Oralchirurgie 28.02.2011

Plastisch-ästhetische Parodontaltherapie

Plastisch-ästhetische Parodontaltherapie

Übersicht verschiedener Operationstechniken

Rezessionen können sowohl bei guter als auch bei schlechter Mundhygiene entstehen. Sie stellen häufig für die Patienten ein ästhetisches Problem dar, oder gehen mit Überempfindlichkeiten der Zahnhälse einher, was gleichzeitig die beiden Hauptindikationen für deren Behandlung darstellt. Die Rezessionsklassifikation nach Miller teilt die Defekte entsprechend deren Behandlungsprognose ein. So kann bei Rezessionen der Klassen I und II eine vollständige Rezessionsdeckung, bei Klasse III- und IV-Defekten nur eine unvollständige bzw. überhaupt keine Deckung erwartet werden. In dem Artikel wird eine Übersicht über verschiedene Operationstechniken gegeben. Außerdem wird auf die zu erwartenden Ergebnisse und Langzeitprognosen der verschiedenen Techniken eingegangen.


Laut Definition handelt es sich bei Rezessionen um eine apikale Lokalisation des Gingivasaums in Bezug auf die Schmelzzementgrenze, wodurch es zu einer Exposition des Wurzelzementes kommt. Rezessionen entstehen sowohl bei guter als auch bei schlechter Mundhygiene.

Ätiologie
Bei der Ätiologie von Rezessionen unterscheidet man zwischen anatomischen Anomalien und äußeren Einflüssen. Anatomische Anomalien umfassen prominente Wurzeln im Zahnbogen, bedingt z.B. durch ektopischen Zahndurchbruch oder labialer Achsneigung der Zähne, was zu dünnen bukkalen Knochenwänden bis hin zu Fenestrationen des bukkalen Knochens führen kann. Weiterhin wird der hohe Ansatz von Frenula und Muskelzügen zu den anatomischen Anomalien gezählt. Bei den äußeren Einflüssen unterscheidet man wiederum zwei weitere Untergruppen, die in Tabelle 1 dargestellt sind, gemäß ihrer Ätiologie.

Tab. 1 Tabelle 1 zeigt verschiedenste erworbene Faktoren entsprechend ihrer Ätiologie.

 
Indikation
Die Hauptindikationen für die Rezessionsdeckungen sind ästhetisch/kosmetische Ansprüche des Patienten und sensible, freiliegende Zahnhälse. Des Weiteren können auf diese Weise oberflächliche Kariesläsionen der freiliegenden Wurzeloberfläche vor dem Fortschreiten gehindert werden. Eine Erleichterung der Plaquekontrolle für den Patient zählt ebenfalls zu den häufig gestellten Indikationen.
Bei Kindern, die sich noch im Wachstum befinden, sowie vor kieferorthopädischer Behandlung, bei der es zu einer Lingualbewegung der betreffenden Zähne kommt, sollte eine abwartende Haltung eingenommen werden.
Es sollte an dieser Stelle nochmals darauf hingewiesen werden, dass die Hauptursachen für Rezessionen traumatisches Zähneputzen und plaqueinduzierte parodontale Entzündungen darstellen. Die Kontrolle dieser beiden Faktoren verhindert in den meisten Fällen ein Fortschreiten der gingivalen Rezession. Dies bedeutet, dass Patienten mit dünner Gingiva (ob mit oder ohne bestehenden Rezessionen) zu einer guten, gleichzeitig jedoch auch schonenden Mundhygiene geschult werden sollten. 

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Klassifikation
Miller (1985) hat eine Klassifikation entwickelt, die auf den zu erreichenden Ergebnissen der Rezessionsdeckung beruht.
 
Miller-Klasse I: Die Rezession reicht nicht bis an die Mukogingivalgrenze und es liegt kein interdentaler Verlust von parodontalem Gewebe vor (Abb. 1).

Miller-Klasse II: Die Rezession reicht bis an oder über die Mukogingivalgrenze hinaus und es liegt ebenfalls kein Verlust von parodontalem Gewebe im Approximalraum vor (Abb. 2).

Miller-Klasse III: Die Rezession reicht bis an oder über die Mukogingivalgrenze hinaus und es liegt ein Verlust von Knochen oder Weichgewebe im Approximalraum vor. Das interdentale Weichgewebe liegt apikal der approximalen Schmelzzementgrenze, jedoch koronal des bukkalen Gingivasaums (Abb. 3).

Miller-Klasse IV: Die Rezession reicht bis an oder über die Mukogingivalgrenze hinaus mit einem starken Knochen- und Weichgewebsverlust im Approximalraum. Das interdentale Weichgewebe liegt apikal des bukkalen Gingivasaums (Abb. 4).
Während bei den Miller-Klassen I und II eine vollständige Wurzeldeckung erreicht werden kann, lässt sich bei der Miller-Klasse III die Rezession nur teilweise decken. Der Gewebeverlust ist bei Miller-Klasse IV so stark, dass sich keine Rezessionsdeckung erreichen lässt. Der für die Prognose des Behandlungsergebnisses von Rezessionsdeckungen kritische Faktor ist somit die Höhe des approximalen Gewebes.

Abb. 1 Miller-Klasse I.  Abb. 2 Miller-Klasse II.

 

Abb. 3 Miller-Klasse III.  Abb. 4 Miller-Klasse IV.


Behandlung
Operationstechniken für die Rezessionsdeckung können in zwei Hauptgruppen unterteilt werden: 1) die gestielten Lappen und 2) die freien Transplantate. Die gestielten Lappen werden wiederum in Rotationslappen (z.B. lateraler Rotationslappen, doppelter Papillenlappen, schräger Rotationslappen) und Verschiebelappen (z.B. koronaler Verschiebelappen, Semilunarlappen) unterteilt. Bei den freien Transplantaten unterscheidet man das freie Gingivatransplantat (epithelialisiert) und das freie subepitheliale Bindegewebstransplantat (nicht epithelialisiert).
Vor einer Operation zur Rezessionsdeckung sollten keine gingivalen Entzündungen bestehen, außerdem sollte eine schonende Mundhygiene etabliert sein. Wurzelkaries oder zervikale Füllungen stellen keine Kontraindikation dar, müssen jedoch vor der Deckung mit Weichgewebe entfernt werden. Um die Wurzeloberfläche im Bereich der Rezession zu glätten und Endotoxine von der Wurzeloberfläche zu entfernen, sollte die freiliegende Wurzeloberfläche kürettiert werden. Ein exzessives Kürettieren sollte nur erfolgen, wenn eine Abflachung der Wurzelprominenz für das Behandlungsergebnis wichtig ist  oder wenn flache kariöse Läsionen bestehen. Kontrollierte klinische Studien konnten keinen Vorteil  der Wurzelkonditionierung durch Säuren oder Komplexbildner ausmachen (Caffesse et al. 2000).

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Gestielte Lappen
Rotationslappen
Stellvertretend  für die Rotationslappen soll hier das chirurgische Vorgehen beim lateralen Rotationslappen nach Pfeifer und Heller (1971) beschrieben werden. Zunächst muss das Empfängerbett für die Aufnahme des Weichgewebes vorbereitet werden. Hierzu wird eine Zone von ca. 3mm mesial und apikal der zu deckenden Rezession entepithelialisiert (sofern die Donorstelle distal der zu deckenden Rezession liegt). Nach der Präparation des Empfängerbettes wird eine horizontale und vertikale Inzision durchgeführt, um den zu rotierenden Lappen zu bilden. Da eine ausreichende Beweglichkeit des Lappens erreicht werden muss, wird die vertikale Inzision über die Mukogingivalgrenze ausgedehnt (Abb.5). Anschließend erfolgt die Bildung eines Mukosalappens entlang der beiden Inzisionen bis über die Mukogingivalgrenze hinaus. Abschließend wird der rotierte Lappen mit Einzelknopfnähten spannungsfrei in  gewünschter Position fixiert.   

Verschiebelappen
– koronaler Verschiebelappen (Harvey 1965)
Bei dem koronalen Verschiebelappen beginnt die Vorbereitung des Empfängerbettes mit zwei horizontalen Inzisionen, mesial und distal der Rezession. Die horizontalen Inzisionen werden mit zwei vertikalen Inzisionen verbunden, die über die Mukogingivalgrenze extendieren. Die Papillen werden entepithelialisiert, um den später koronal verschobenen Lappen aufnehmen zu können (Abb. 6). Zunächst erfolgt die Präparation eines Mukosalappens, der apikal der Rezession in einen Mukoperiostlappen übergeht. Nach erfolgter Periostschlitzung kann der Lappen spannungsfrei in seiner idealen Position fixiert werden. Eine Behandlung multipler Rezessionen ist mithilfe des koronaren Verschiebelappens ebenfalls möglich (Zuchelli und De Sanctis 2000).

– Semilunarlappen (Tarnow 1986)
Eine halbmondförmige Inzision wird parallel zur Rezession geführt. Die Inzision endet im Bereich der Papille, wobei auf eine ausreichend große Lappenbasis geachtet werden muss. Die apiko-koronale Breite der Weichgewebsbrücke sollte 3mm größer sein als die Rezessionstiefe (Abb. 7). Die Schnittführung muss nicht komplett in der keratinisierten Gingiva liegen, es sollte jedoch mindestens 3mm keratinisierte Gingiva vorhanden sein. Nachdem die Gewebsbrücke durch einen Mukosalappen mobilisiert wurde, erfolgt die koronale Verschiebung. Die Weichgewebsbrücke muss so gut mobilisiert sein, dass sie passiv auf der Rezession liegen bleibt. In dieser Position wird nun mittels feuchter Gaze für fünf Minuten Druck auf den Lappen ausgeübt. Der Semilunarlappen wird nicht vernäht, es erfolgt lediglich eine Abdeckung durch einen Parodontalverband. Mit der Semilunartechnik ist auch eine Deckung multipler Rezessionen möglich. Das ästhetische Ergebnis kann durch eine häufig zu beobachtende Narbenbildung gemindert werden. Außerdem können mit dieser Technik lediglich flache (1–2mm Rezessionstiefe) Rezessionen erfolgreich behandelt werden.

Abb. 5 Lateraler Rotationslappen zur Deckung der Rezession an Zahn 31. Abb. 6 Koronaler Verschiebelappen. Abb. 7 Semilunarlappen zur Deckung multipler Rezessionen.

 

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Freie Transplantate
Freies Gingivatransplantat (Sullivan und Atkins 1968)
Zur Vorbereitung des Empfängerbettes sollte mindestens eine Zone von 3–4mm um die Rezession entepithelialisiert werden, da die Blutversorgung des Transplantates ansonsten nicht sichergestellt werden kann. Für die Entnahme des Transplantates aus dem Gaumen kann eine Schablone, die aus Zinnfolie zurechtgeschnitten wird, sehr hilfreich sein. Nachdem die Schablone am Gaumen umschnitten wurde, erfolgt die Präparation eines möglichst gleichmäßig 2–3 mm dicken Transplantates. Hierbei muss darauf geachtet werden, dass die A. palatina nicht verletzt wird, die meist im Übergang der horizontalen zur vertikalen Gaumenwand verläuft. Nach der Entnahme wird das Transplantat durch Einzelknopfnähte auf dem vorbereiteten Transplantatbett fixiert. Als Nachteil dieser Technik ist zum einen die Farbabweichung des Transplantates von der umgebenden Gingiva zu werten, zum anderen stellt die sekundär heilende Wunde des Gaumens eine Belastung für den Patienten dar. Die Zeit der Heilung kann dem Patienten durch Anfertigung einer Gaumenschutzplatte erleichtert werden.

Freies subgingivales  Bindegewebstransplantat (Hürzeler und Weng 1999)

Die Entnahme des subepithelialen Bindegewebstransplantates erfolgt mittels der sogenannten „trap door“ Technik. Hierbei wird am Gaumen eine Inzision ca. drei Millimeter apikal der marginalen Gingiva, entsprechend der Länge des Transplantates, durchgeführt. Ausgehend von dieser Inzision wird nun nach apikal präpariert. Hierbei ist darauf zu achten, dass eine Mindestdicke des unterminierten Gewebes von zwei Millimetern nicht unterschritten wird. Bei der Präparation nach apikal muss auch hier der Verlauf der A. palatina beachtet werden. Nach erfolgter Präparation wird das Bindegewebe von allen Seiten bis auf den Knochen durchtrennt und mithilfe eines Raspatoriums vom Knochen abgelöst. Es kann nun entnommen werden. Unter dem unterminierten Gewebe befindet sich jetzt nur noch Knochen. An Stellen, an der die Gewebedicke von zwei Millimetern unterschritten wurde, entsteht eine Nekrose des bedeckenden Gewebes. Wenn die entsprechende Gewebedicke von zwei Millimetern jedoch eingehalten wurde, ist die Heilung für die Patienten viel weniger belastend als nach Entnahme eines freien Gingivatransplantates. Sowohl nach Entnahme eines freien Gingivatransplantates als auch nach Entnahme eines subgingivalen Bindegewebstransplantates wird häufig über Sensibilitätsstörungen im Bereich des Gaumens berichtet, die bis zu sechs Monaten anhalten können.
Das freie subgingivale Bindegewebstransplantat kann im Prinzip mit allen gestielten Lappen kombiniert werden, es ist jedoch in Kombination mit dem koronalen Verschiebelappen am besten dokumentiert (Langer und Langer 1985, Nelson 1987, Harris 1992, Bruno 1994).
Zwei weitere Techniken, die im Zusammenhang mit dem subgingivalen Bindegewebstransplantat genannt werden müssen, sind die Envelope-Technik (Raetzke 1985) und die Tunneltechnik (Allen 1994).
Bei der Envelope-Technik wird, ausgehend von einer sulkulären Inzision, eine Mukosatasche (Mukosalappen) präpariert. Die Envelope-Technik kommt ohne weitere Inzisionen aus, was die Gefahr der Narbenbildung eliminiert. Das Gewebe um die Rezession herum sollte drei bis fünf Millimeter tief unterminiert werden. Das freie subgingivale Bindegewebstransplantat wird nun in die gebildete Gewebetasche eingebracht und kann entweder mit Nähten oder nur durch einen Parodontalverband fixiert werden. Wenn die Gewebetasche apikal die Mukogingivalgrenze überschreitet, wird das Einbringen des Bindegewebes um einiges vereinfacht. Im Gegensatz zum freien Gingivatransplantat fügt sich das freie subgingivale Bindegewebstransplantat farblich optimal in das umgebende Gewebe ein.
Durch die Weiterentwicklung der Envelope-Technik für multiple Rezessionen hat Allen (1994) die Tunneltechnik entwickelt. Hierbei erfolgt die Verbindung der einzelnen Rezessionen interdental, sodass ein Gewebetunnel entsteht. Durch diesen Tunnel wird anschließend das Bindegewebstransplantat durchgezogen und mit Nähten fixiert. Bei der Tunnelierung besteht die Gefahr des Abreißens der Papillen, insbesondere, wenn die Zahnwurzeln sehr dicht zueinander lokalisiert sind. Bei einer Modifikation der Tunneltechnik durch Azzi (1998) erfolgt die Bedeckung des Bindegewebes durch koronale Verschiebung der Gingiva (Abb. 8 und 9).  

Abb. 8 Tunnelierung der Rezessionen von 14 bis 24, Zustand vor Insertion eines freien subepithelialen Bindegewebstransplantates. Abb. 9 Zustand nach koronaler Fixierung des tunnelierten Gewebes über dem eingebrachten Bindegewebe.

 

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Heilung
Zunächst besteht nur eine Fibrinschicht zwischen Wurzeloberfläche und dem darüberliegendem Gewebe. Vom marginalen Gingivalrand wachsen Epithelzellen in apikale Richtung, was zur Bildung eines langen Saumepithels führt, das durchschnittlich 50% der ursprünglichen Rezessionstiefe ausmacht. In einem Zeitraum zwischen vier und 28 Tagen kommt es im apikalen Bereich zur Besiedlung der Fibrinschicht mit Fibroblasten, die Kollagenfasern bilden. Im apikalen Anteil kommt es zur Insertion der Kollagenfasern im neugebildeten Zement, was zu einem neuen bindegewebigen Attachment führt.
Die Heilung von freien Transplantaten ist von einem suffizienten Transplantatbett abhängig, das mindestens so breit sein sollte wie die Rezession, da die Versorgung zunächst lediglich durch avaskuläre Plasmadiffusion erfolgt. Während der Gewebematuration kann es bis ca. ein Jahr nach Behandlung zum sogenannten „creeping attachment“ (koronale Proliferation des Gingivalrandes bis zu einem Millimeter) kommen.


Zu erwartende Ergebnisse und Langzeitprognosen
Abhängig von Technik, patienten- und stellenbezogenen Faktoren ist eine durchschnittliche Deckung von 63%–86% der ursprünglichen Rezessionsfläche möglich (Tabelle 2). Eine komplette Rezessionsdeckung kann durchschnittlich in 28%–61% der Fälle erreicht werden (Tabelle 3).

 

Tab. 2 Ergebnisse von mehreren Studien bezüglich der durchschnittlichen Rezessionsdeckung als auch der Spanne der Einzelwerte (modifiziert nach Wennström und Pini Prato 1998).

 

Tab. 3 Anteil von kompletten Rezessionsdeckungen sowie die Spanne der Einzelwerte (modifiziert nach Wennström und Pini Prato 1998).

 
Zu den patientenbezogenen Faktoren zählen wie bei anderen parodontalchirurgischen Eingriffen auch eine schlechte Mundhygiene, die das Ergebnis der Rezessionsdeckung negativ beeinflusst. Ein fortbestehendes traumatisches Zähneputzen verschlechtert natürlich die Prognose der durchgeführten Rezessionsdeckung. Ob Rauchen zu schlechteren Ergebnissen nach einer Rezessionsbehandlung führt, wird derzeit noch kontrovers diskutiert.
Bei den stellenbezogenen Faktoren hat die Höhe des interdentalen Parodonts einen signifikanten Einfluss auf das Behandlungsergebnis (siehe Klassifikation). Die Rezessionsgröße scheint ebenfalls einen Einfluss auf die Ergebnisse zu haben. So zeigen Defekte mit einer Rezessionsbreite von mehr als drei Millimetern und einer Rezessionstiefe von mehr als fünf Millimetern schlechtere Ergebnisse als Defekte, die unterhalb dieser Dimensionen liegen (Pini Prato 1992).
Bei allen oben beschriebenen Techniken kommt es zu einer Verbreiterung der keratinisierten Gingiva. Der größte Gewinn an keratinisierter Gingiva ist nach der Envelope-Technik bzw. Tunneltechnik nach Allen (1994) sowie nach Behandlung mittels freiem Gingivatransplantates zu beobachten. Nach alleiniger Behandlung mit Rotations- oder Verschiebelappen kommt es zu einer Bildung von keratinisierter Gingiva durch Granulationsgewebe, ausgehend vom parodontalen Ligament (Karring et al. 1975).
Die Langzeitergebnisse sind stark von der Compliance der Patienten (Teilnahme an einer Erhaltungstherapie) als auch von der individuellen Anfälligkeit des Patienten gegenüber gingivalen Rezessionen abhängig (Zuchelli und De Sanctis 2005). Obwohl die Gingivadicke keinen Einfluss auf die zu erreichende Rezessionsdeckung und deren Langzeitergebnisse zu haben scheint, zeigen doch die meisten Studien bessere Ergebnisse, wenn ein subgingivales Bindegewebstransplantat zur Rezessionsdeckung verwendet wurde (Wennström und Zuchelli 1996). Je nach Kombination aus Operationstechnik und subgingivalen Bindegewebstransplantaten werden bei Miller-Klasse I- und II-Defekten nach zwei Jahren 84%–98% durchschnittliche Rezessionsdeckung erreicht. Nach drei Jahren wird von einer  durchschnittlichen Deckung von 92%  berichtet. 

Schlussfolgerung
Nach gründlicher Patienten- und Defektselektion scheinen die besten und stabilsten Ergebnisse der Rezessionsdeckung durch die Verwendung eines subepithelialen Bindegewebstransplantates erreicht zu werden.
 
Autoren: Dr. med. dent. Florian Rathe,  Prof. Dr. med. dent. DMD, MS, PhD Anton Sculean/Nijmegen, Niederlande

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