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Parodontologie 10.05.2013

Parodontitis – erkennen, therapieren, betreuen

Bianca Beck
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Parodontitis – erkennen, therapieren, betreuen

Der Bereich der Parodontologie rückt immer mehr in das Zentrum der zahnmedizinischen ­Versorgung. Hierfür gibt es mehrere Gründe, doch der alarmierendste ist wohl die Tatsache, dass Parodontitis heute als Volkskrankheit gilt. Seit 1997 haben die Erkrankungsfälle um 26,9 Prozentpunkte zugenommen. Das ist nicht nur in Deutschland so, dennoch zeigt sich ­dieser Trend hier besonders gravierend. Lesen Sie mehr zum Konzept zur Betreuung von ­parodontal erkrankten Patienten in folgendem Artikel.

In der Altersklasse 65 bis 74 belegt die Bundesrepublik den zweiten Platz. Bei den 35- bis 44-Jährigen den vierten. Demnach leiden 40% der Senioren an Paro­dontalerkrankungen schwereren Grades. Bis zu 53% der 35- bis 44-Jährigen hat eine mittelschwere Erkrankung. Diese Zahlen sind unter anderem Folge des demografischen Wandels. Die Menschen werden immer älter, verlieren aber auch immer weniger Zähne durch Karies und sind dadurch anfälliger für Parodontitis. Wenn Parodontitis als Volkskrankheit gilt, stellt sich weiterhin die Frage, wieso Parodontalerkrankungen bei Patienten erfahrungsgemäß so selten berücksichtigt werden. Eine entscheidende Rolle spielt hierbei die Diagnose in den Zahnarztpraxen. Da die Parodontologie an den deutschen Universitäten bisher eher stiefmütterlich behandelt und selten als eigenes Hauptfach gelehrt wird, müssen sich viele Zahnärzte in diesem Bereich erst noch postgradual nachbilden. Die Folge ist, dass der Parodontale Screening Index (PSI) zur Ermittlung von Parodontitis zwar erhoben, allerdings in der Regel nicht korrekt gedeutet wird. Oft werden zum Beispiel die Schweregrade falsch interpretiert. Doch nicht nur die Unkenntnis über die Diagnose, sondern auch das fehlende Konzept ist ein entscheidender Faktor für dieses Defizit im Bereich der Parodontologie. Oft liegen die Schwerpunkte in den Praxen auf anderen Behandlungen oder es fehlt schlichtweg die Erfahrung. Durch das Versäumnis, fachgemäß mit Parodontitis umzugehen, wird in den Zahnarztpraxen deutschlandweit unbewusst viel Geld verschenkt. Ganz abgesehen davon, welche Folgen für den Patienten entstehen. In Anbetracht der gestiegenen Erkrankungsfälle ist es daher für eine Zahnarztpraxis heute unerlässlich, sich mit dem Bereich der Parodontologie näher zu beschäftigen. Dabei gilt es allerdings, sich nicht nur mit dem Krankheitsbild an sich auseinanderzusetzen, sondern ein klares Konzept bezüglich der Erkennung, Behandlung und Nachsorge von erkrankten Patienten zu haben. Ohne systematische Zahnbett-Therapie ist keine erfolgreiche Parodontalbehandlung möglich.

Folgeerkrankungen


Parodontitis darf, so viel ist heute sicher, keinesfalls isoliert betrachtet werden. Es besteht ein wissenschaftlicher Konsens darüber, dass Zahnbetterkrankungen den gesamten Organismus beeinflussen sowie von ­diesem beeinflusst werden. Es liegt also eine weitreichende Wechselwirkung vor. Wie folgenreich diese sein kann, zeigen die Erkrankungen, welche durch eine Parodontitis entstehen können. Hierzu zählen unter anderem chronische Erkrankungen der Atemwege, Lungenentzündungen und Osteoporose. Weitere Folgen können Schlaganfälle, Herz-Kreislauf-Erkrankungen bis hin zum Herzinfarkt und die Begünstigung von Diabetes sein. Bei Letzterem sorgt die Parodontitis für eine verringerte Kollagen- und Knochenneubildung. Entzündungsprozesse werden gefördert und verstärkt. Die ­Gefahr von Frühgeburten während der Schwangerschaft war lange umstritten, gilt heute aber ebenfalls als sicher. Eine Parodontitis wirkt sich weiterhin über das ­Immunsystem auf das Wohlbefinden insgesamt aus. Doch nicht nur über die Folgen, sondern auch über die Entstehung dieser Krankheit wissen wir heute mehr. So wurde festgestellt, dass genetische Faktoren eine entscheidende Rolle spielen. In welchem Maße man also zu Parodontitis neigt oder nicht, wird vererbt. Ausschlaggebend ist hier die individuelle Entzündungskompetenz.


Kontrolluntersuchung


Zu Beginn kommt der Patient ganz regulär zum Rou­tinecheckup (Kontrolluntersuchung). Hier werden die Zähne, der Zahnhalteapparat sowie ein intraoraler Befund aufgenommen. Die Kontrolluntersuchung bildet den Grundstein für alle weiteren Schritte, da hier zunächst einmal diagnostiziert wird, ob und in welchem Grad eine Parodontitis vorliegt. Gängiges und erfolgreiches Verfahren ist hier die Anwendung des Parodontalen Screening Indexes. Zunächst wird der Kiefer in Sextanten eingeteilt. Im Anschluss misst eine Parodontalsonde in jeder der Sextanten die Sondierungstiefe. Diese ist die Grundlage für die darauffolgende Einteilung in fünf verschiedene Codes von 0 für „Gesund“ bis 4 für „Schwere Parodontitis“. Liegt zweimal der Code drei oder einmal der Code vier vor, gilt eine Parodontitis als diagnostiziert und muss laut Bundeszahnärztekammer behandelt werden. Der PSI alleine genügt allerdings noch nicht. Weiterhin sollten noch Befunde über den Furkations­befall und die Zahnlockerung er­hoben werden. Außerdem wird heute standardmäßig eine röntgenologische Untersuchung durchgeführt. Bei besonders schwerwiegenden Fällen auch eine dentale Computertomografie.

Aufklärung über die systematische Zahnbett-Therapie


Wurde bei einem Patienten mittels der aufgeführten Indizes Parodontitis diagnostiziert, gilt es diesen ausführlich mit diesem Krankheitsbild vertraut zu machen und ihm das weitere Vorgehen während der systematischen Zahnbett-Therapie darzulegen. Zu Beginn ist es dabei unerlässlich, dass der behandelnde Arzt selber in aller Deutlichkeit darlegt, dass ein erfolgreiches Ergebnis der Therapie nur unter Mitarbeit des Patienten erreicht wird. Hierzu gehört die ­Einhaltung der Termine ebenso wie die häusliche Mundhygiene. Anschließend erfolgt die Aufklärung über den detaillierten Ablauf der Therapiesitzungen durch eine Assistenz, sofern diese fachlich geschult ist. Dies ist ein zentraler Bestandteil des Vorgesprächs. Hierbei darf nicht der Fehler gemacht werden, das Krankheitsbild zu beschönigen: Parodontitis ist eine Krankheit! Darüber muss sich der Patient im Klaren sein, ansonsten besteht die Gefahr, dass die Therapie nicht konsequent durchgezogen wird, die Erkrankung zur Zahnlockerung und zu guter Letzt zum Zahnverlust führt. Denn oft werden keine Schmerzen empfunden und die Erkrankung auf die leichte Schulter genommen. Daher müssen die Zusammenhänge deutlich und schonungslos dargelegt werden: Woher kommt Parodontitis, was passiert bei einer parodontalen Erkrankung, und welche Folgeerkrankungen können entstehen. In diesem Zusammenhang ist es auch wichtig, Bildmaterial zur visuellen Erläuterung hinzuzuziehen. Weiterhin ist es vonnöten, den Ablauf der Therapie zu besprechen. Hierbei sollte nochmal betont werden, dass der Patient mitarbeiten muss, da sonst die Therapie definitiv nicht zu dem gewünschten Ergebnis führt. Er ist darüber aufzuklären, wie viele Termine die sys­tematische Zahnbett-Therapie insgesamt beinhaltet, welchen persönlichen Nutzen der Patient aus der Behandlung zieht und wie hoch sein finanzieller Eigenanteil sein wird. Dieser bezieht sich auf die insgesamt zehn Sitzungen während der Vorbehandlung, der Hauptbehandlung und der Rehabilitation und wird nacheinander abgerechnet. Die Erfahrung hat gezeigt, dass der Patient sich seines Ist-Zustandes bewusster wird, wenn er von vornherein weiß, was auf ihn zukommt. Die Kenntnis darüber, dass er bis zu einem Jahr in Behandlung sein wird, lässt ihn verantwortungsvoller mit der Situation umgehen und erleichtert den späteren Recall.

 

Vorbehandlungen


Nachdem der Patient aufgeklärt wurde, beginnen die eigentlichen, zeitlich klar voneinander getrennten, Vorbehandlungen. Der erkrankte Zahnhalteapparat wird in insgesamt drei Sitzungen auf die anschließende Haupttherapie vorbereitet. Hierbei werden zunächst die Schwachstellen per Anfärben sichtbar gemacht. Im Anschluss folgen die sub- und supragingivale Belagent­fernung sowie eine Zungenreinigung. Das Biofilmmanagement mittels Pulver-Wasserstrahlgerät und Glycinpulver zur Bakterienreduktion in den Zahntaschen ist ein zentraler Bestandteil der Vorbehandlungen. Weiterhin findet in der ersten Therapiesitzung eine Mundhygieneinstruktion des Patienten statt. Hierzu zählt auch die Motivation für die anstehenden Behandlungen. Der Erfolg der verbesserten Reinigung wird in den folgenden Therapiesitzungen routinemäßig überprüft. Am Tag der letzten Vorbehandlungssitzung erfolgt separat eine Statusaufnahme durch den Zahnarzt mittels der Befundaufnahme der Taschentiefen, der Sondierungsblutung sowie des Furkationsbefalls. Dann wird der Plan zur Zuschussfestsetzung bei der gesetzlichen Krankenkasse eingereicht. Weiterhin wird geprüft, ob der Patient das gewünschte Ziel der Vorbehandlung erreicht hat. Ist dies nicht der Fall, werden noch weitere Vorbehandlungssitzungen angeschlossen.

 


Medikamententrägerschiene


In der ersten Vorbehandlungssitzung empfiehlt es sich, Abdrücke des Ober- und Unterkiefers zur Anfertigung einer Medikamententrägerschiene zu machen und diese dem Patienten in der zweiten Sitzung inklusive seiner Modelle auszuhändigen. Optimalerweise würde dies zwar bereits in der Kontrolluntersuchung stattfinden. Es sollte jedoch sichergestellt sein, dass der Patient die systematische Zahnbett-Therapie durchführen lässt. Die Integration einer solchen Schiene in die Parodontalbehandlung ist im Allgemeinen zwar umstritten, die Erfahrung zeigt aber, dass eine erhebliche Steigerung der Motivation beim Patienten erreicht wird. Zum einen durch den Einbezug in die Therapie und die Möglichkeit, auch von zu Hause ­einen Beitrag leisten zu können. Des Weiteren bietet es sich an, kritische Stellen an den Modellen rot zu markieren. Die besonders tiefen Zahntaschen werden dem Patienten somit nochmal visuell dargelegt und ihm täglich aufs Neue ins Gedächtnis gerufen. Dies wirkt sich positiv auf die häusliche Mundhygiene aus. Neben dem Effekt der gesteigerten Motivation wird die Schiene zusätzlich gegen Warm-Kalt-Beschwerden während der Behandlung genutzt. Und, sie kann auch noch nach Beendigung der systematischen Zahnbett-Therapie verwendet werden. So kann sie beispielsweise zur Fluoridierung dienen. Nützlicher Nebeneffekt: Bei der Anfertigung der Schiene kommen die von Praxen oft ungenutzten Tiefziehgeräte zum Einsatz und erfahren somit eine höhere Auslastung. Der Patient sollte die Schiene nach Anfertigung immer zu den Therapiesitzungen mitbringen, da sie auch dort angewendet wird.

Mikrobiologischer Test


In der zweiten Sitzung der Vorbehandlung sollte in der Regel ein mikrobiologischer Test erfolgen. Hierbei werden die für Parodontitis verantwortlichen pathogenen Bakterien ermittelt, um anschließend abhängig vom Schweregrad der Erkrankung eine entsprechende Antibiotikatherapie zu verordnen. Der mikrobiologische Test ist zwar nicht ganz unumstritten und gehört nicht standardmäßig zur Parodontalbehandlung, erfahrungsgemäß bietet er sich jedoch vor allem an, um den Patienten die Dringlichkeit und Wichtigkeit der Behandlung deutlich zu machen. Außerdem hat dies den Effekt, dass die Mitarbeit des Patienten gesteigert wird und er die Notwendigkeit, in weitere zusätzliche Maßnahmen, wie z.B. die lasergestützte Parodontitisbehandlung, zu investieren, für sich erkennt. Finanzielle Aspekte rücken dadurch eher in den Hintergrund.

Lasergestützte Parodontitisbehandlung


Die lasergestützte Parodontitisbehandlung gehört heute nicht grundlos standardmäßig zur modernen Zahnheilkunde. So kann sie nicht nur überzeugende ­Behandlungsergebnisse vorweisen, sondern zeichnet sich auch als besonders schonendes Verfahren aus. Gegenüber den herkömmlichen Methoden wird durch den Einsatz des Lasers eine 100%ige Keimabtötung ­erreicht, es kann von der Einnahme des belastenden Antibiotikums abgesehen werden, und der Laser erreicht auch Stellen, welche anatomisch ansonsten eher schwer zugänglich sind. Weitere Vorteile sind ein gesenktes Herzinfarktrisiko, die Reduzierung des Kalt-Warm-Empfindens, ein schnellerer Verheilungsverlauf sowie weniger Anästhesiebedarf. Hierbei stehen verschiedene Geräte zur Verfügung. So ist es zum Beispiel seit der Einführung der fotothermischen/fotodyna­mischen Lasertherapie möglich, dass diese von der Mitarbeiterin durchgeführt wird. Dies hat eine deutliche Zeitersparnis für den behandelnden Arzt zur Folge.

Haupttherapie


Die Ergebnisse werden mit dem Patienten besprochen, und bei einer erfolgreichen Vorbehandlung beginnt der zweite Schritt der systematischen Zahnbett-Therapie: Die Haupttherapie. Diese besteht wiederum aus drei Sitzungen und muss nicht vom behandelnden Arzt selber, sondern kann auch von einer Dentalhygieni­kerin durchgeführt werden. Die Hauptbehandlungen werden in einem engmaschigen Rhythmus abgehalten. In der Regel beträgt die Dauer hierfür insgesamt eine Woche. In der Hauptbehandlung findet die eigentliche Kürettage statt. Dabei wird zunächst mittels Deep Scaling die Wurzeloberfläche von Konkrementen befreit und im Anschluss das entzündete Gewebe aus der Zahnfleischtasche entfernt. Dieser Eingriff erfolgt zunächst an dem ersten und vierten Quadranten. In der zweiten Sitzung der Haupttherapie am zweiten und dritten. Die letzte Sitzung der Haupttherapie dient der Nachkontrolle.

Reevaluation


Nach ca. sechs bis acht Wochen findet die Reevaluation statt. Dabei wird der Erfolg der bisherigen Therapie bewertet und der Fall neu beurteilt. Hier wird wieder eine Statusaufnahme durch den Zahnarzt mittels der bereits aufgeführten Befunde durchgeführt. Häufig scheitert eine erfolgreiche Parodontitisbehandlung an den Rauchgewohnheiten des Patienten. Es ist unstrittig, dass Rauchen nicht nur die Wundheilung stark negativ beeinträchtigt. So sind in der Regel höhere parodontale Sondierungswerte, ein erhöhter Attachmentverlust, mehr Alveolarknochenverlust und ein gesteigerter Zahnverlust die Folge vom Rauchen. Weiterhin erschwert es das Erkennen von Parodontitis und verringert die Infektionsabwehr. Verläuft die Heilung nun nicht so erfolgreich wie erhofft und die kritische Überprüfung der Therapie­ergebnisse fällt negativ aus, kann der Patient nicht in die Abheilphase entlassen werden. Hingegen werden weitere Maßnahmen, wie zum Beispiel chirurgische Parodontalbehandlungen, in Betracht gezogen.

Rehabilitation


Verlief die systematische Zahnbett-Therapie bis hierher erfolgreich, beginnt die Rehabilitation. Nach ca. sechs bis acht Wochen findet hierbei die erste von zwei Therapiesitzungen statt. Zentraler Bestandteil ist die Kontrolle der parodontalen Struktur, die Nachreinigung sowie die Remotivation. Denn eine erfolgreiche Parodontitisbehandlung ist noch lange kein Garant für einen Langzeit­erfolg. Wie in so vielen Bereichen gilt auch hier: Die fachlich versierte Nachsorge endet nie.


Erhaltungstherapie


Aus diesem Grund folgt auf die Rehabilitation direkt die Erhaltungstherapie. Ziel ist es, die Situation langfristig stabil zu halten. Fest steht jedoch, dass abhängig vom Grad der Erkrankung ein Teil der parodontalen Struktur verloren gegangen ist. Durch die Parodontitisbehandlung wurde der Attachmentverlust lediglich gestoppt und kann nur in seltenen Fällen wiederhergestellt werden. Deshalb sollte der Patient vierteljährlich in die ­Praxis bestellt werden, um eine Plaquekontrolle durchzuführen, harte und weiche Beläge zu entfernen und ihn zu remotivieren. Auch das Biofilmmanagement ist hier wieder zentral. Des Weiteren empfiehlt es sich, einmal jährlich den aktuellen Status aufzunehmen. Idealerweise geschieht dies durch eine zahnmedizinische Prophylaxemitarbeiterin. Die Befundaufnahme ist eine wichtige Kontrollfunktion, auch um einer künftigen Parodontitis vorzubeugen, welche leider zu häufig lediglich vor der Parodontitisbehandlung stattfindet. Fazit: Parodontitis ist auf dem Vormarsch! Wir wissen heute, welche weitreichenden Risiken diese Krankheit hat. Wir wissen, wie sie entsteht und was sie fördert. Auch wissen wir, wie man sie behandelt. Doch oft fehlt noch das Wissen um die Diagnose der Volkskrankheit, und dabei wird viel Geld verschenkt. Doch nicht nur aus finanziellen Gründen, sondern vor allem um des Pa­tienten Willen ist es unverzichtbar, dass sich nicht nur der Zahnarzt mittels postgradualer Nachbildung mit der Thematik auseinandersetzt, sondern das gesamte ­Praxispersonal muss im Umgang mit Parodontitis geschult werden. Dazu gehört nicht nur die Kenntnis über die Krankheit selber, sondern vor allem die Behandlung mittels einer systematischen Zahnbett-Therapie, gilt es zu schulen. Das Konzept steht hier im Vordergrund, denn eine klare Struktur, bestehend aus Vorbehandlung, Hauptbehandlung, Rehabilitation und Erhaltungstherapie, ist für einen langfristigen Erfolg unerlässlich.

Foto: © yanlev - Fotolia.com
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