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Vor geraumer Zeit berichtete ZWP online über das Urteil des Landessozialgerichtes (LSG) Hessen vom 02.07.2009 (L 1 KR 197/07), wonach die in den Richtlinien festgelegten Ausnahmeindikationen für eine Implantatversorgung eng zu interpretieren sind, womit einem Versicherten bei Vorliegen eines psychisch bedingten Würgereizes ein Anspruch auf Versorgung mit Zahnimplantanten in der GKV abzusprechen sind. Auch das LSG Berlin-Brandenburg kommt in seiner Entscheidung vom 22.02.2011 (L 9 KR 34/11 B ER) zu dem Ergebnis, dass ein extremer Würgereiz keinen Anspruch auf implantatgestützten Zahnersatz begründet.

Die Entscheidung

In seiner Begründung führt das LSG Berlin-Brandenburg aus, dass der versicherte Patient an keiner der vom Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) festgelegten Ausnahmeindikationen leide, bei denen ein Anspruch auf Versorgung mit Implantaten bestehe. Vielmehr liege bei dem Antragsteller ein extremer Würgereiz vor, der nach seinen Angaben seit einer Verletzung seiner Stimmlippe im Jahr 2008 bestünde. Dieser Würgereiz könne jedoch den genannten Ausnahmeindikationen nicht zugeordnet werden. Er gehöre insbesondere nicht zu den willentlich nicht beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich, wie  sie bei den in der Ausnahmeindikation benannten Spastikern auftrete. Bei diesen sei typischerweise die Lippe bzw. die vordere Zunge in der Öffnungsbewegung durch eine motorische Unruhe destabilisiert, während bei dem Versicherten die vegetativ oder psychomotorisch bedingte Störung dem Bereich des Atmungssystems zuzuordnen sei, mithin dem Halsbereich.

Die Ausnahmeindikationen des G-BA könnten auch nicht erweiternd ausgelegt werden, um den Fall zu erfassen. Die Ausnahmeindikationen seien eng zu interpretieren und ließen eine Auslegung über den Wortlaut hinaus nicht zu. Es ließe sich schon gar nicht in dem vorliegenden Verfahren des vorläufigen Rechtschutzes feststellen, dass die Richtlinien wegen eines Verstoßes gegen höherrangiges Recht rechtswidrig und nichtig seien, weil sie den Fall eines extremen Würgereizes nicht erfassen würden.

Quelle: Kazemi & Lennartz Rechtsanwälte, Newsletter II-03-11