Branchenmeldungen 11.11.2008
Beihilfe muss Kosten für Implantate zahlen
Das Oberverwaltungsgericht (OVG) NRW hat in zwei Urteilen vom 15.08.2008 entschieden, dass die Beihilfe verpflichtet ist, Kosten für eine implantologische Versorgung auch über die Indikationen der Beihilfeverordnung hinaus zu tragen.
Im ersten Fall verlor der Kläger in Folge eines Unfalles einen Zahn in regio 22. Der Heil- und Kostenplan des konsultierten Zahnarztes sah eine Implantatbehandlung mit voraussichtlichen Gesamtkosten in Höhe von 2.966,61 EUR vor. Der von der Bezirksregierung eingeschaltete Gutachter befürwortete den Behandlungsplan, weil aufgrund der kariesfreien, nicht überkronten und nicht überkronungsbedürftigen Nachbarzähne eine medizinische Ausnahmeindikation für eine Implantatversorgung der Einzelzahnlücke gegeben sei. Die Beihilfe gewährte insgesamt nur einen Pauschalbetrag in Höhe von 125,00 EUR.
In dem anderen entschiedenen Fall sollte mit einem Implantat der genetisch nicht angelegte Zahn 35 nach Extraktion des noch vorhandenen Milchzahnes ersetzt werden. Die Versorgung wurde aufgrund der gesunden Nachbarzähne als beste und schonendste Lösung empfohlen. Nach dem Heil- und Kostenplan waren hierfür 1.463,85 EUR notwendig. Die Beihilfe lehnte Aufwendungen über einen Pauschalbetrag von 250,00 EUR hinaus ab.
Das OVG entschied, dass die Kläger einen Anspruch auf die Implantatversorgung haben. Die Aufwendungen sind notwendig und angemessen. Welche Aufwendungen für die Behandlung eines Krankheitsfalles notwendig sind, bestimmt sich danach, ob sie medizinisch geboten sind. Dies richtet sich regelmäßig nach der Beurteilung des behandelnden Arztes.
Nach der Beihilfeverordnung (BVO) sind Aufwendungen für implantologische Leistungen nach Abschnitt K der GOZ einschließlich aller damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen bei Vorliegen bestimmter Indikationen beihilfefähig:
Größere Kiefer- und Gesichtsdefekte, die ihre Ursache in Tumoroperationen, in Entzündungen des Kiefers, in Operationen infolge von großen Zysten (z. B. große follikuläre Zysten oder Keratozysten), in Operationen infolge von Osteopathien - sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt - , in angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten) oder in Unfällen haben sowie atrophischer zahnloser Unterkiefer.
Aufwendungen für mehr als vier Implantate (einschließlich vorhandener Implantate) sind bei der Versorgung eines zahnlosen Unterkiefers nicht beihilfefähig. Voraussetzung für die Gewährung einer Beihilfe ist, dass der Festsetzungsstelle ein Kostenvoranschlag eingereicht wird und diese aufgrund eines Gutachtens des zuständigen Amtszahnarztes vor Behandlungsbeginn die Notwendigkeit der beabsichtigten Maßnahme und die Angemessenheit der Kosten anerkannt hat.
Das OVG entschied, dass die Bestimmungen der Beihilfe keinen abschließenden Katalog medizinischer Indikationen für eine Implantatversorgung aufstelle, sondern lediglich aus einer Vielzahl der Indikationen einige Fallgestaltungen herausgreife, auf die die Beihilfefähigkeit begrenzt werden solle.
Die dem Kläger entstandenen Aufwendungen sind auch entgegen der im Widerspruchsbescheid vertretenen Auffassung angemessen. Die Angemessenheit beurteilt sich bei zahnärztlichen Leistungen nach der GOZ.
Die Aufwendungen sind auch durch den Indikationskatalog der BVO nicht wirksam ausgeschlossen, weil diese Bestimmung der BVO gegen höherrangiges Recht verstößt. Der Indikationenkatalog der BVO ist mit der im Grundgesetz verankerten Fürsorgepflicht des Dienstherrn für Beamte nicht zu vereinbaren, weil die jedenfalls sehr weitgehende Begrenzung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Implantatbehandlungen unverhältnismäßig ist, insbesondere dem Gebot eines vertretbaren Ausgleichs zwischen der Fürsorgepflicht und fiskalischen Erwägungen nicht genügt. Der weitgehende Ausschluss der Implantatbehandlung in der BVO ist nicht erforderlich, um den durch die Inanspruchnahme einer Implantatbehandlung anstelle einer „herkömmlichen“ Versorgung entstehenden (Mehr-)Aufwand zu vermeiden.
Die Fürsorgepflicht des Dienstherrn gebietet es, im Rahmen des Beihilferechts vor allem solche Behandlungsmöglichkeiten zu eröffnen, welche die Betroffenen möglichst gering belasten. Bei zahnärztlichen Behandlungen gehört dazu namentlich, die Substanz vorhandener gesunder Zähne nach Möglichkeit zu schonen. Das Ziel der sparsamen Verwendung öffentlicher Mittel wurde einseitig über die durch die Fürsorgepflicht geschützten Interessen gestellt, wenn ein Beihilfeberechtigter auf derartige Vorteile einer dem medizinischen Fortschritt entsprechenden Heilbehandlung nur aus Kostengründen verzichten müsste. Wird dem Beihilfeempfänger durch eine „moderne“, aber kostenaufwendigere Heilbehandlung ein weitergehender Eingriff in die körperliche Unversehrtheit erspart oder werden andere gesundheitliche Nachteile vermieden, so müssen Fürsorgepflicht und fiskalische Erwägungen in einen dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz gerecht werdenden Ausgleich miteinander gebracht werden. Das zwingt den Dienstherrn, auch die Kosten aufwendigerer Heilbehandlungen zu unterstützen, wenn die höheren Behandlungskosten noch in einem angemessenen Verhältnis zu der „herkömmlichen“, aber kostengünstigeren Heilmethode stehen.
Das OVG sieht auch die Beschränkung der Beihilfefähigkeit für Kosten von Implantaten im Rahmen der Verwaltungsverordnung für die ersten drei ersetzten Zähne pauschal mit je 450,00 EUR und für jeden weiteren Zahn mit 250,00 EUR als unwirksam an. Diese Vorschrift spreche dafür, dass der Dienstherr selbst die Unverhältnismäßigkeit des völligen Ausschlusses der Beihilfe zu einer notwendigen Implantatbehandlung erkannt habe. Durch die Bestimmung der Pauschalbeträge solle offenbar die übermäßige Belastung der Beihilfeempfänger abgemindert werden. Ein vertretbarer Ausgleich zwischen der Fürsorgepflicht und dem Zweck der Kostenbegrenzung ist mit dieser Verwaltungsvorschrift nicht zu erzielen, weil sie keine Grundlage habe.
Das OVG akzeptiert auch nicht die Begrenzung der Höhe der Aufwendungen auf 60 % nach § 4 Abs. 1 Nr. 1 Satz 6 BVO. Dort wird die Versorgung mit Zahnersatz geregelt. Das OVG entschied, dass eine Versorgung mit einem Implantat keine Versorgung mit Zahnersatz im Sinne dieser Vorschrift ist. Dies lege schon die medizinische Funktion des Implantates nahe. Danach handelt es sich nicht um den Zahnersatz selbst, sondern um eine künstliche Wurzel, die den Zahnersatz trägt bzw. verankert.
Damit hat das OVG nunmehr für die Beihilfe gleichgezogen mit der Entscheidung des Bundesgerichtshofes (BGH) aus 2003 für die Behandlung von Privatpatienten. Der BGH entschied ebenfalls, dass die Kosten für Implantat zu erstatten sind, auch wenn die Aufwendungen höher als bei einer herkömmlichen Versorgung sind ( Aktz. IV ZR 278/01 )
Quelle: Uwe H. Hohmann, Fachanwalt für Medizinrecht, 11.11.2008
