Anzeige
Recht 21.02.2011

Funktionsanalytische Maßnahmen auf Kasse?

Funktionsanalytische Maßnahmen auf Kasse?

In seinem Urteil vom 13.07.2010 (S 13 KR 105/10) hat sich das Sozialgericht Aachen (SG) mit der Frage befasst, ob eine Krankenkasse funktionsanalytische Maßnahmen zur Behandlung einer Kiefergelenkserkrankung in Höhe von 773,46 Euro zu erstatten hat.

Der Fall:

In dem konkreten Fall beantragte eine Versicherte Anfang 2010 die Übernahme der Kosten für funktionsanalytische Maßnahmen zur Behandlung einer craniomandibulären Dysfunktion (CMD). Die Krankenkasse lehnte den Antrag mit Bescheid vom 15.01.2010 ab. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass GKV-Leistungen grundsätzlich als Sachleistung zur Verfügung gestellt würden. Eine Möglichkeit zur Beteiligung der gesetzlichen Krankenkasse an Privatrechnungen oder -plänen bestünde nicht. Vielmehr würden die Leistungen direkt über Versichertenkarte abgerechnet werden. Gegen diesen Bescheid legte die Versicherte Widerspruch ein, wobei sie zur Begründung anführte, dass die Behandlung der CMD eine Leistung der GKV sei. Um die Kiefergelenkserkrankung behandeln zu können, könne auf eine Funktionsanalyse nicht verzichtet werden. Auch wenn die Funktionsanalyse weder zuschuss- noch erstattungsfähig sei, könne eine gesetzliche Krankenkasse im Rahmen einer Einzelfallentscheidung ohne Anerkennung einer Rechtspflicht entscheiden. Die Krankenkasse wies den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 31.03.2010 zurück, worauf die Versicherte Klage erhob.

Die Entscheidung:

Das SG Aachen billigte der Versicherten keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die durchgeführten funktionsanalytischen Maßnahmen zu. Kostenerstattung könne nach der allein in Betracht kommenden Anspruchsgrundlage des § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V nur verlangt werden, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder wenn sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind. In einem solchen Fall seien Kosten in der entstandenen Höhe nur zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Es bedürfe keiner näheren Darlegung, dass funktionsanalytische Maßnahmen keine unaufschiebbare Leistung im Sinne des § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V wären. Die Krankennkasse habe die Leistung aber auch nicht zu Unrecht abgelehnt. Eine zahnärztliche Behandlung werde grundsätzlich als Sachleistung erbracht, nicht aber aufgrund eines privatärztlichen HKP als privatärztliche Behandlung auf der Grundlage der GOZ. Die Klägerin habe zwar darauf hingewiesen, dass es um die Behandlung der CMD gehe. Die vertragsärztlichen Leistungen im Zusammenhang mit der CMD seien jedoch von der Krankenkasse nach den vertragsärztlichen Abrechnungsbestimmungen abgerechnet worden, wobei es hier allein um die Kosten für die funktionsanalytische Maßnahme gehe, wobei § 28 Abs. 2 S. 8 SGB V einen Leistungsausschluss enthalte. Dies bedeutet, dass solche Maßnahmen der Krankenbehandlung nicht zu denen von der Krankenkasse zu gewährenden zahnärztlichen Leistungen gehören und auch nicht bezuschusst werden dürften. Der Gesetzgeber habe bei der Festlegung des Umfanges des Krankenbehandlungsanspruches einen weiten Gestaltungsspielraum.

Quelle: RA Michael Lennartz, Newsletter I-08-2010

Kazemi & Lennartz Rechtsanwälte, Bonn

Foto: © Shutterstock.com
Mehr News aus Recht

ePaper

Anzeige