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Prophylaxe 28.02.2011

Die Bedeutung biologischer Tests für die Kariesbestimmung

Die Bedeutung biologischer Tests für die Kariesbestimmung

Frühzeitiges Erkennen eines Erkrankungsrisikos gehört zur Standardanforderung der modernen Medizin. Das Wissen um ein potenzielles Risiko erlaubt es, rechtzeitig Maßnahmen zu ergreifen, um das Ausbrechen einer Erkrankung zu verhindern. In der Zahnheilkunde folgt die Diagnostik des Kariesrisikos diesem Konzept.

Verschiedene Parameter spielen eine maßgebliche Rolle hinsichtlich des Entstehens oder Nichtentstehens kariöser Läsionen. Die heutige Sichtweise geht davon aus, dass ein Gleichgewicht zwischen pathologischen und protektiven Faktoren besteht (Featherstone 2004). Es handelt sich um ein komplexes Geschehen, da sie miteinander in Zusammenhang stehen und sich gegenseitig beeinflussen können. Es ist lange bekannt, dass bestimmte Bakterien aus Kohlenhydraten Säuren produzieren, welche die Zahnhartsubstanz angreifen. Dem entgegen wirken Speichelkomponenten wie Puffersysteme, die Säuren neutralisieren, sowie Fluorid-, Phosphat- und Kalziumionen, die das Zahnhartgewebe remineralisieren. Antimikrobielle Wirkstoffe wie Chlorhexidin attackieren kariogene Keime.

Bestimmen des individuellen Kariesrisikos
Die Bewertung des individuellen Kariesrisikos erfolgt auf der Basis der klinischen Inspektion, der Anamnese und der Analyse biologischer Tests. Mithilfe dieser Erkenntnisse lässt sich die Balance zwischen pathologischen und protektiven Faktoren einstellen oder sogar in Richtung der Schutzfaktoren verschieben.

 

Wie wird das Kariesrisiko bestimmt?
1.    Identifizieren der Risikofaktoren
2.    Entscheiden, wer geschädigt werden könnte und wie
3.    Bewerten der Risikofaktoren und Vorsichtsmaßnahmen festlegen
4.    Dokumentieren der Befunde und Implementieren des Behandlungsplans
5.    Wiederholen der Kariesrisikobestimmung

Was heißt Kariesrisikobestimmung?
Risiko ist die niedrige oder hohe Wahrscheinlichkeit, dass jemand Schaden erleidet. Die Kariesrisikobestimmung ist eine sorgfältige Untersuchung dessen, was die Zähne schädigen kann. So kann beurteilt werden, ob ausreichende Vorsichtsmaßnahmen ergriffen wurden oder ob mehr zu tun ist, um Schäden vorzubeugen.


 

Objektive Parameter sind gefragt
Gesucht ist ein objektiver Parameter, der die Beurteilung des Risikos ermöglicht. Den Zugang bietet die Beschäftigung mit den Ursachen einer Erkrankung, da es ja darum geht, schon vor einer etwaigen Schädigung an relevante Informationen zu gelangen. Im Laufe jahrzehntelanger Untersuchungen kristallisierte sich heraus, dass die Betrachtung kariogener Mikroorganismen dieser Anforderung nachkommt. Im Fokus stehen dabei Mutans Streptokokken, die als Initiatoren der Karies gelten, und Laktobazillen, die für die Progression verantwortlich zeichnen. Sind ihre Zahlen erhöht, besteht die Gefahr der Kariesentwicklung. Dieses Wissen ist wichtig, da es folgende Entscheidungsoption eröffnet: Ergreifen gezielter antimikrobieller Maßnahmen oder Beobachten, ob protektive Faktoren wie Fluorid oder Mundhygiene das Entstehen von Läsionen allein verhindern.

Studienergebnisse beleuchten verschiedene Aspekte
Der Nutzen biologischer Tests für Patient und Zahnarzt im Rahmen der Risikoanalyse leitet sich aus internationalen Studien ab, die verschiedene Aspekte beleuchten. Bei der Einordnung und Bewertung der Tests hinsichtlich ihrer klinischen und ökonomischen Relevanz bei der Kariesrisikobestimmung kommt es darauf an, die Ergebnisse von Langzeitstudien heranzuziehen. Die Aussagekraft zu diesem Thema ist bei verschiedenen Studien eingeschränkt, da ihnen eine zu kurze Zeitdauer und/oder geringe Probandenzahlen zugrunde liegen. Das Erfassen von Laktobazillen und Mutans Streptokokken erhöht grundsätzlich die Prognosegenauigkeit. Die Kombination mikrobiologischer und klinischer Vorhersage lässt die Sensitivität auf nahezu 100% ansteigen (Kneist et al., 1998).

Biologische Tests haben sich bewährt
Der Transfer der kariogenen Mutans Streptokokken von Mutter zum Kind ist mittlerweile durch Identifizieren und Vergleichen der Serotypen bei Mutter-Kind-Paaren gefundener Bakterienstämme eindeutig geklärt (Li und Caufield, 1995). So besteht ein enger Zusammenhang zwischen einer hohen Keimbelastung der Mutter und einem erhöhten Kariesrisiko des Kindes (Kneist et al., 2006). Da in der Regel die Mutter die Hauptbezugsperson des Kleinkindes ist, kommt sie in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle als Überträgerin infrage. Ist die Hauptbezugsperson jemand anders, so kann dort die Infektionsquelle liegen. Mikrobiologische Risikotests haben sich zur Früherkennung der Kariesgefährdung im Kleinkindalter bewährt (Kneist et al., 2004; Thibodeau et al., 1995 ). Sie liefern relevante Informationen noch ehe Initialläsionen als erste klinische Anzeichen einer aktiven Karies zu erkennen sind. In der Folge besteht ein Zusammenhang zwischen erhöhtem Kariesrisiko und tatsächlicher Kariesentwicklung. So zeigen verschiedene Untersuchungen, dass Kinder und Jugendliche, die aufgrund der Mutans Streptokokken- und Laktobazillen- Zahlen mit erhöhtem Risiko eingestuft wurden, im Laufe der Zeit fast alle Karies entwickelten (Kneist et al., 1998; Vehkalahti et al., 1996). Im Rahmen dieser Studien erfolgte keine gezielte antimikrobielle Intervention, sodass sich der Zusammenhang zwischen Keimbelastung und späterer Kariesentwicklung eindeutig ableiten lässt. Bei Probanden mit der Einstufung „niedriges Risiko“ entwickelten sich kaum Läsionen. Diese Befunde lassen den Schluss zu, dass bei frühzeitiger, gezielter antimikrobieller Behandlung auf der Basis mikrobiologischer Tests das Kariesaufkommen bei den gefährdeten Kindern deutlich hätte gesenkt werden können.

 

Abb. links Mit Mutans Streptokokken kontaminierter Schnuller

Abb. rechts Einsatz biologischer Tests, z.B. CRT bacteria von Ivoclar Vivadent, bei einem Kind im Vorschulalter (beide: Bildnachweis Prof. Dr. S. Kneist, Universität Jena)

 

In einer anderen Studie zeigt sich bei Kindern im Alter von zwölf Jahren eine Korrelation bezüglich des DMF-Befundes und der zehn Jahre zuvor bestimmten Risikokategorie. In der risikobasierten Gruppe fanden sowohl weniger präventive als auch restaurative Zahnarztbesuche im Vergleich zur Gruppe mit routinemäßiger Prophylaxebetreuung statt (Pienihakkinen et al., 2005). Auf der anderen Seite scheint eine sehr engmaschige präventive Betreuung alle drei bis sechs Monate bei niedrigem oder moderatem Risiko nicht gerechtfertigt zu sein (Rosén et al., 2004). Im Sinne eines Public Health Gedankens zeigt sich die klinische und ökonomische Relevanz risikogestützter Präventionsprogramme ebenso wie auf der individuellen Ebene.

Qualitätssicherung bei Restaurationen
Langzeitstudien deuten daraufhin, dass hohe Laktobazillen- und Mutans Streptokokken-Zahlen ebenso wie eine niedrige Speichelfließrate die Lebensdauer von Restaurationen beeinflussen. So zeigte sich, dass Metallkeramikbrücken eine reduzierte Lebensdauer bei hohen Keimzahlen aufwiesen. Langgliedrige Brücken hielten kürzer im Vergleich zu Brücken mit wenigen Gliedern. Das Alter der Patienten spielte keine Rolle (Näpänkangas et al., 2002). Sekundärkaries ist eine häufige Ursache für das Ersetzen von Restaurationen (Burke et al., 1999). Im Rahmen einer Qualitätssicherung spielt die regelmäßige Keimkontrolle eine wichtige Rolle, um Pfeilerzähne und übrige Zähne langfristig zu erhalten.

Individuelle Ebene und Populationslevel
Auf individueller Ebene ermöglicht ein Kariesrisiko Assessment das frühzeitige Identifizieren von Personen mit hohem bzw. niedrigem Kariesrisiko. Dies erlaubt die gezielte Planung spezifischer präventiver bzw. erhaltender Maßnahmen, die auf die Ursachen zielen. Auf Populationslevel dient das Wissen um das Erkrankungsrisiko, die Effizienz präventiver Programme zu steigern und deren Kosten zu reduzieren. Einige Autoren halten biologische Untersuchungen für unverzichtbar (Giannoni et al., 2005; Featherstone, 2004). Nicht zu vergessen ist der Aspekt, dass Zahngesundheit maßgeblich zur Lebensqualität beiträgt. In diesem Sinne dient die regelmäßige Risikobestimmung dem Ansinnen, gesunde Zähne von vornherein gesund zu erhalten und sanierte Zähne sowie Restaurationen langfristig zu sichern.

Nutzen der Beurteilung relevanter Keime
Die Erfahrungen der letzten Jahre belegen den Nutzen der Kariesrisikodiagnostik in der Zahnarztpraxis. Ein herausragendes Interesse besteht darin, das Risiko bei Kindern zu erfassen, noch ehe überhaupt ein Schaden auftritt. Von vornherein genügt die visuelle Inspektion nicht. In diesem Zusammenhang ist auch die Beurteilung der Keimbelastung der Mütter als den Hauptbezugspersonen zu sehen. Gegebenenfalls sollte bei ihnen eine antimikrobielle Therapie ansetzen, um das Risiko des Transfers einer großen Menge kariogener Bakterien zu minimieren (Günay et al., 1998; Kneist et al., 2006). Vor der Eingliederung festsitzender kieferorthopädischer Apparaturen ist der Status des Kariesrisikos ebenfalls wichtig. Hohe Keimzahlen sollten vor dem Befestigen von Brackets und Bändern unbedingt bekämpft werden. Im Rahmen des individuellen Recalls sanierter Patienten spielt die Bestimmung des Kariesrisikos eine zunehmend wichtigere Rolle. Gilt es doch die Qualität der Restaurationen, der Pfeilerzähne sowie der übrigen Zähne langfristig zu sichern. Vor diesem Hintergrund ist es wichtig, den Risikostatus in adäquaten Abständen regelmäßig zu überprüfen.

Konsequenzen für die Therapie
Testergebnisse liefern wichtige Informationen für eine erfolgreiche therapeutische Behandlung. Bei hoher Keimbelastung und damit starker Säureproduktion bei Kohlenhydratzufuhr kann Fluorid seine Wirkung nicht voll entfalten. In jedem Fall ist eine antimikrobielle Therapie notwendig, um die Zahl der kariogenen Keime zu reduzieren. Erst dann kommt Fluorid voll zum Zuge. Die Differenzierung zwischen Laktobazillen und Mutans Streptokokken ist wichtig, da sie unterschiedliche Therapieansätze benötigen.

Nachweis kariogener Keime
Nachdem die Untersuchung relevanter Keime in der Vergangenheit Mikrobiologen im Labor vorbehalten war, gelang vor ca. 30 Jahren die Entwicklung von Tests für die Zahnarztpraxis. Diese Tests können direkt in der Praxis durchgeführt und ausgewertet werden. Sie basieren auf Kulturmethoden. Die relevanten Keime werden auf selektiven Nährboden angezüchtet, und die Zahl ihrer Kolonien im Vergleich mit einer Auswertungskarte evaluiert. Optimierungsbedarf besteht hinsichtlich des Faktors Zeit und eines noch einfacheren Auswertens. Der Einzug innovativer biotechnologischer Methoden für zahnmedizinische Fragestellungen ermöglicht die Entwicklung von Schnelltests, die schnell und reproduzierbar Mutans Streptokokken und Laktobazillen erfassen.

Resümee
Biologische Tests sind Bestandteil des Kariesrisiko Assessments. Die Bewertung kariogener Keime bietet die Grundlage für das Planen und Implementieren effektiver Behandlungsprogramme auf individueller und Populationsebene.

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