Recht 19.08.2026
Rückzahlung des Festzuschusses an die Krankenkasse bei mangelhafter Prothetik
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Die Antwort lautet: Nicht jeder prothetische Mangel führt automatisch zu einer vollständigen Rückzahlung des Festzuschusses.
Rechtsgrundlage für die Feststellung von Planungs- oder Ausführungsmängel ist § 136a Abs. 4 SGB V, der die zweijährige Gewährleistungsfrist für Zahnersatz regelt und das in Anlage 6 BMV-Z geregelte Gutachterachterverfahren. Das Gutachterverfahren läuft entweder über die zuständige KZV oder einen von KZV und Krankenkassen gemeinsam eingerichteten Prothetikeinigungsausschuss (PEA).
Für die Frage, ob und in welcher Höhe der Festzuschuss zurückzuerstatten ist, sind insbesondere folgende Punkte maßgeblich:
1. Hat die Krankenkasse den Gutachterauftrag innerhalb der vertraglich geregelten Frist erteilt (§ 2 Abs. 3 S. 1 Anlage 6 BMV-Z)?
Die Krankenkasse muss das Gutachten innerhalb von 24 Monaten nach der definitiven Eingliederung der Regel- oder gleichartigen Versorgung in Auftrag gegeben haben. Diese Frist ist eine sog. Ausschlussfrist, wurde sie nicht eingehalten, kann die Krankenkasse keine Ansprüche mehr geltend machen (§ 2 Abs. 3 S. 4 BMV-Z). Auf die Frage, ob die angefertigte Prothetik einen Mangel aufweist oder nicht, kommt es nicht mehr an.
2. Hat der Gutachter dem Zahnarzt den Termin für die Untersuchung des Patienten genannt und ihm die Möglichkeit der Teilnahme eingeräumt (§ 4 Abs. 3 Anlage 6 BMV-Z)?
Nach dieser Vorschrift hat der Gutachter grundsätzlich eine Untersuchung des Patienten durchzuführen. Der Gutachter muss den Zahnarzt nicht nur über diesen Termin informieren, sondern ihm auch die Möglichkeit geben, an der Untersuchung teilzunehmen. Ist das unterblieben, muss die Krankasse erneut ein Gutachten in Auftrag geben, da das erste Gutachten aufgrund des Verfahrensfehlers unbrauchbar ist. Lässt der Patient die Untersuchung nicht durchführen, geht dies zu Lasten der Krankenkasse.
3. Betrifft der festgestellte Mangel die ursprüngliche Prothetik oder wurde die Prothetik zwischenzeitlich durch einen anderen Zahnarzt verändert?
Die Krankenkasse muss nicht nur das Vorliegen eines Mangels, sondern auch nachweisen, dass der Zahnarzt diesen zu vertreten hat (BSG, Urt. v. 27.12.2012 – B 6 KA 35/11 R). Ein Anspruch der Krankenkasse besteht daher nicht, wenn sich ein Mangel nicht mehr feststellen lässt, etwa weil die ursprüngliche Prothetik nicht mehr vorhanden ist. Gleiches gilt, wenn der Zahnarzt den Mangel nicht zu vertreten hat, beispielsweise weil die Prothetik zwischenzeitlich durch einen anderen Zahnarzt verändert wurde oder der Patient die Prothetik nicht getragen hat (LSG Niedersachsen-Bremen, Urt. v. 13.4.2011 – L 3 KA 20/09).
4. Hat der Patient dem Zahnarzt die Möglichkeit zur Nachbesserung oder Neuanfertigung gegeben?
Hat der Gutachter oder Obergutachter/PEA einen vom Zahnarzt zu vertretenden Mangel festgestellt, muss der Patient dem Zahnarzt grundsätzlich die Möglichkeit zur Nachbesserung oder Neuanfertigung geben (BSG, Urt. v. 27.06.2012 – B 6 KA 35/11 R; BSG, Urt. v. 10.05.2017 – B 6 KA 15/16 R). Entscheidet sich der Patient stattdessen dafür, die Behandlung bei einem anderen Zahnarzt fortzusetzen oder unmittelbar einen Rechtsanwalt mit der Durchsetzung von Ansprüchen gegen den behandelnden Zahnarzt zu beauftragen, kann darin eine unberechtigte Beendigung des Behandlungsvertrags liegen. In einem solchen Fall kann der Anspruch der Krankenkasse auf Rückerstattung des Festzuschusses entfallen.
Das Recht des Zahnarztes auf Nachbesserung oder Neuanfertigung gilt jedoch nicht uneingeschränkt. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts entfällt dieses Recht, wenn dem Patienten eine weitere Behandlung durch den bisherigen Zahnarzt nicht zugemutet werden kann, weil das erforderliche Vertrauensverhältnis gestört ist (BSG Urt. v. 10.05.2017 – B 6 KA 15/16 R). Dies kann insbesondere bei schwerwiegenden Behandlungsfehlern der Fall sein. Gleiches gilt, wenn zahlreiche Nachbesserungsversuche erfolglos geblieben sind oder der Zahnarzt einen gutachterlich festgestellten Mangel nachhaltig bestreitet. In diesen Fällen kann das Vertrauensverhältnis so gravierend beeinträchtigt sein, dass dem Patienten eine weitere Behandlung durch den bisherigen Zahnarzt nicht mehr zugemutet werden kann.
5. Hat die Krankenkasse innerhalb der vertraglichen Frist einen Antrag bei der KZV bzw. dem PEA gestellt (Ziff. 2 Anlage 13 BMV-Z)?
Nach Ziff. 2 Anlage 13 BMV-Z hat die Krankenkasse bei der KZV bzw. dem PEA einen Antrag zu stellen. Hierfür gilt eine Frist von 24 Monaten. Da die Vorschrift keine weiteren Regelungen zum Beginn und zur Berechnung dieser Frist enthält, bedarf es insoweit einer Auslegung. Die Frist dürfte mit der Eingliederung der Prothetik beginnen. Versäumt die Krankenkasse diese Frist, ist der Anspruch auf Rückzahlung des Festzuschusses damit wohl ausgeschlossen.
6. Ist der Festzuschuss in jedem Fall in voller Höhe an die Krankenkasse zurückzuzahlen?
Nein. Die Höhe des Rückzahlungsanspruchs hängt davon ab, ob die Krankenkasse eine erneute prothetische Versorgung genehmigt hat und welchen Festzuschuss sie gezahlt hat. Denn der Zahnarzt hat den ursprünglich gewährten Festzuschuss nur in Höhe des Festzuschusses für die notwendige Zweitversorgung zurückzuzahlen, höchstens jedoch in Höhe des ursprünglich gewährten Festzuschusses (BSG, Urt. v. 29.11.2006 – B 6 KA 21/06 R; BSG, Urt. v. 27.06.2012 – B 6 KA 35/11 R). Fällt der Festzuschuss für die Zweitversorgung also niedriger aus als der ursprünglich gewährte Festzuschuss, ist auch nur der niedrigere Betrag zurückzuzahlen.
Ein Rückzahlungsanspruch der Krankenkasse besteht hingegen nicht, wenn der Patient mit der mangelhaften Prothetik zufrieden ist und keine neue Prothetik beantragt hat oder wenn die Krankenkasse keinen Festzuschuss für eine weitere notwendige prothetische Versorgung gezahlt hat.
Wenn Sie einen Bescheid von der KZV oder dem PEA erhalten, sollten Sie diese Fragen klären.
Folgende Situationen können eine sachlich-rechnerische Richtigstellung und damit eine Rückzahlungspflicht nach sich ziehen:
1. Mit der Behandlung wurde vor Genehmigung des Heil- und Kostenplans begonnen.
In Anlage 2, Abschnitt 2 Ziff 6 S. 3 BMV-Z haben die Vertragspartner geregelt, dass mit der Behandlung erst begonnen werden soll, wenn die Krankenkasse eine Genehmigung erteilt hat. Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung sichert der Genehmigungsvorbehalt die Einhaltung der Grundsätze der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit und dient nicht nur dem Schutz der gesetzlichen Krankenversicherung, sondern auch dem Schutz des Patienten (BSG Urt. v. 10.05.2017 – B 6 KA 9/16 R; BSG Urt. v. 27.08.2019 – B 6 KA 9/19 R). Daher kann ein Verstoß gegen diese Regelung die Rückzahlung des Festzuschusses zur Folge haben.
2. Die Eingliederung erfolgte nicht innerhalb von sechs Monaten.
Für die Zahlung des Festzuschusses ist die Eingliederung innerhalb von sechs Monaten Voraussetzung (Anlage 2, Abschnitt 2, Ziff. 6 S. 6 BMV-Z). Nach Ansicht des LSG Berlin Brandenburg erlischt der Anspruch des Patienten auf Behandlung nach den sechs Monaten und damit der Anspruch auf den Festzuschuss (LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss v. 19.11.2024 – L 1 KR 135/24).
3. Es wurde eine andere Versorgung eingegliedert als diejenige, die von der Krankenkasse genehmigt wurde.
Nach Anlage 2, Abschnitt 2, Ziff. 6 S. 6 BMV-Z werden die Festzuschüsse nur gezahlt, wenn der Zahnersatz in der bewilligten Form eingegliedert ist. Ergeben sich Änderungen des Befundes oder der geplanten Versorgung, muss der Heil- und Kostenplan der Krankenkasse erneut zur Genehmigung vorgelegt werden (Anlage 2, Abschnitt 2, Ziff. 6 Satz 5 BMV-Z). Die oben zitierte Rechtsprechung zum Genehmigungsvorbehalt gilt entsprechend. Da es sich bei dieser Vorgabe nicht lediglich um eine Ordnungsvorschrift handelt, kommt es für die Rückforderung des Festzuschusses nicht darauf an, ob die Krankenkasse bei ordnungsgemäßer Vorlage des geänderten Heil- und Kostenplans ebenfalls einen Festzuschuss in gleicher Höhe bewilligt hätte. Ein hypothetischer alternativer Geschehensablauf ist unbeachtlich (BSG, Urt. v. 27.08.2025 – B 6 KA 9/24 R). Die Krankenkasse kann den Festzuschuss somit auch dann zurückfordern, wenn sich die Änderung des Befundes oder der geplanten Versorgung auf die Höhe des Festzuschusses nicht ausgewirkt hätte.
4. Die Prothetik wurde abgerechnet, obwohl sie nur provisorisch eingegliedert wurde.
Die Abrechnungsfähigkeit des Heil- und Kostenplans setzt nach Ziffer 2 der Allgemeinen Bestimmungen des BEMA voraus, dass der Leistungsinhalt vollständig erbracht ist. Bei den prothetischen Leistungen gehört hierzu auch die definitive Eingliederung des Zahnersatzes. Nach Rechtsansicht der KZBV erfüllt auch eine semipermanente Eingliederung diese Voraussetzung. Eine lediglich provisorische Eingliederung genügt hingegen nicht. Sollte sich im Rahmen des Gutachterverfahrens herausstellen, dass die Prothetik nicht definitiv bzw. semipermanent eingegliedert ist, kann dies zu einem Rückzahlungsanspruch der Krankenkasse führen.
Für Zahnärztinnen und Zahnärzte bedeutet dies: Eine Beanstandung durch die Krankenkasse sollte nicht vorschnell mit einer vollständigen Rückzahlung des Festzuschusses gleichgesetzt werden. Gerade bei prothetischen Versorgungen lohnt sich eine genaue Prüfung des Sachverhalts.
Die Frage der Rückzahlung des Festzuschusses ist damit keine reine „Alles-oder-nichts“-Entscheidung. Vielmehr muss im Einzelfall geprüft werden, ob und in welchem Umfang die Voraussetzungen für eine Rückforderung tatsächlich vorliegen.
