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Obwohl mittlerweile seit zehn Jahren im BEMA eingeführt, stellt die Abgrenzung vertraglicher von außervertraglichen Wurzelbehandlungen immer noch ein großes Alltagsproblem in vielen Zahnarztpraxen dar. Welcher Zahn ist entsprechend der Behandlungsrichtlinien noch auf Kosten der gesetzlichen Krankenkassen abrechnungsfähig und bei welchem Zahn muss eine Vereinbarung nach § 4 Abs. 5 BMV-Z oder § 7 Abs. 7 EKVZ getroffen werden?

Grundsätzlich gelten für alle Zähne folgende Aussagen:

• Zähne sind im Rahmen der vertragszahnärztlichen Behandlung nur dann noch endodontisch zu behandeln, wenn die Aufbereitbarkeit und die Möglichkeit der Füllung des Wurzelkanals bis zur bzw. bis nahe an die Wurzelspitze gegeben sind (Richtlinie B. III. 9.1) bzw. wenn sie bis zur apikalen Konstriktion gefüllt werden können (Richtlinie B. III. 9.3).
• Die Erhaltung von Zähnen bei kombiniert endodontischen und parodontalen Läsionen im Hinblick auf ihre jeweilige Prognose ist kritisch zu überprüfen (Richtlinie B. III. 9.5). In der Regel ist ein Zahn zu entfernen, der nach diesen Richtlinien nicht zu erhalten ist (Richtlinie B. III. 10.).

Die Abfüllung des Wurzelkanals bis zur bzw. bis nahe an die Wurzelspitze ist keine genaue Definition. Eine Wurzelfüllung hat daher grundsätzlich, auch wenn dies metrisch nicht exakt festzulegen ist, deutlich die unmittelbare Nähe der Wurzelspitze zu erreichen. Ist dies nicht möglich, so kann dieser Zahn nicht richtliniengerecht wurzelgefüllt und damit nicht im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden. Ein Zahn, der neben der endodontischen Behandlungsbedürftigkeit zusätzlich noch eine parodontale Läsion aufweist, ist vor Beginn der Behandlung auf seine Erhaltungswürdigkeit besonders kritisch zu überprüfen. Das bedeutet, dass ein Zahn, der zwar endodontisch behandlungsfähig wäre, aber wegen seiner marginalen und/oder apikalen parodontalen Schädigung eine schlechte Prognose hat, nicht auf Kosten der gesetzlichen Krankenkassen wurzelbehandelt werden kann.

Über die oben beschriebenen Einschränkungen hinaus ist die endodontische Behandlung von Molaren in der Regel nur dann angezeigt, wenn

• damit eine geschlossene Zahnreihe erhalten werden kann,
• eine einseitige Freiendsituation vermieden wird oder
• der Erhalt von funktionstüchtigem Zahnersatz möglich wird (Richtlinie B. III. 9.).

Geschlossene Zahnreihe erhalten

Eine geschlossene Zahnreihe ist dann gegeben, wenn mesial des endodontisch zu behandelnden Molaren alle Zähne vorhanden sind. Dabei gilt als geschlossene Zahnreihe auch, wenn mesial des zu behandelnden Molaren eine Lücke durch Lückenschluss, richtlinienkonformen festsitzenden Zahnersatz oder Implantate bereits früher geschlossen worden ist. Gibt es mesial des endodontisch zu behandelnden Zahnes Lücken, die mit Sicherheit keine Auswirkungen auf möglicherweise noch anzufertigenden Zahnersatz im Zusammenhang mit dem gerade endodontisch zu behandelnden Molaren aufweisen, so stellen diese Lücken keine Unterbrechung der geschlossenen Zahnreihe entsprechend der Richtlinie B. III. 9.4 dar.

Erhalt von funktionstüchtigem Zahnersatz

Ist der Molar selbst Brückenanker oder Träger eines Halte- und/oder Stützelementes von herausnehmbarem Zahnersatz und ist der festsitzende oder herausnehmbare Zahnersatz funktionstüchtig, so ist er im Rahmen der vertragszahnärztlichen Behandlung abrechenbar. Dieser Zahnersatz muss allerdings auf absehbare Zeit funktionstüchtig sein. Zeichnet sich bereits ab, dass der Zahnersatz in einem konkreten Zeitraum seine Funktionstüchtigkeit verliert oder ist die Funktionstüchtigkeit schon nicht mehr gegeben (z. B. wenn eine Brücke wegen kariöser Defekte entfernt werden muss), so ist eine endodontische Behandlung eines solchen Molaren nicht mehr Bestandteil der vertragszahnärztlichen Behandlung.

Einseitige Freiendsituation vermeiden

Die Definition einer Freiendsituation ist immer dann gegeben, wenn hinter dem letzten Zahn der Zahnreihe eine freie Strecke des Alveolarkamms nicht mit natürlichen Zähnen bestückt ist. Dabei ist der Weisheitszahn nicht zu berücksichtigen. Eine einseitige Freiendsituation ist aus statischen und kaufunktionellen Gründen zu vermeiden, da sie auf Dauer zu funktionellen Problemen der Muskulatur und des Kiefergelenks führen kann. Jedoch ist das Freiende wissenschaftlich nicht genau definiert. Es finden sich Literaturangaben, nach denen das Alter des Patienten eine maßgebende Rolle bei der Definition einer Freiendsituation spielt. Darüber hinaus ist neben dem Patientenalter insbesondere der Gesamtbefund des stomatognathen Systems in die Therapieentscheidung und die Definition eines funktionellen Freiendes mit einzubeziehen. So kann bei einem älteren Patienten eine Zahnreihe durchaus bis einschließlich Zahn 5 bei zehn Antagonistenpaaren ausreichend sein. Bei einem jüngeren Patienten hingegen wird erst distal von Zahn 6 die Erhaltungswürdigkeit besonders kritisch zu überprüfen sein.

Vertragstechnisch wurde zwischenzeitlich die Freiendsituation definiert. Aus Anlass einer Anfrage des Sozialgerichts Frankfurt hat die KZBV zum Thema „Freiendsituation“ Stellung genommen. Unter einer Freiendsituation wird eine Situation verstanden, bei der ein oder mehrere endständige Zähne in einer Zahnreihe fehlen, wobei der Weisheitszahn nicht mitgezählt wird. Unter einer einseitigen Freiendsituation versteht man eine solche, bei der ein oder mehrere endständige Zähne in einem Quadranten einer Zahnreihe fehlen, wobei der Weisheitszahn nicht mitgezählt wird. Außerdem ist zu beachten, dass es zur Vermeidung einer einseitigen Freiendsituation kommen muss, um überhaupt die Frage nach der endodontischen Vertragskonformität zu stellen. Sollte auf der Gegenseite bereits eine Freiendsituation bestehen, so ist die endodontische Behandlung eines Molaren in der Regel nicht Inhalt der vertragszahnärztlichen Behandlung.

Extrem wichtig: Zuzahlungen zu Vertragsleis- tungen sind gemäß § 4 Abs. 5 BMV-Z sowie § 7 Abs. 7 EKVZ unzulässig. Es können also im Unterschied zur Füllungstherapie nach § 28 SGB V bei der Wurzelbehandlung keine Mehrkosten berechnet werden, sondern die gesamte Wurzelbehandlung ist entweder eine vertragliche oder eine außervertragliche Leistung.¹ Lediglich im BEMA nicht enthaltene zusätzliche GOZ-Leistungen zur Wurzelbehandlung wie z. B. die elektrometrische Längenbestimmung der aufzubereitenden Wurzelkanäle (GOZ-Nr. 2400) oder die Anwendung elektrophysikalisch-chemischer Methoden (GOZ-Nr. 2430) sind zusätzlich zu den BEMA-Nrn. VitE, Trep, WK und WF möglich.

Die reine Privatberechnung einer nicht richtlinienkonformen Wurzelbehandlung oder die Privatberechnung obiger zusätzlicher selbstständiger Maßnahmen aus der GOZ setzen unbedingt voraus, dass der Patient nach entsprechender Aufklärung durch den Zahnarzt seine schriftliche Einwilligung zur außervertraglichen Wurzelbehandlung gegeben hat. Ein Blanko-Formular für die Vereinbarung einer Privatbehandlung sollte wie oben dargestellt aussehen.

¹ Es sei denn, es liegen derartige selektiv vertragliche Regelungen mit speziellen Krankenkassen nach §73c SGB V vor, die dies erlauben (z.B. in Baden-Württemberg mit einzelnen BKKen).