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Oralchirurgie 25.10.2019

Sofortversorgung bei prospektiver Zahnlosigkeit

Sofortversorgung bei prospektiver Zahnlosigkeit

Einsatz von Zygoma-Implantaten

Dieser Fachbeitrag erörtert die Möglichkeiten der Anwendung des All-on-4 Konzepts im hochatrophen Oberkiefer. Der Autor befasst sich mit der implantatgetragenen Sofortversorgung bei prospektiver oder bereits entstandener Zahnlosigkeit und beschreibt im Folgenden den Einsatz von Zygoma-Implantaten als Modifikation des All-on-4 Konzepts sowie Strategien zur Vermeidung einer Verankerung von Implantaten im Jochbogen-Komplex.

Zahnlosigkeit – für den interessierten Leser eine subjektiv kaum vorstellbare Situation, welche jedoch für sehr viele Patienten ein über Jahre hinweg bestehender Zustand ist und mit beträchtlichem Ausmaß das tägliche Leben und insbesondere die Nahrungsaufnahme sowie das Sozialverhalten ein- bzw. beschränkt.1,2 Häufig erleben die Menschen, die mit einer entstandenen Zahnlosigkeit konfrontiert werden, einen über Jahre hinweg voranschreitenden Prozess, ohne sich über die sich ergebenden erschwerenden Auswirkungen im Klaren zu sein. Durch den Verlust von Zähnen und das sich somit reduzierende Unterstützungspolygon für einen suffizienten und belastungsfähigen Zahnersatz, erlebt der Patient dramatische Veränderungen der Physiologie und Physiognomie was sich insbesondere durch die erheblich beeinträchtigte Kaufunktion äußert.3–6 Damit einhergehend wird einerseits eine Eingliederung eines festsitzenden Zahnersatzes unmöglich, andererseits lässt sich kein suffizienter Halt für herausnehmbaren Zahnersatz realisieren. Häufig kommt es erst an diesem Punkt zu einer Realisierung der Problematik und bei weiterhin mangelnder Aufklärung der Patienten oder Ignoranz durch den Patienten selbst, zu weiteren ungünstigen Effekten, wie z. B. weiter voranschreitender Kieferkammatrophie, ästhetischen Einbußen bis hin zu sozialer Isolation.

Die Kieferkammatrophie ist ein ganz entscheidendes Merkmal bei der Einschätzung von Behandlungsfällen mit Zahnlosigkeit beziehungsweise drohendem Zahnverlust. Sie hat verschiedene Ausprägungen. Durch Inaktivitätsatrophie nach Zahnverlust tritt zunächst eine vertikale Resorption ein. Diese ist gekennzeichnet durch eine Abnahme der Kieferkammbreite und wird durch schleimhautgetragene Prothesen verstärkt. Durch muskulären Druck von Lippe, Wange und Zunge entsteht in der Folge die horizontale Resorption. Sie ist mit einer Abnahme der Kieferkammhöhe verbunden. In fortgeschrittenen Stadien kann bei Zahnlosigkeit ein stabiler Prothesenhalt nur noch durch den Einsatz von Implantaten realisiert werden. Da in vielen Fällen das Knochenlager durch Kieferkammatrophie für eine Implantation unzureichend ist, gelten aufwendige augmentative Maßnahmen als unabdingbare Voraussetzung für eine erfolgreiche Implantation.9–13

Behandlungsoptionen

Bei der Versorgung drohender bzw. vorhandener Zahnlosigkeit gibt es verschiedene Therapieoptionen.

Konventionelle Totalprothese

Eine Totalprothese bietet häufig im Unterkiefer keinen ausreichenden Halt, da der Halt der UK-Totalprothese lediglich durch die drei Faktoren Okklusion, Muskelstütze und optimale Ausgestaltung der Prothesenbasis realisiert werden kann. Einen Saugeffekt wie im Oberkiefer ist, wenn überhaupt erreichbar, nicht annähernd mit dem der Oberkiefer-Totalprothese vergleichbar. Nicht vermeidbare Fehlbelastungen können zu Druckstellen und weiter fortschreitender Atrophie des Unterkiefers führen. Mit zunehmender Kieferkammatrophie kann der ohnehin suboptimale Halt der Prothese nicht mehr gewährleistet werden.

Demgegenüber stehen relativ geringe Behandlungskosten. Einer konventionellen Totalprothese stehen sowohl herausnehmbare als auch festsitzende implantatgetragene Versorgungen gegenüber. Für die Versorgung eines zahnlosen Unterkiefers werden je nach Behandlungskonzept vier bis acht Implantate benötigt.

Lokatoren und Kugelkopfattachments als Retentionselemente

Der Halt des Zahnersatzes kann deutlich optimiert werden, allerdings können sich die Prothesen je nach Ausprägung des noch vorhandenen Alveolarfortsatzes beim Mastikationsvorgang vom Attachment lösen. Die Friktion der Retentionselemente lässt mit der Zeit nach. Dies führt zu höheren Nachsorgekosten und bedarf eines strengen Recall-Systems sowie der entsprechenden Compliance des jeweiligen Patienten. Die Hygienefähigkeit ist bei dieser Versorgungsmöglichkeit einfach.

Stegversorgung

Eine zahntechnisch wesentlich aufwendigere Variante und deshalb mit deutlich höheren Kosten verbunden, ist die Stegversorgung. Die Hygienefähigkeit ist moderat und bedeutend schwieriger als bei Prothesen mit Lokatoren und Kugelkopfattachments. Zudem zeigen sich häufig Reizzustände der Gingiva. Ein frontales Abbeißen ist durch diese Versorgungsart sehr gut möglich. Eine gaumenfreie Gestaltung der Prothese erleichtert die Lautbildung und schränkt die Geschmacksempfindung nicht ein. Eine Sofortversorgung (Ledermann-Steg) ist durch die primäre Verblockung möglich, aber durch den zeitlichen zahntechnischen Aufwand meist nicht realisierbar.

Teleskopversorgung

Diese prothetische Versorgung ist zahntechnisch höchst anspruchsvoll und aus diesem Grund mit entsprechend hohen Kosten verbunden. Ein frontales Abbeißen ist in der Regel ohne Probleme möglich. Allerdings kann die Friktion der Retentionselemente mit der Zeit nachlassen, und diese bedürfen einer Überarbeitung/Nachaktivierung. Die Hygienefähigkeit einer Teleskopversorgung kann als gut eingeschätzt werden.

Festsitzende Versorgungsmöglichkeiten

Für einen festsitzenden Zahnersatz im Oberkiefer werden in der Regel sechs bis acht Implantate angestrebt. Dies führt zwangsläufig zu hohen Behandlungskosten. In den meisten Fällen sind zudem Augmentationen unumgänglich, was sich wiederum im Kostenaufwand widerspiegelt. Gerade bei der Notwendigkeit einer Augmentation ist der Behandlungszeitraum natürlich länger als bei allen anderen Versorgungskonzepten.

Keramische Verblendungen erhöhen den zahntechnischen Aufwand und führen zu einer weiteren Kostensteigerung. Lautbildung und Geschmacksempfindung sind meist nicht eingeschränkt. Durch den festen Sitz der Versorgung ist die Reinigung der Implantate erschwert und erfordert ein Höchstmaß an Mitarbeit des jeweiligen Patienten sowie ein strenges Recall-Protokoll und eine optimale Remotivation des Patienten, die Chance auf langfristigen Erhalt der neuen festen Zähne zu bewahren.

Das All-on-4 Konzept

Eine Alternative zu den oben aufgeführten konventionellen Therapiemöglichkeiten ist das All-on-4 Konzept. Das Konzept beinhaltet sowohl eine festsitzende Sofortversorgung, als auch eine reduzierte Implantatanzahl (vier Implantate) auf denen eine feste Brücke verschraubt wird. Die Versorgung ist sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer anwendbar und liefert dabei langzeitstabile und vorhersagbare Ergebnisse mit hoher Akzeptanz durch den Patienten.14,15,20 Eine Augmentation entfällt in der Regel und zudem konnte gezeigt werden, dass bei Frühbelastung der Implantate durch Mikrobewegungen die nicht größer als 0,1 mm sein dürfen, die Knochenneubildungsrate erhöht und die Osseointegration der Implantate begünstigt wird.21,22

Das Vorgehen bei dem höchst techniksensitiven All-on-4 Konzept verlangt eine intensive gemeinsame Planung und optimale logistische Zusammenarbeit zwischen Chirurg, Zahnarzt und Zahntechniker.

Da das All-on-4 Konzept auf einer reduzierten Anzahl von Implantaten beruht, sind die entstehenden Kosten mit denen von Steg- oder Teleskopversorgungen vergleichbar. Das Konzept verzichtet in den meisten Fällen auf Augmentationen, was wiederum zu einer höheren Patientenakzeptanz durch geringere postoperative Beschwerden und Komplikationen führt. Die rote Ästhetik beruht auf der Anwendung von rosa Kunstsoff, welcher es erlaubt, den Gingivaverlauf und die Papillen optimal und deutlich einfacher zu gestalten. Ein wesentlicher Aspekt ist die Hygienefähigkeit der prothetischen Versorgung. Die Basis der Brücke erhält eine konvexe Gestaltung und erlaubt somit einen problemlosen Zugang mit herkömmlichen Reinigungsutensilien wie Interdentalbürsten, Zahnseide oder Superfloss.

Ein weiterer Unterschied zu konventionellen Lösungen ist die Tatsache, dass bei diesem Konzept der Zahnersatz mit den Implantaten verschraubt ist. Dies bringt den Vorteil mit sich, dass bei entsprechender Indikation, zum Beispiel professionelle Reinigungen der Implantate/der Brücke oder bei Notwendigkeit einer Reparatur, dieser durch den Behandler leicht abgenommen werden kann und ein optimaler Zugang zu den Implantaten ermöglicht wird.

Das All-on-4 Konzept auf Zygoma-Implantaten

Zygoma-Implantate sind im Vergleich zu konventionellen Implantaten in der Länge und im Design deutlich abweichend und werden als prothetisch zu nutzende Pfeiler im Os zygomaticum verankert. Dort erreichen diese Implantate auch in Situationen mit starker bzw. absoluter Kieferkammatrophie des Oberkiefers eine hohe Primärstabilität. Durch diese Behandlungsoption können konventionelle oder höchst umfangreiche augmentative Verfahren umgangen werden. Die Idee zur Entwicklung und Anwendung von Zygoma-Implantaten wurde um die Studiengruppe von Per-Ingvar Brånemark entwickelt und diente initial der Behandlung von Patienten mit craniofazialen Fehlbildungen oder Tumorpatienten mit Zustand nach großen Teilresektionen des Oberkiefers.16 Somit konnte einer konventionellen prothetischen Rehabilitation wie einer Obturatorprothese eine Alternative entgegengesetzt werden.

Die Übertragung des All-on-4 Konzepts auf Zygoma-Implantat-getragene Versorgungen stellt eine erhebliche Erweiterung der Indikation des All-on-4 Konzepts dar. Die Etablierung dieses Behandlungsverfahrens zur Versorgung von Patienten mit hochatrophem Oberkiefer wurde von Klinikern wie Maló, Aparicio oder Vrielinck forciert und der Erfolg dieser Behandlungsmethode ist durch eine Vielzahl von Studien belegt.17–20

Die Insertion von Zygoma-Implantaten findet im deutschsprachigen Raum in den meisten Fällen in Intubationsnarkose statt. Um sich einen optimalen Zugang zum ersten Insertionspunkt eines Zygoma-Implantats im basalen Bereich des Os zygomaticums zu schaffen, ist entweder ein etwas umfangreicherer externer Sinuslift notwendig oder es wird eine weniger invasiver modifizierter externer Sinuslift in Form der „Slot-Technik“ angewandt. Durch dieses Vorgehen können sehr viel umfangreichere, mehrzeitige augmentative/implantologische Maßnahmen, wie z. B. eine Sandwich-Osteoplastik mit simultanem externem Sinuslift unter Verwendung von Osteosyntheseplatten und nachgeschalteter Implantation im hochatrophen Oberkiefer umgangen werden. Die anschließende prothetische Versorgung der Zygoma-Implantate ist analog zum Vorgehen wie beim All-on-4 Konzept. Die Abformung erfolgt intraoperativ und die Eingliederung der festsitzenden Sofortversorgung am OP-Tag oder einen Tag postoperativ.

Während die Behandlungszeit bei komplexen Augmentationen ein Jahr und mehr betragen kann, ist bei Verwendung von Zygoma-Implantaten eine festsitzende Sofortversorgung möglich. Eine Kombination von konventionellen Implantaten bei lokal ausreichendem Knochenangebot mit Zygoma-Implantaten bei lokal unzureichendem Knochenangebot ist möglich.

Das All-on-4 Konzept mit angulierten, transsinusinal und bikortikal im Nasenhöhlenboden verankerten Implantaten

Eine zusätzliche Erweiterung der Indikation des All-on-4 Konzepts konnte durch die Einführung von 20–25 mm langen Implantaten erzielt werden. Diese Implantate können transsinusinal in einem Winkel von 30–45° Richtung Nasenhöhlenboden geführt und schließlich bikortikal im Nasenhöhlenboden bzw. im Bereich der Basis der lateralen Nasenhöhlenwand verankert werden. Sie erreichen dort mit den ersten drei bis vier Gewindegängen eine hohe Primärstabilität (Voraussetzung ist dabei ein spezielles Implantatdesign mit einer 1 mm durchmessenden Spitze und Implantatlängen von 20–25 mm). Somit werden, wie beim konventionellen All-on-4 Konzept oder der Modifikation mit Zygoma-Implantaten, Sofortversorgungen ermöglicht. Herkömmliche augmentative Verfahren können so vermieden werden und Patienten, die eine Anwendung von Zygoma-Implantaten ablehnen, wird somit eine weitere Therapieoption/Modifikation des All-on-4 Konzepts ermöglicht.

Beim chirurgischen Protokoll ist lediglich ein modifizierter externer Sinuslift als „augmentative“ Maßnahme und zur Gewährleistung der Unversehrtheit der Schneider’schen Membran notwendig. Durch dieses Vorgehen können aufwendige augmentative Verfahren umgangen werden. Die prothetische Versorgung der Implantate nach oben beschriebenem Protokoll erfolgt analog zu dem Vorgehen beim konventionellen All-on-4 Konzept. Eine festsitzende Sofortversorgung kann somit als Ziel aller beschriebenen chirurgischen Maßnahmen erreicht werden.

Während sich die Behandlungsdauer bei umfangreichen Knochenaugmentationen bis zu einem Jahr und auch darüber hinaus hinziehen kann, ist bei Anwendung der modifizierten All-on-4 Behandlungsprotokolle (transsinusinal inseriert oder Zygoma-Implantate) eine festsitzende Sofortversorgung möglich. In beiden Anwendungsprotokollen ist der Einsatz von konventionellen Implantaten, mit ausreichend Knochenangebot in Zone 1 und unzureichend lokalem Knochenangebot in den Zonen 2 und 3, möglich.

Ein weiterer Behandlungsfall steht online als Bildergalerie zur Verfügung.

Die Literaturliste gibt es hier.

Der Fachbeitrag ist im Oralchirurgie Journal erschienen.

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