokales bakterielles Rezidiv, weshalb erstmalig während der Therapie eine professionelle Zahnreinigung adjuvant antibiotisch (Clindamycin) begleitet wurde. Generelle Entzündungsfreiheit, feste rosa Gingiva, einen SBI 7% und keine Zahnlockerungen waren die erfreulichen Schlussbefunde nach einjähriger Therapie. In der 3-Jahres-Betrachtung (Oktober 2007) imponiert immer noch ein weitgehend entzündungsfreies Zahnbett. Die lokalen Entzündungen beruhen auf einem vorübergehenden Nachlassen der Selbsthygiene, die nach entsprechender Remotivation wieder einsetzte.

 

Abb. 3 OP-Tag 06.10.2004 - Halbgeschlossene Kürettage Regio 33 in Kombination mit Entepithelisierung der Tascheninnenwand.  Abb. 4 OP-Tag 06.10.2004 - Zustand 15 Minuten post OP, die sekundäre Hämostase ist eingetreten - Frontansicht.

 

Abb. 5 Zwei Tage post OP (08.10.04) - deutliche Fibrinbildung - feste Koagula, die belassen wurden.  Abb. 6 Zustand 17 Tage post OP (22.10.04).

 

Abb. 7 Zustand drei Jahre post OP (01.10.2007)  Abb. 8 Drei-Jahres-Kontrolle.

 

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Fall-Bewertung

Die eigene wie auch die familiäre parodontale Prognose konnte durch die beschriebene und nachfolgend dokumentierte Behandlung verbessert werden. Der Eingangsbefund einer gravierenden chronischen Parodontitis nach 10-jähriger Zahnarztabstinenz erforderte ein straffes und konsequentes Agieren der Praxis, um auch den Motivationslevel des Patienten aufrechtzuerhalten. Obwohl eine Kostenübernahme durch den privaten Kostenträger nicht sicher war, hat sich auch dieser Patient gegen die konventionell-chirurgische Therapie für die schonendere lasergestützte Intervention entschieden. Dadurch bestand für die Praxis neben der Hart- und Weichgewebskürettage die Chance, eine umfassende Keimreduktion an zahlreichen mikro-  und makromorphologischen Oberflächen zu erzielen. Dies ist bei allen Parodontalerkrankungen (vor allem bei Anwesenheit von AAC) vorteilhaft, unserer Erfahrung nach therapie-entscheidend. Wichtig zu erwähnen ist in diesem Zusammenhang die nach unserer 6-jährigen Erfahrung geringe Rezidivrate solcher mit KEY Laser 3 behandelter Fälle, insbesondere in solch schweren und mit schlechter Ausgangsprognose behafteter Fälle wie dem folgend dokumentierten. Besondere Aufmerksamkeit verdient der Fallverlauf in puncto Erhalt gingivaler Struktur. Die Verlaufsdokumentation zeigt deutlich, wie gering die postoperative Schrumpfung der Gingivahöhe nach geschlossener Kürettage (1. und 4. Quadrant) im Vergleich zur Widman-Flap-Technik trotz symmetrisch putrider Ausgangssituation ausfiel (2. und 3. Quadrant). Im Vergleich zu radikal-resektiver Chirurgie imponiert zwar ein wenig harmonischer Gingivalverlauf, interessant ist die 3-Jahres-Betrachtung, die röntgenologisch ossäre Defektheilungen zeigt. Auf Wunsch stehen darüber hinaus bei weiterhin andauernder Entzündungsfreiheit die bekannten mukogingivalchirurgisch-ästhetischen Techniken optional zur Verfügung.    

 

2. Fall: Offene parodontalchirurgische Therapie

Obwohl die Notwendigkeit einer chirurgischen Intervention mittels Lappenbildung in jüngster Zeit immer weniger gesehen wird, gibt es aus verschiedenen Gründen noch Indikationen für solche Eingriffe (z.B. Augmentationen, Taschentiefen über 8–9mm, unklare Sondierungssituation u.a.). Auch bei der „offenen“ Parodontalchirurgie leistet der Er:YAG-Laser wertvolle Dienste: Es ist möglich, mit einem einzigen Ansatz alle Fragestellungen wie Konkremententfernung, Root-Scaling, Entfernung von Granulationsgewebe und ggf. knochenresektive Maßnahmen zu lösen. Dabei erleichtert die gute Übersicht wegen der steten Wasserspülung des Arbeitsfeldes die Therapie und unterstützt ein ermüdungsarmes Arbeiten. Neuere Studien von Schwarz et al. zeigten, dass die Kürettage mit dem Er:YAG-Laser im Vergleich zur Bearbeitung mit Handinstrumenten in vivo wesentlich glattere Oberflächen hinterlässt. Wir arbeiten auch bei der offenen Kürettage mit aktivem Feedback-System und hoffen, dadurch nichtinfizierten Wurzelzement zu schonen. Die mit der Laserkürettage verbundene Keimreduktion und stete Feuchthaltung der Zahn- und Knochenoberflächen scheint für uns ein Grund für die vergleichsweise sehr schnelle Wundheilung nach Parodontalchirurgie zu sein. Grundsätzlich gilt für uns die Regel, Hartgewebe mit, Weichgewebe ohne Wasserspülung zu therapieren. Hyperthermische Reaktionen (Pulpitis, Nekrosen) oder Karbonisierungen können wir regelmäßig nicht beobachten.

Fall 2 - Abb. 9 Konkremententfernung mit dem Er:YAG-Laser.  Abb. 10 Perfekt gereinigte Zahn- und Knochenoberflächen.

 

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3. Fall: Vestibulumplastik zur Verlegung der Mukogingivalgrenze als Alternative zum FST oder Bindegewebstransplantat
Der folgende Fall zeigt einen Behandlungsverlauf, dem als Zielsetzung die Verbreiterung der angewachsenen Gingiva zur Prophylaxe weiterer Rezession zugrunde lag. Da bei solch umfangreichen OP-Gebieten die Entnahme großer Schleimhauttransplantate vom Gaumen nötig wäre, bot sich hier eine Vestibulumplastik ohne Entnahmenotwendigkeit von Schleimhaut an. Vorgehen: Unter leichtem Zug der Unterlippe nach vorn wurde in diesem Fall mit dem Non-Kontakt-Handstück (KaVo Key Laser 3, 100 mJ, 25 Hz) – die Mukosa in lokaler Anästhesie bis zum Periost präpariert. Dabei ist darauf zu achten, dass alle Schleimhautbänder, die noch Zug auf den kaudalen Anteil der präparierten Gewebe ausüben, in Längsrichtung exzidiert werden.  Die Vorteile der Methode liegen in der kurzen Behandlungsdauer (insgesamt ca. zehn Minuten OP-Zeit inkl. Anästhesie), dem Entfall einer Schleimhautentnahme, dem Entfall einer aufwendigen Nahttechnik, der sehr geringen Nachbeschwerdezeit wegen regelmäßig starker Fibrinbildung, der beschleunigten Wundheilung und der regelmäßig hohen Erfolgsrate.

Fall 3 - Abb. 11 Ausgangsbefund: Hoch ansetzende Mukosa, aufgrund einer zu schmal ausgebildeten Zone angewachsener fester Gingiva teilweise starke Ausprägung von Rezessionen (beachte besonders Zahn 43 im weiteren Verlauf). Abb. 12 2,5-Jahres-Kontrolle, weiterer Rückgang der Rezessionen, weitere Verbreiterung der Zone angewachsener Gingiva (ca. 5mm Zuwachs im Mittel).

 

Abb. 13 OP-Situs, Präparation der Mukosa bei Belassung des Periostes und der Muskulatur. Abb. 14 Situation zwei Tage post OP, vollständige Abdeckung des Wundbereiches mit Fibrinbelägen. Abb. 15 Die 4-Wochen-Kontrolle zeigt bereits die Ausbildung eines Narbenbandes mit guter Anheftung am Periost. Die Mukogingivalgrenze liegt zu diesem Zeitpunkt bereits ca. 4 mm unter dem Ausgangswert.

 

Bewertung

In unserer Praxis wurden seit 2001 ca. 2.500 Parodontien durch Kürettage mit einem KaVo Key Laser 3 therapiert. Davon entfielen ca. 92% auf geschlossene und der Rest auf offene Kürettagen.

Niedrige Rezidivrate

Auffällig dabei ist die vergleichsweise niedrige Rezidivrate auch bei ungünstigen Ausgangssituationen (Markerkeime, chirurgische PA-Vorgeschichte, Rezidivbehandlung u.a.), die sich über sechs Jahre bei ca. 5–8% einpendelte. Nur wenige Fälle erlitten trotz wiederholter Lasertherapie immer wieder Rezidive, allesamt Patienten mit Genotyp-verifizierten Immundefiziten. Für die große Mehrzahl unserer Patienten mit üblichen Ausgangsbefunden mittlerer und profunder marginaler Parodontitiden erbrachte die geschlossene Lasertherapie nach qualifizierter Vorbehandlung und regelmäßiger Nachsorge eine vollständige Unterdrückung der parodontalen Erkrankung. Die Zahl der konventionellen chirurgischen Parodontaltherapien sank in unserer Praxis auf 1–2%.

Günstige Bedingungen bei PA-Augmentation

Bei den offenen Kürettagen wurden regelmäßig augmentative Maßnahmen mit Knochenersatzstoff (meist Bio-Oss, selten Gläser) oder autologem Knochen zusätzlich erbracht. Immer wurden ossäre Defekte, die zur Augmentation vorgesehen waren, mit dem Key Laser kürettiert und entkeimt. Die thermo-unkritischen Eigenschaften des Er:YAG-Lasers führten dabei immer zu gut blutenden Knochenhöhlen oder -defekten, die eine sofortige autologe Blutdurchtränkung des Augmentationsmaterials ermöglichten. Es traten nach solcher Vorbehandlung in keinem Fall Wundinfektionen oder Infektionen des Augmentates auf – bei regelmäßig gutem Erhalt von Augmentationsvolumen. Parodontaltherapeutische laserunterstütze Maßnahmen werden privatzahnärztlich erbracht. Die Akzeptanz durch die Patienten beträgt in unserer Praxis 98%.

Autor: Dr. Thomas Nessler, Ludwigsburg

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