Anzeige
Prophylaxe 21.02.2011

Diagnostik in der Karies- und Parodontitisprophylaxe

Diagnostik in der Karies- und Parodontitisprophylaxe

Durch das in großen Teilen der Bevölkerung gestiegene Gesundheitsbewusstsein ist die Nachfrage nach nachhaltigen Prophylaxe- und Therapiekonzepten hoch. Dies setzt eine umfassende Diagnostik voraus, welche durch eine Fülle von modernen Testverfahren ermöglicht wird.

Als Diagnose wird in der Zahnmedizin das Erkennen von Krankheiten bezeichnet. Erst durch die Diagnose wird es möglich, ein geeignetes Behandlungskonzept zu erstellen. Die Diagnose basiert dabei auf Informationen, die durch Anamnese und verschiedene Befunde, wie die klinische Inspektion und zusätzliche Tests, gewonnen werden.

Kariesdiagnostik
Viele Jahre war die Kariesdiagnostik auf die Feststellung von offensichtlichen Kavitationen im Sinne einer simplen Ja/Nein-Entscheidung reduziert. Oftmals dominierte der Schritt „Behandlungsplanung“ zu Ungunsten des Diagnoseprozesses. Fortschritte in der kariologischen Forschung und das Aufkommen prophylaktischer Konzepte führten jedoch in den letzten Jahrzehnten zu einem starken Rückgang der Kariesprävalenz in weiten Teilen der Bevölkerung. Moderne Behandlungsstrategien konzentrieren sich deshalb nicht nur auf invasive, sondern vornehmlich auf prophylaktische Ansätze, wobei letztere sowohl die Vermeidung als auch die Arretierung oder die Remission des Demineralisationsprozesses umfassen. In diesem Zusammenhang ist das zahnärztliche Team nicht nur mit der Schwierigkeit konfrontiert, kariöse Läsionen von gesunder Zahnhartsubstanz zu unterscheiden, sondern auch aktive Karies von inaktiver. Für diese Herausforderung stehen eine Reihe von diagnostischen Methoden zur Verfügung, die jedoch nicht immer zu einem sicheren Ergebnis führen. Zur Beurteilung der Eignung der verschiedenen diagnostischen Methoden können die Kriterien Spezifität (ein negativer Sachverhalt wird als negativ erkannt, z. B. ein gesunder Zahn wird als gesund erkannt) und Sensitivität (ein kranker Zahn wird als krank erkannt) herangezogen werden.

Visuelle Methode
Die Inspektion einer Zahnoberfläche kann mit bloßem Auge oder einer Vergrößerungshilfe erfolgen. Offene Kavitäten sind hierbei leicht als behandlungsbedürftig zu identifizieren, wohingegen die Beurteilung bei noch intakter Oberfläche schwierig ist. Ähnlich anspruchsvoll ist die Bewertung dunkel verfärbter Fissuren; diese deuten bei Kindern und Jugendlichen oftmals auf eine behandlungsbedürftige Dentinkaries hin, während sie bei Erwachsenen meist als arretierte Karies interpretiert werden. In Studien zeigte die visuelle Beurteilung eine hohe Spezifität, aber nur eine geringe Sensitivität, weshalb weitere diagnostische Hilfsmittel sinnvoll erscheinen.

Taktile Methode

Die taktile Befundung erfolgt mit einer Sonde und weist ebenfalls eine hohe Spezifität und eine geringe Sensitivität auf. Bleibt man beispielsweise bei der Inspektion einer Fissur mit der Sonde „hängen“ („kleben“), kann das nicht als sicheres Zeichen für das Vorliegen eines kariösen Prozesses gewertet werden, da das Haken auch durch die Fissurenmorphologie verursacht sein kann. Da man bei Sondierung mit einer spitzen Sonde zudem Gefahr läuft, die Oberflächenschicht einer bestehenden Initialkaries zu verletzen, wird vermehrt der Einsatz von stumpfen Sonden oder der Verzicht auf dieses Hilfsmittel empfohlen. Für die Überprüfung von Restaurationsrändern, subgingivaler und sonst schwer einsehbarer Areale (z. B. Approximalflächen) sowie bei der Kariesexkavation wird weiterhin die spitze Sonde eingesetzt.

Radiografische Methode
Zur Kariesdiagnostik werden vor allem Bissflügelaufnahmen genutzt. Anatomische und strahlengeometrische Einflüsse können dabei die Befundung erschweren. Beispielsweise kann es bei ungünstiger Einstellung des Zentralstrahls zu Verzerrungen und Überlagerungen kommen, die als Aufhellung erscheinen und fälschlicherweise als Läsion interpretiert werden. Aber auch tatsächlich vorhandene kariöse Läsionen werden in solchen Fällen hinsichtlich Größe und Lage fehlbeurteilt. Trotz dieser Problematik ist die Sensitivität höher als bei den vorgenannten Methoden.

Fiberoptische Transillumination (FOTI)
Die kritische Haltung vieler Patienten gegenüber Röntgenaufnahmen und die Gefahr, durch Sondierung initialkariöse Läsionen negativ zu beeinflussen, lassen alternative Verfahren zur Beurteilung approximaler Flächen interessant erscheinen. Bei Verwendung von FOTI wird Licht über eine Fiberoptik auf das zu untersuchende Zahnareal geleitet. Da sich die optischen Eigenschaften der demineralisierten Zahnhartsubstanz von gesunder Zahnhartsubstanz unterscheiden, können kariöse Areale sichtbar werden. Obwohl das Verfahren eine hohe Spezifität zeigt, gilt die Sensitivität als sehr niedrig. Deshalb erscheint die FOTI als alleiniges Hilfsmittel für die Approximalraumdiagnostik ungeeignet.

Elektrische Widerstandsmessung
Die elektrische Widerstandsmessung (ECM) beruht auf dem Prinzip, dass gesunde Zahnhartsubstanzen keine oder nur eine geringe elektrische Leitfähigkeit aufweisen, wohingegen demineralisierte Areale ihre isolierenden Eigenschaften verlieren, wodurch der Widerstand zwischen der Zahnoberfläche und einer angelegten Elektrode kleiner wird. Dieser Effekt macht die Methode für Messungen an Läsionen mit intakter Oberfläche besonders interessant. In verschiedenen Untersuchungen zeigte sich, dass diese Technik durchschnittlich eine hohe Sensitivität aufweist. Die Spezifität ist jedoch geringer als bei den oben beschriebenen Verfahren; dies wird als ungünstig beurteilt, da die Gefahr besteht, dass gesunde Zähne irrtümlich als behandlungsbedürftig eingestuft werden.

Laserfluoreszenz
Bei der Laserfluoreszenz-Methode werden die fluoreszierenden Eigenschaften der Zahnhartsubstanz genutzt; dabei fluoreszieren kariöse Anteile stärker als gesunde Zahnhartsubstanzen. Bei dem in Deutschland erhältlichen System (DIAGNOdent®; KaVo, Biberach, Deutschland) erzeugt eine Laserdiode ein gepulstes Licht mit einer definierten Wellenlänge. Der Strahl trifft auf den Zahn und regt die kariös veränderte Zahnhartsubstanz zur Fluoreszenz an, was wiederum vom Gerät detektiert wird. Ähnlich wie bei ECM stellt die Laserfluoreszenz-Methode vor allem bei Beurteilung initialer Schmelzkaries eine Alternative dar. Spezifität und Sensitivität sind hoch, wobei auch hier die Spezifität geringer als bei den herkömmlichen Methoden ist. ECM und Laserfluoreszenz eignen sich deshalb als zusätzliches Verfahren, wenn nach visuell und/oder taktiler Inspektion (besonders von Glattflächen und Fissuren) Zweifel an der Diagnose bestehen.

 

Abb. links DIAGNOdent-Gerät, welches die Anwendung der Laserfluoreszenz-Methode ermöglicht.

Abb. rechts Handstückspitze des DIAGNOdent-Geräts an verfärbter Fissur.

 

Seitenanfang
Kariesaktivität/-risiko
In einem modernen Behandlungskonzept sollte sich die Diagnostik jedoch nicht nur auf Feststellung der aktuellen Kariesaktivität, sondern auch auf das Abschätzen des zukünftigen Risikos, wieder an Karies zu erkranken, erstrecken. Erst dann können invasive und präventive Maßnahmen sinnvoll geplant werden. Allerdings ist die Abschätzung des Kariesrisikos schwierig. Zur Diagnostik können Ernährungsfragebogen, Speichelfließrate, Speichelpufferkapazität, mikrobielle Speicheltests und 24-Stunden-Plaquebildungsrate herangezogen werden. Zusätzliche Hilfestellung können spezielle Computerprogramme wie beispielsweise das Cariogram (Internet Version 2.01; D. Bratthall, Universität Malmö, Schweden) oder der Oral Health Manager© (DOC-expert, Bamberg, Deutschland) geben, wobei letzteres auch parodontalprophylaktische Aspekte berücksichtigt.

Diagnostik in der Parodontologie
Die Prävention und Behandlung parodontaler Erkrankungen basieren ähnlich wie die kariologischer Erkrankungen auf einer akkuraten Diagnostik. Dabei stehen eine umfassende Anamnese und die Erhebung verschiedener Befunde im Vordergrund. Anamnestisch können bereits einige Risikofaktoren, wie beispielsweise Diabetes oder Rauchen, abgeklärt werden.


Visuelle und taktile Verfahren
Visuell ist es möglich, extra- und intraoral die verschiedenen Gewebe auf Farbe, Form, Verlauf, Konsistenz und Oberflächenbeschaffenheit zu inspizieren. Mittels WHO-Sonde wird der Parodontale Screening-Index (PSI) erhoben, wodurch parodontale Läsionen identifiziert werden. An Patienten mit einem PSI Code von 3 oder 4 werden weitergehende parodontologische Befunde vorgenommen. Diese umfassen im Allgemeinen die Bestimmung des Attachmentverlusts, der Zahnbeweglichkeit, der Sensibilität, der Furkationsbeteiligung und Mukogingivalbefunde.

Röntgen
Anders als bei der Kariesdiagnostik sind im parodontologischen Bereich Bissflügelaufnahmen ohne größere Relevanz. Zur Darstellung der parodontalen Verhältnisse werden vor allem Einzelbildaufnahmen angefertigt, die zur Vermeidung von Überlagerungen in Rechtwinkeltechnik gemacht werden sollten. Schichtaufnahmen, wie Orthopantomogramm, sind hinsichtlich ihrer Darstellung in der parodontologischen Diagnostik nur unzureichend. Röntgenaufnahmen lassen projektionsbedingt keine Aussagen zu vestibulär und oral liegenden Knochenarealen zu; zudem ist die Beurteilung infraalveolärer Knochentaschen nur eingeschränkt möglich.

Mikrobiologische Bestimmungen
Mikrobiologische Tests können zusätzliche Informationen hinsichtlich Art und Prognose der Erkrankung sowie zum Therapieverlauf geben. Eine solche Analyse der subgingivalen Plaque wird nur dann empfohlen, wenn eine parodontale Erkrankung vorliegt, bei der auch eine systemische adjuvante Antibiotikagabe indiziert ist. Es steht eine Reihe verschiedener Methoden zur Untersuchung zur Verfügung, welche unterschiedliche Stärken und Schwächen haben. Relativ einfach ist die Dunkelfeldmikroskopie, bei der morphologische Eigenschaften der Bakterien ermittelt werden können. Allerdings ist die Identifikation einzelner Spezies auf diese Weise nicht möglich. Dies gelingt beispielsweise durch Kultivierung auf Nährböden, wobei jedoch nicht alle Bakterien der oralen Mikroflora in Standardverfahren anzüchtbar sind. Darüber hinaus muss bei der Probengewinnung gewährleistet sein, dass die Keime vital bleiben, was bei Anaerobiern anspruchsvoll ist. Molekularbiologische Methoden, wie Polymerasekettenreaktion (PCR) oder DNA-Hybridisierung, benötigen dagegen keine vitalen Bakterien. Diese Verfahren weisen Bakterienspezies spezifisch nach, sind jedoch nicht in der Lage, Hinweise auf andere Bakterien als die Zielbakterien zu geben. Eine Quantifizierung ist mit Weiterentwicklungen wie der real-time PCR möglich. Darüber hinaus sind noch Tests erhältlich, die auf bakterienspezifischen Antikörpern basieren oder bakterielle Enzyme nachweisen.

Weitere Tests und Risikoabschätzung
Weitere Testverfahren zielen darauf ab, Vorhersagen hinsichtlich des weiteren Fortschreitens der Parodontalerkrankung zu ermöglichen. So lassen sich in der Sulkusflüssigkeit körpereigene Enzyme nachweisen, die mit der Zerstörung des Parodonts assoziert sind, bevor es zu klinisch oder radiografisch sichtbaren Zeichen kommt. Ein weiterer Ansatz konzentriert sich darauf, Polymorphismen im Interleukin-1-Genkomplex nachzuweisen, welche mit besonders schwer ausgeprägten Parodontalerkrankungen zusammenhängen. Die auf den verschiedenen Wegen gewonnenen Informationen führen nach kritischer Betrachtung zur Diagnose und Risikoabschätzung. Analog zur Kariologie ist die Feststellung des momentanen Zustands wesentlich leichter als die Schätzung des zukünftigen Verlaufs. Auch hier können Hilfen, wie der bereits erwähnte Oral Health Manager©, hinzugezogen werden; hierdurch wird eine sinnvolle Gestaltung des Behandlungs- und Prophylaxekonzepts ermöglicht.

Zusammenfassung
Sowohl in der Karies- als auch in der Parodontitisdiagnostik ist die akkurate Erhebung von Anamnese und verschiedenen Befunden unabdingbar. Zusätzliche Testverfahren können die Diagnostik erleichtern, weisen jedoch verschiedene Vor- und Nachteile auf. Das Wissen um die jeweiligen Stärken und Schwächen ist bei der sinnvollen Auswahl und Interpretation der Testergebnisse wichtig. Die gewonnenen Erkenntnisse sollten bei der folgenden Diagnosestellung kritisch betrachtet und gewertet werden. Hierbei und auch bei der anschließenden Gestaltung der Therapie- und Prophylaxekonzepte können Computerprogramme ein sinnvolles Hilfsmittel sein.

Autoren: Dr. Alexandra S. Rieben, Prof. Dr. Andrej M. Kielbassa/Berlin

Seitenanfang

Mehr Fachartikel aus Prophylaxe

ePaper

Anzeige