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Prophylaxe 20.06.2016

Patienten vor und nach ­Organtransplantation

Patienten vor und nach ­Organtransplantation

Eine Herausforderung für das Praxisteam

Patienten vor und nach Organtransplantation stellen ein besonderes Patientenklientel dar, welches den Zahnarzt und sein Team vor vielseitige Herausforderungen stellt. Insbesondere bereits Organtransplantierte sind dabei als Risikopatienten in der zahnärztlichen Praxis einzustufen. Obwohl gerade für Transplantatempfänger eine frühzeitige Schaffung mundgesunder Verhältnisse und langfristige Nachsorge/Gesunderhaltung essenziell ist, ist die zahnärztliche Versorgung häufig unzureichend. Dieser Zustand ist womöglich in den fehlenden Behandlungsrichtlinien/-empfehlungen begründet. In diesem Beitrag werden Besonderheiten und Probleme verschiedener Transplantatgruppen (Niere, Leber, Herz und Lunge) vor und nach Organtransplantation dargestellt sowie praxisrelevante Inhalte für die Betreuung betroffener Patienten herausgearbeitet.

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In den letzten Jahrzehnten entwickelte sich die Organtransplantation durch eine verbesserte und zielgerichtete Immunsuppression sowie besseres peri- und postoperatives Management zu einem Standardverfahren in der Therapie irreversiblen Organversagens.1, 2 So wurden in Deutschland nach Angaben der Deutschen Stiftung für Organtransplantation (DSO) seit 1963 mehr als 120.000 Organe transplantiert (Stand 2014: 78.100 Nieren, 21.956 Lebern, 11.932 Herzen und 4.947 Lungen).3 Nach aktuellem Stand vom 01.01.2016 warten zudem allein in Deutschland 10.238 Menschen auf ein passendes Organ (Eurotransplant), angeführt von Niere über Leber zu Herz und Lunge (Abb. 1; Stand 2014). Da die Zahl von Organspendern aktuell stagniert oder sogar rückläufig ist, ergibt sich eine stetig zunehmende Zahl von Patienten, die auf eine Organtransplantation warten. Hierbei bleibt zu berücksichtigen, dass eine Vielzahl dieser Patienten mehr als drei bis vier Jahre auf ein entsprechendes Spenderorgan wartet. Hinzu kommt, dass durch die inzwischen ­guten Langzeitüberlebensraten nach erfolgter „Organverpflanzung“ die Zahl der Patienten mit einem Organtransplantat ebenfalls ansteigt.4, 5

Dadurch ergibt sich eine vielschichtige Patientengruppe, die wegen der vorliegenden Grund- und Begleiterkrankungen sowie zusätzlicher Medikamenten­einnahme (sowohl vor als auch nach Transplantation) besondere Anforderungen an die zahnmedizinische Versorgung stellt. Dabei sind insbesondere Organtransplantierte infolge ihrer dauerhaften Immunsuppression als Risikopatienten in der zahnärztlichen Praxis einzustufen und zu behandeln. Zu berücksichtigen ist, dass, bedingt durch die unterschiedlichen Funktionen der zu transplantierenden Organe (Niere, Leber, Herz, Lunge usw.), eine große Heterogenität innerhalb der Gruppe von Organtransplantierten besteht. Diese spiegelt sich zudem sowohl in der Immun­suppression als auch der weiteren Medikation der Patienten wider.

Daher ist eine frühzeitige Infektionsprophylaxe mit Schaffung und dauerhafter Sicherstellung gesunder oraler Verhältnisse (dental und parodontal) außerordentlich wichtig.6–8 So sollte, wenn möglich, bereits vor Transplantation eine zahnärztliche Sanierung angestrebt werden, um nach der Transplantation über präventive Maßnahmen die Situation stabil zu (er-)halten.6–8 Somit stehen Zahnarzt und Prophylaxeteam sowohl vor als auch nach Organtransplantation in der Verantwortung, mit der Herstellung und dem Erhalt der Mundgesundheit einen entscheidenden Beitrag an der Vermeidung systemischer Komplikationen dieser Patienten zu leisten.

Patienten vor ­Organtransplantation


Der überwiegende Teil der Patienten, die auf eine Organspende warten, ist in seinem allgemeinen Gesundheitszustand maßgeblich eingeschränkt. In den meisten Fällen handelt es sich um multimorbide Patienten, die durch die Grunderkrankung, welche zur Insuffi­zienz bzw. Versagen des zu transplantierenden Organes führte, und ebenso die multiple Einnahme von Medikamen­ten in ihrem Allgemeinzustand kompromittiert sind.9 Daneben sind verschiedene individuelle Besonderheiten entsprechend dem bzw. abhängig vom zu transplantierenden Organ vor Organ­transplantation zu berücksichtigen (Tab. 1 und Checkliste vor Transplantation). Aus diesem Grund sollen nachfolgend einzelne Organgruppen näher dargestellt werden.

Besonderheit: Niere

Patienten vor Nierentransplantation sind in der Regel dialysepflichtig und weisen häufig eine Einschränkung des Immunsystems auf, was ein erhöhtes Risiko für systemische Infektionen darstellt.10, 11 Aufgrund der bedeutenden Stellung der Nieren im Stoffwechsel ergibt sich zudem eine Vielzahl an Besonderheiten, u. a. Blutgerinnungshemmung, Blutdruckmedikation sowie Mundtrockenheit. Hierzu lieferten die Autoren im Prophylaxe Journal 1/2016 bereits einen detaillierten Beitrag zu Dialysepatienten in der zahnärztlichen Praxis.12

Besonderheit: Leber

Diese Patientengruppe weist häufig einen besonders reduzierten Allgemeinzustand auf. Eine Leberersatztherapie analog zur Niereninsuffizienz ist für diese Patienten nicht verfügbar. Eine Besonderheit liegt im Ursachenfeld der Leberinsuffizienz bzw. -versagen, wobei Grunderkrankungen wie ethyltoxische Zirrhose, Hepatitis C, aber auch Leberkarzinome anzuführen sind. Diese können zudem mit einem risikoasso­ziierten Lebensstil im Zusammenhang stehen, z. B. Drogen- und Alkohol­abusus. Das kann wiederum zu einer niedrigen Compliance mit Vernachlässigung der Mundgesundheit führen und das Entstehen und Fortschreiten oraler Erkrankungen bedingen.9,13 Durch die zentrale Stellung der Leber im Stoffwechsel ergeben sich durch deren Schädigung häufig weitere Komplikationen, wie z. B. Störungen der Blutgerinnung14 und eine negative Beeinflussung des Medikamenten­meta­bolismus.15 Viele Arzneimittel aus der zahnärztlichen Praxis haben hier eine klinische Relevanz und sind möglichst zu vermeiden, wie Lokalanästhetika (Lidocain, Prilocain und Bupivacain), Analgetika (Paracetamol) und auch Antibiotika (Ampicillin, Metronidazol).Die zahnmedizinische Versorgung von Patienten mit einer Leberinsuffizienz ist oftmals unzureichend, sodass häufig ein hoher zahnärztlicher Behandlungsbedarf vorliegt.16,17 In diesem Zusammenhang ist auffällig, dass die Behandlung und Reduktion oraler Erkrankungen zu einer Verringerung der Mortalität dieses vulnerablen Patientenklientels führt.17 Daneben haben verschiedene Komorbiditäten häufig einen Einfluss auf die Mundgesundheit, hierzu zählen u. a. ein erhöhtes Lebensalter, motorische Einschränkungen, reduziertes Gesundheitsverhalten, Depressionen und eine häufig durch die hohe Belastung resultierende fehlende Motivation.9

Besonderheit: Herz und Lunge

Eine der Hauptursachen für ein Herzversagen besteht in koronaren Herzerkran­kungen.18 Dabei bleiben die Grund­erkrankung bzw. ursächliche Faktoren wie Übergewicht, Diabetes mellitus, aber auch Rauchen und Medikamentennebenwirkungen als potenziell zahnmedizinisch relevante Faktoren zu berücksichtigen. Durch den Einsatz und die Weiterentwicklung von Assist-Systemen kann jedoch eine Transplantation zunehmend umgangen werden.19 Allerdings sind Allgemeinzustand und Belastbarkeit der Patienten, die für eine Transplantation vorgesehen sind, häufig sehr stark beeinträchtigt. Damit sind oftmals schwierige Bedingungen für eine zahnmedizinische Versorgung gegeben. Meist sind die Patienten vor Herztransplantation medikamentös antikoaguliert und zur Entlastung des Herzens ist häufig eine blutdrucksenkende Medikation notwendig. In diesem Zusammenhang sollte hier der Einsatz von Adrenalinzusatz zur Lokalanästhesie kritisch geprüft werden. Aufgrund des beeinträchtigten Allgemeinzustandes ist auch vorstellbar, dass die Mundgesundheit für diese Patientengruppe nur einen nachrangigen Stellenwert besitzt. Ein besonderer Aspekt aus zahnärztlicher Sicht stellt der mögliche Zusammenhang zwischen parodontalen und kardiovaskulären Erkrankungen dar; so könnte eine hohe Prävalenz von moderater bis schwerer Parodontitis auch für potenzielle Transplantatempfänger relevant sein.20 Insgesamt scheint die zahnärztliche Versorgung in dieser Patientengruppe unzureichend zu sein.9, 21

Ähnlich verhält es sich bei Kandidaten für eine Lungentransplantation, die ebenfalls in ihrem Allgemeinzustand stark reduziert und häufig auf die externe Zuführung von Sauerstoff angewiesen sind. Hier stehen an Grund­erkrankungen neben idiopathischer Lungenfibrose und zystischer Fibrose vor allem chronisch obstruktive Lungen­erkrankungen (COPD) im Vordergrund.22 Demnach sind potenziell mundgesundheitsbeeinflussende Faktoren wie Rauchen und Übergewicht auch hier bei einigen Patienten (COPD!) denkbar. Vor allem im Endstadium einer pulmonalen Erkrankung, in der den Patienten das Atmen deutliche Schwierigkeiten bereitet, ist von Problemen bei der Ausführung der Mundhygiene auszugehen. Zudem ist die Belastbarkeit der Patienten zum Teil ebenso stark eingeschränkt. Entsprechend zeigt sich bei Kandidaten für eine Lungentransplantation eine hohe Prävalenz für parodontale Erkrankungen, was sich in Abhängigkeit zur Grunderkrankung am stärksten bei COPD-Patienten zeigt.23

Patienten nach Organtransplantation


Maßgeblich verantwortlich für den Langzeiterfolg von Transplantaten ist die immunsuppressive Therapie, deren Ziel darin besteht, einen Angriff des Immunsystems des Empfängers auf das körperfremde Organ zu unterdrücken. Da die Immunsuppression jedoch nicht ausschließlich am transplantierten Organ, sondern auch im Gesamt­organismus wirkt, sind unerwünschte Nebenwirkungen möglich und häufig beschrieben (Tab. 2). Die Bandbreite reicht hierbei von Verdauungsbeschwerden bis hin zur Bildung bösar­tiger Tumoren.24 Dabei finden verschiedene immunsuppressive Medikamente (unterschiedlicher Wirkstoffgruppen) in der frühen und späten Phase nach Transplantation in Einzelgabe oder Kombination eine Anwendung:25 Gluco­corticoide (Prednisolon, Decortin®, Decortin®   H), Tacrolimus (Prograf®, Advagraf®), Cyclosporine (Sandimmun®, Sandimmun® Optoral), Aza­thioprine (Imurek®), Sirolimus (Rapamune®), Everolimus (Certican®), Mycophenolat-Mofetil/MMF (CellCept®) oder auch Daclizumab (Zenapax®).

Patienten nach Organtransplantation zählen aufgrund der dauerhaften/lebenslangen Immunsuppression zur Gruppe von Risikopatienten in der zahnärztlichen Praxis.6 Dabei sind individuelle Unterschiede zwischen den transplantierten Organen sowie die Diversität in der Art und variablen Dosierung der Immunsuppressiva zu berücksichtigen bzw. von besonderer Bedeutung. Neben einer Vielzahl systemischer (Tab. 2) sind orale Nebenwirkungen dieser Medikamente häufig zu beobachten, dabei sind Veränderungen der oralen Mukosa26, virale oder Pilz­infektionen27 und auch Gingivawucherungen28 am häufigsten beschrieben. Gingivawucherungen werden vor allem mit dem Wirkstoff Cyclosporin A (Sand­immun®) in Verbindung gebracht, jedoch sind andere bekannte Immunsuppressiva wie Tacrolimus und Sirolimus in diesem Zusammenhang ebenfalls zu erwähnen. Dabei kommt es nicht ausschließlich durch die Medikamente zu den auftretenden Gingivawucherungen, vielmehr ist das Erkrankungszeichen einer gingivalen Wucherung ein multifaktorielles Geschehen durch Interaktionen von Medikamenten, Meta­boliten und gingivalen Fibroblasten.29 Zudem wird vor allem dem Mundhygiene- und Mundgesundheitszustand eine entscheidende Rolle eingeräumt.30

Daneben besitzen vor allem medikamentenbedingte Infektionserkrankungen im Bereich der Mundhöhle eine auffällige Häufigkeit. In erster Linie sind hier Pilzinfektionen anzuführen, bei denen Candida albicans mit Abstand den größten Anteil einnimmt.31 Gerade darin besteht ein erhebliches Risiko für eine systemische Ausbreitung fungaler Infektionen mit begleitenden Komplikationen.32 Es muss zudem auf den kritischen Einsatz von Medikamenten geachtet werden, da eine Wechselwirkung verschiedener Arzneimittel, die in der zahnärztlichen Praxis angewendet werden (z. B. Metronidazol), die Wirkung von Immunsuppressiva beeinflussen können. Weiterhin zeigt die verfügbare Literatur sowohl Defizite in der Mundgesundheit von transplantierten Patienten aller Organgruppen, aber auch in der Aufklärung und Patientenführung nach Transplantation auf.8, 9, 21, 33, 34 Weder vor noch nach Transplantation konnte bisher ein gesteigertes Mundgesundheitsverhalten festgestellt werden,8, 21, 35 was auf eine unzureichende Aufklärung, Information und Sensibilisierung der Patienten hinweist. Des Weiteren ergeben sich in den organbezogenen Transplantationsgruppen verschiedene Besonderheiten.

Besonderheit: Niere

Besonders die Verwendung von Cyclo­sporin kann zu einem gehäuften Auftreten von Gingivawucherungen führen, wobei aufgrund der renalen Hypertonie bzw. zur Entlastung der Niere der gehäufte Einsatz von Antihypertensiva insbesondere von Nifedipin(-derivaten) zu verstärkten Wucherungen führen kann.28

Besonderheit: Leber

Der stark reduzierte Allgemeinzustand von Lebertransplantationskandidaten wird in der Regel durch die Transplantation verbessert. Die verringerte Blutgerinnung und die zentrale Rolle der Leber im Medikamentenstoffwechsel sind jedoch weiterhin von zahnmedizinischer Relevanz (s. o.). Im Anschluss an die Transplantation stellt die immunsuppressive Medikation den wesentlichsten allgemeinmedizinischen Faktor dar.

Besonderheit: Herz und Lunge

Lungentransplantierte weisen hinsichtlich der Immunsuppression gegenüber den anderen Gruppen eine Besonderheit auf. Verglichen mit Herz-, Nieren- und Lebertransplantierten ist hier in der Regel von einer stärkeren (komplexeren) Immunsuppression – Kombination verschiedener Immunsuppressiva – auszugehen.36 Neben der Immunsuppression ist bei Lunge und Herz vor allem die antihypertensive sowie antikoagulierende Therapie bei der zahnärzt­lichen Behandlung
zu berücksichtigen.

Konsequenzen für Zahnarzt und Prophylaxeteam


Patienten vor und nach Organtransplantation sind Risikopatienten in der zahnärztlichen Praxis.6 Verbindliche Richtlinien für den sicheren Umgang vor, während und nach zahnärztlichen Behandlungen, ggf. unter antibiotischer Infektionsprophylaxe, sind bis heute nicht vorhanden. Eine Empfehlung für ein entsprechendes Therapieregime von Patienten vor und nach Transplantation liefert Abbildung 2.

Wie auch bei anderen (Risiko-)Patienten ist eine gründliche Anamneseerhebung obligat. So können zielgerichtet neben transplantatspezifischen Besonderheiten auch Informationen über Komorbiditäten und Medikationen eingeholt werden. Eine Rücksprache und Abklärung mit dem zuständigen Transplantationszentrum und betreuendem Arzt ist zwingend zu empfehlen. Dementsprechend ist es sinnvoll, frühzeitig (wenn möglich bereits vor Transplantation) eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den behandelnden Allgemeinmedizinern/Internisten aufzubauen und diese bis zum Zeitpunkt nach dem Eingriff aufrechtzuerhalten (Checkliste nach Transplantation).

Organtransplantierte Patienten sind als infektionsgefährdete Patienten in der zahnärztlichen Praxis anzusehen.37 Bei Patienten mit einem herabgesetzten Immunsystem, wie es bei Organtransplantierten der Fall ist, können ein zahnärztlicher Eingriff und die dadurch bedingte Bakteriämie zu ernsthaften systemischen Komplikationen führen. Um diese zu verhindern, ist bei allen Transplantationskandidaten eine frühzeitige zahnärztliche Sanierung und eine nachhaltige, präventionsorientierte Therapie essenziell.7 Hier fällt dem Zahnarzt und den Prophylaxemitarbeitern eine Schlüsselrolle in der langfristigen Betreuung von Patienten vor und nach Organtransplantation zu. Bisher sind keine internationalen Richtlinien zur Behandlung dieser ­Klientel verfügbar, jedoch sind in der wissenschaftlichen Stellungnahme der DGZMK (1998) Behandlungsempfehlungen formuliert.38 Dort wird zum ­einen darauf hingewiesen, dass innerhalb der ersten drei Monate nach ­Organtransplantation zahnärztliche Behandlungen mit einem hohen Bakte­riämierisiko (Tab. 3) ausschließlich bei vitaler Bedrohung und in enger Absprache mit dem Transplantations­zen-trum erfolgen sollten.38 Ferner sollten elektive Behandlungen erst sechs Monate nach erfolgreicher Transplantation angesetzt werden. Dies unterstreicht die Bedeutung einer frühzeitigen (umfassenden) Sanierung, d. h. bereits vor Transplantation.7 In Ausnahmefällen, so bei multimorbiden Patienten mit einem massiv reduzierten Allgemeinzustand, scheint die zahnärztliche Behandlung erst nach Organtransplantation und Stabilisierung des allgemeingesundheitlichen Zustandes empfehlens­wert zu sein, da ansonsten eine zahnärztliche Sanierung mit einem erheblichen Gesundheits- bis hin zum erhöhten Mortalitätsrisiko einhergehen kann.39 Diese Entscheidung sollte zwingend vorab mit dem zuständigen Arzt/Transplantationszentrum unter Berücksichtigung einer Nutzen-Risiko-Analyse getroffen werden.

Sollten nach der Organtransplantation zahnärztliche Therapiemaßnahmen notwendig sein, ist in den meisten Fällen eine Antibiotikaprophylaxe indiziert.40 Diese hat nach Meinung von Transplantationszentren in Anlehnung an die American Heart Association-Richtlinie für Endokarditisprophylaxe zu erfolgen:41 2 g Amoxicillin präoperativ oder alternativ 600 mg Clindamycin.40 Demnach sollte der Patient bei allen zahnärztlichen Eingriffen mit Manipulationen der gingivalen Gewebe, periapikalen Region und der Mundschleimhaut und entsprechendem Blutungs- bzw. Bakteriämierisiko (Tab. 3) antibiotisch abgeschirmt werden,37,40 u. a. auch bei Entfernung der supragingivalen und erreichbaren subgingivalen Beläge während der professionellen Zahnreinigung (PZR).

Neben der Notwendigkeit der prätherapeutischen Antibiotikaprophylaxe ist jedoch auch den möglichen oralen Nebenwirkungen und Komplikationen (Auffälligkeiten) eine besondere Aufmerksamkeit zu widmen. Folglich sind hier ebenfalls eine zielorientierte Therapie oder notwendige Gegenmaßnahme einzuleiten (Tab. 4). Da jedoch das Risiko jedes Patienten ­individuell ist, erscheint eine Verallgemeinerung schwierig, zumal verschiedene Komorbiditäten und Medikationen zusätzlich Einfluss auf Komplika­tionen haben können. Der sicherste und langfristig Erfolg versprechendste Weg besteht in der frühzeitigen Sanierung und Schaffung mundgesunder Verhältnisse mit langfristiger Gesunderhaltung durch eine zielgerichtete Nachsorge. Hierbei ist von Bedeutung, dass ein individuell risikoorientiertes Präventions­konzept erarbeitet wird, welches folgende Punkte beinhalten sollte:

  • Aufklärung des Patienten und Information über den Status als Risiko­patient
  • Sensibilisierung für die Mundgesundheit und deren Bedeutung für die Allgemeingesundheit, insbesondere im Zusammenhang mit der Transplan­tation (vorher und nachher)
  • umfassende Diagnostik aller relevan­ten oralen Parameter – Anamnese, Mundschleimhaut (Gingivawucherungen, Infektionen), Zähne, Parodont, Speichelfluss (Mundtrockenheit/Xerostomie)
  • Erhebung von Mundhygienestatus und Entzündungsindizes sowie PZR
  • Prophylaxe-/Präventionsmaßnahmen mit dem Ziel von Herstellung und ­Erhalt mundgesunder Verhältnisse
  • Motivation, Instruktion sowie Aufklärung zur Notwendigkeit einer ­guten persönlichen Mundhygiene

Ein optimale Mundhygiene sowie Mundgesundheit nimmt demnach bei organtransplantierten Patien­ten einen hohen Stellenwert ein. Unklar ist jedoch, wem die Aufgabe der Patienteninformation und -führung obliegt – dem verantwortlichen Facharzt oder dem Hauszahnarzt. Der Zahnarzt und das gesamte Prophylaxeteam können sich jedoch ­dieser Verantwortung nicht entziehen.

Schlussfolgerung


Zusammenfassend sind Transplantationskandidaten und Organtransplantierte eine besondere Patientengruppe in der zahnärztlichen Praxis, bei der aufgrund der Grund­erkrankung und begleitenden Medikamenteneinnahme ­besondere Maßnahmen erforderlich werden können. Zudem benötigen diese Patienten eine deutliche Verbesserung der Mundhygienesituation bereits vor sowie langfristig nach Transplantation. Dies erscheint nur durch gesteigerte Information, Motivation und Sensibilisierung in Zusammenhang mit einer frühzeitigen zahnärztlichen Sanierung sowie einer suffizienten Nachsorge möglich.

Zukünftig sollten klare Handlungsempfehlungen erarbeitet werden. Eine Etablierung von speziellen Versorgungskonzepten kann bei der langfristigen Verbesserung der Mundgesundheit von Patienten vor und nach Organtransplantation helfen.

Die Literaturliste kann hier heruntergeladen werden.

Foto: © Autoren
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