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Branchenmeldungen 23.02.2012

Erfolgreiches 3. Nationales Osteology Symposium

Erfolgreiches 3. Nationales Osteology Symposium

Extraktionsalveolen und Weichgewebe-Management standen am 20. und 21. Januar in Zürich im Blickpunkt.

Während am ersten Tag in den Workshops vor allem praktisch gearbeitet wurde, zeigten die Referenten am zweiten Tag vor rund 300 Zuhörern wissenschaftliche Daten und Therapiekonzepte. Die Schrumpfung des Alveolarkamms nach Zahnextraktion stellt ein grosses Problem für die nachfolgende implantologische und prothetische Behandlung dar. Deshalb bemühen sich Oralchirurgen und Parodontologen wie Prof. Mariano Sanz, Universidad Complutense Facultad de Odontologia, Madrid, zu verstehen, wie die biologischen Prozesse in der Extraktionsalveole ablaufen.
   

Dicke der bukkalen Lamelle ist entscheidend

Inzwischen deuten viele Daten darauf hin, dass die Dicke der bukkalen Knochenlamelle einer der Parameter ist, die darüber entscheiden, wie stark der Alveolarkamm nach einer Zahnextraktion schrumpft. Bei vielen Patienten ist die bukkale Knochenlamelle dünner als ein Millimeter oder fehlt. Teilweise besteht sie nur aus Bündelknochen und resorbiert deshalb nach der Zahnextraktion vollständig. Eine mögliche Massnahme zur Aufrechterhaltung der Kammkontur ist die Ridge Preservation. Dabei wird ein langsam resorbierendes, osteoindikatives Knochenersatzmaterial in die Extraktionsalveole eingebracht. „Die Ridge Preservation kann die vertikale und horizontale Schrumpfung des Kieferkamms vermindern“, fasste Prof. Sanz das Ergebnis eines Reviews aus seiner Gruppe zusammen (Vignoletti F et al, COIR Suppl 2012). Welches Biomaterial und welches chirurgische Vorgehen am besten geeignet sind und ob sich durch eine Ridge Preservation der Langzeiterfolg der Implantation verbessert, lässt sich aufgrund fehlender Studien aber noch nicht sagen. Eine weitere Massnahme, von der früher erwartet wurde, dass sie den Knochenabbau bremst, ist die Sofortimplantation. Die Daten hierzu sind jedoch gemäss Prof. Sanz inhomogen: Einerseits beeinträchtigt die Sofortimplantation die Osseointegration nicht, und die biologische Breite ist sogar grösser als nach Spätimplantation. Andererseits zeigen mittlerweile viele Studien, dass es nach Sofortimplantationen zu starken Knochenresorptionen und Rezessionen kommen kann. Einen Einfluss haben die Position der Implantatschulter (mehr Resorption bei bukkaler Position), der Implantattyp (konische vs. zylindrische Implantate) und die ursprüngliche Dicke der bukkalen Knochenlamelle. Möglicherweise kann die Kammresorption nach Sofortimplantation reduziert werden, wenn die Lücke zwischen Implantat und bukkaler Lamelle mit einem Biomaterial gefüllt wird.

Je nach Defektgrösse behandeln

Ob sich der Knochenkollaps der Extraktionsalveole verhindern und wie sich verlorenes Volumen ersetzen lässt, diskutierte auch Dr. Vivianne Chappuis, ZMK Bern. Studien haben gezeigt, dass weder ein chirurgisches Vorgehen ohne Aufklappung noch eine Sofortimplantation oder Ridge Preservation den Knochenumbau nach Zahnextraktion vollständig verhindern können. Deshalb steht der Praktiker häufig vor dem Problem, dieses Knochendefizit wieder ausgleichen zu müssen. Dr. Chappuis erläuterte, welche Biomaterialien hierfür am besten geeignet sind. Autologe Knochenchips, gewonnen mit der Knochenmühle oder einem Knochenschaber, haben in der Zellkultur eine osteoinduktive Wirkung. Die Kombination aus solchen Knochenchips und osteokonduktiven Knochenersatzmaterialien („deproteinized bone mineral“, DBM; oder „biphasic calcium phosphate“, BCP) zusammen mit einer Kollagenmembranen hat sich für die Konturaugmentation nach Extraktion bewährt. Der Zeitpunkt der Implantation nach der Zahnextraktion beeinflusst zusätzlich die periimplantäre Defektmorphologie. Weil die Sofortimplantation ein gewisses Risiko für faziale Rezession birgt, ist die Frühimplantation das bevorzugte Vorgehen. Vorteile sind die intakte Weichgewebsdecke und das fast abgeschlossene „bone modeling“, bedingt durch die Resorption des Bündelknochens. Trotz aller Fortschritte stellt sich gemäss Dr. Chappuis die Frage nach den Grenzen der Regeneration. In seltenen Fällen beobachtet man, dass die aufgebaute Kontur nicht erhalten bleibt. Eine präklinische Studie gibt Hinweise darauf, dass die Mikroumgebung das Resorptionsverhalten des DBM beeinflussen kann. In einer beweglichen, bindegewebigen Umgebung kann es zu Resorptionen des DBM kommen, in einer stabilen knöchernen Umgebung hingegen kaum.

Wie Weichgewebe augmentieren?

Neue Techniken zur Verbreiterung der keratinisierten Mukosa und zum dreidimensionalen Weichgewebeaufbau stellte Dr. Daniel Thoma, ZZM Zürich, vor. Autologe Transplantate sind für diese Indikationen nach wie vor der Goldstandard. An der „Spenderstelle“ treten jedoch Schmerzen und Schwellungen auf. Sie ist insgesamt verantwortlich für ca. 50% der Komplikationen nach Weichgewebeaugmentation. Deshalb lohnt sich die Suche nach einem Ersatzmaterial. Kollagenmatrizen wie Mucograft® haben in zahlreichen präklinischen und klinischen Studien gezeigt, dass sie für die Verbreiterung der keratinisierten Gingiva autologen Transplantaten wie dem freien Schleimhauttransplantat ebenbürtig sind. Zudem machen sie eine „Spenderstelle“ unnötig. Ein weiterer wichtiger Vorteil der Kollagenmatrix gegenüber dem autologen Graft ist die bessere Farb- und Texturadaptation der neu gebildeten keratinisierten Mukosa an das Nachbargewebe. Für einen dreidimensionalen Weichgewebeaufbau ist eine normale Kollagenmembran nicht geeignet. Hierfür bräuchte man eher ein dreidimensionales, volumenstabiles Material. Die Klinik für Kronen- und Brückenprothetik der Universität Zürich hat zusammen mit Partneruniversitäten an der Entwicklung einer solchen 3D-Matrix mitgewirkt und sie in verschiedenen präklinischen Studien getestet. In Kieferkammdefekten führten das Bindegewebstransplantat (bislang Goldstandard) und die 3D-Kollagenmatrix zu einem vergleichbaren Volumengewinn. Wurde hingegen kein Transplantat eingebracht, ging Kammvolumen verloren. Das Konzept muss sich nun in klinischen Studien beweisen.

Schöneres Weichgewebe dank provisorischer Versorgung

Wie bringt man Weichgewebe vor der prothetischen Versorgung optimal in Form? Für die Formung des periimplantären Weichgewebes spielt vor allem das Emergenzprofil der provisorischen Versorgungen eine Rolle. Prof. Dr. Urs Belser, SMD Genf, achtet bei den Provisorien auf ein flaches und leicht konvexes Emergenzprofil – vor allem auf den ersten 2 mm. Interproximal hält er das Provisorium meistens sehr schlank, damit das Gewebe noch Zeit hat, sich dort einzulagern und sich natürliche Papillen bilden. „Oft wird überkonturiert, um auch kleinste schwarze Dreiecke zwischen den Zähnen zu vermeiden“, sagte der Experte. Er stellte zwei Studien vor, die die Langzeitstabilität des ästhetischen Ergebnisses bei früher Implantation und simultaner Konturaugmentation zeigen (Buser D et al. J Periodontol 2011; Gallucci et al. J Clin Periodontol 2011). Ob das Platform-Switching-Konzept zu einer Verbesserung der Weichgewebeästhetik beiträgt, wird diskutiert. Bei Implantaten mit Platform-Switching ist die Implantat-Abutment-Schnittstelle nach zentral verlagert und deshalb weiter vom Knochen entfernt. Dadurch soll die Knochenresorption verringert sein. Prof. Belser zeigte erste Daten einer präklinischen Studie, an der er derzeit mitwirkt. Die vorläufigen Ergebnisse stützen das Konzept des Platform-Switching. Die histologischen Untersuchungen neun Monate nach Implantatsetzung zeigen, dass es bei Implantaten ohne peripheren Randspalt (z.B. Implantate mit Platform-Switching oder einteilige Implantate) zu weniger Knochenresorptionen kommt.

Weichgewebe schützt auch vor Knochenresorption

Zu wenig keratinisierte Mukosa, zu wenig Weichgewebevolumen und ein „dünner Biotyp“ – das kann gemäss Dr. Sofia Aroca, Bern und Paris, zu erhöhter Mobilität und Ablösung des Weichgewebes rund um das Implantat, zu Rezessionen der periimplantären Mukosa und letztlich zu einem ästhetisch unbefriedigenden Resultat führen. Die periimplantäre Ästhetik kann aber durch Gewinnung keratinisierter Mukosa vor oder nach der Implantation verbessert werden. Verwendet werden dafür ein freies Schleimhauttransplantat, ein Bindegewebstransplantat oder eine Kollagenmatrix. Die Stabilität des Grafts ist entscheidend und muss durch die richtige Nahttechnik sichergestellt sein. „Das Transplantat darf auf keinen Fall unfixiert bleiben“, betonte Dr. Aroca. Dass die Weichgewebeaugmentation mit einem Bindegewebetransplantat sowohl vor Rezessionen als auch vor Knochenresorption schützt, illustrierte Dr. Aroca anhand des Falls einer 64-jährigen Patientin. Im rechten posterioren Bereich wurden vier Implantate ohne zusätzliche Weichgewebeaugmentation gesetzt, im linken posterioren Bereich hingegen wurde mit einem Bindegewebstransplantat rund um die Implantate augmentiert. Im Verlauf der nächsten Jahre war sowohl die Weich- als auch die Hartgewebesituation auf der augmentierten Seite stabiler. Präklinische Studien deuten ebenfalls darauf hin, dass ausreichend marginales Weichgewebe vor Knochenresorption und Rezessionen schützt (Berglundh T, Lindhe J, J Clin Periodontol 1996). Hinsichtlich des Stellenwerts der Weichgewebeaugmentation bei Kieferkammdefekten betonte Dr. Aroca aber: „Ein Bindegewebstransplantat kann nur kleinere Kieferkammdefekte ausgleichen. Bei grösseren Defekten ist eine GBR indiziert.“

Interaktives Forum mit Falldiskussionen

Im Anschluss an die wissenschaftlichen Vorträge präsentierten die beiden Kongressvorsitzenden Prof. Daniel Buser, Bern, und Prof. Christoph Hämmerle, Zürich, Patientenfälle aus ihrer Klinik und diskutierten diese mit vier Experten: Dr. Christian Ramel, Zürich, Dr. Bruno Schmid, Bern, Dr. Beat Wallkamm, ZMK Bern, und Prof. Nicola Zitzmann, Basel. Die 300 Teilnehmer konnten ihre Fragen an die Moderatoren resp. Experten per SMS senden. Von einer eher komplikationslosen Einzelzahnlücke über einen nahezu zahnlosen atrophierten Unterkiefer mit Mangel an keratinisierter Mukosa bis hin zu komplexen Fällen mit Paro- und Endoläsionen waren alle Schwierigkeitsgrade vertreten. Die Diskussionen machten deutlich, wie viele Faktoren für die Behandlungsplanung berücksichtigt werden müssen.

Lesen Sie in der Ausgabe 4/2012 mehr zu den im Rahmen dieser Veranstaltung stattgefundenen Workshops.

Text: Verena Vermeulen, Osteology Foundation
Fotos: Johannes Eschmann, Dental Tribune

Foto: © Johannes Eschmann
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