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Endodontologie 28.02.2011

Endontie im Milchgebiss

Endontie im Milchgebiss

Viele Zahnärzte sind unsicher, ob und wie Milchzähne zu versorgen sind. Eine Ursache liegt darin begründet, dass es wesentliche Unterschiede zwischen Milchzähnen und permanenten Zähnen gibt, die insbesondere bei der endodontischen Behandlung von Bedeutung sind.

Die DGZMK-Stellungnahme „Wie lange soll ein Milchzahn erhalten werden“ (2/03) beschreibt aus kinderzahnärztlicher/konservierender und kieferorthopädischer Sicht die Notwendigkeit zum Erhalt der Milchzähne möglichst bis zum physiologischen Durchbruch der nachfolgenden permanenten Zähne. Im Gegensatz zu dieser Forderung steht die Beobachtung aus den Begleituntersuchungen zur Gruppenprophylaxe im Jahr 2004 (www.daj.de/presse), dass bei den Schulanfängern in Deutschland noch immer fast die Hälfte der kariösen Milchzähne nicht mit einer intakten Füllung versorgt ist. Dieser Gegensatz zwischen der Forderung nach dem Erhalt der Milchzähne und der klinisch-praktischen Wirklichkeit bei der Kinderbehandlung ist nicht neu – bereits in einem 1886 erschienenen Lehrbuch der Zahnmedizin (J. Parreidt: Compendium der Zahnheilkunde) hieß es: „Werden immer die kleinsten Höhlen sofort gefüllt, bevor sie gross werden, so hat das Kind bei der Operation keine Schmerzen und bekommt später auch keine Zahnschmerzen. … Anders ist die Behandlung, wenn schon von mehreren Zähnen die Approximalflächen zerstört sind. Die Defekte scheinen dem Laien sehr klein, sind aber meist schon recht gross und lassen sich schwierig behandeln. ... In solchen Fällen ist es daher gerathen, eine conservative Behandlung nicht zu unternehmen. ... So erklärt sich der scheinbare Widerspruch der Zahnärzte untereinander.“

Besonderheiten

Die Unterschiede zwischen Milchzähnen und permanenten Zähnen hinsichtlich ihrer Anatomie, Morphologie und Physiologie sind doch so groß, dass sich daraus prinzipielle Unterschiede für die Durchführung endodontischer Maßnahmen ergeben. Zunächst weisen Schmelz und Dentin bei Milchzähnen wesentlich geringere Wandstärken auf. Diese banal erscheinende Feststellung hat zur Folge, dass gerade im Bereich der Approximalräume von Milchmolaren, aber auch an den Glattflächen der Frontzähne, wo die Wandstärken besonders gering sind, die Pulpa bei Kariesdefekten bereits häufig mitbeteiligt ist (Abb. 1). Hinzu kommt eine geringere Reaktionsfähigkeit der Milchzahnpulpa auf äußere Reize, was dazu führt, dass die entzündete Pulpa nicht mit Schmerzsensationen reagiert und der tatsächliche Pulpazustand sowohl für das Kind/die Eltern als auch für den Zahnarzt im Verborgenen bleibt. Dieser primär-chronische Entzündungsverlauf findet sich im Milchgebiss nicht nur bei Pulpaerkrankungen häufig, sondern auch bei den apikalen Parodontitiden, die oft als Folgezustände früherer akuter oder chronischer Pulpitiden entstehen. Die physiologische Resorption der Milchzähne im Zuge des Zahnwechsels mit abnehmender Reparationsfähigkeit der Pulpa, die große Variationsbreite der Milchmolarenwurzeln sowie deren starke Krümmung (um die Keime der permanenten Nachfolger herum) sind weitere wichtige Besonderheiten, die bei der Anwendung endodontischer Verfahren im Milchgebiss zu berücksichtigen sind.

 

Abb. 1 Approximalkaries an Milchmolaren.

Abb. 2 Bissflügel-Röntgenaufnahme.

Diagnostik

Aus den geschilderten Besonderheiten der Milchzähne ergibt sich zunächst die Forderung nach einer sorgfältigen Diagnostik und Behandlungsplanung. Grundsätzlich sollte vor Beginn der Behandlung eines Milchzahns klar sein, welchen Stellenwert der Zahn in der Gebissentwicklung einnimmt, wie die Pulpa des betreffenden Zahnes beschaffen ist und welche Therapiealternativen für welche Diagnosen infrage kommen. Die Anamnese kann mit Angaben zur Schmerzlokalisation und -dauer wertvolle Hinweise liefern. Bei der klinischen Untersuchung zeigen Rötungen der Gingiva, Schwellungen oder Fisteln in der Umgebung kariöser Milchzähne, dass die Entzündung bereits bis in den Kieferknochen vorgedrungen und der betreffende Zahn damit avital ist. Wenn solche klaren klinischen Zeichen fehlen, ist das Röntgenbild die wichtigste Informationsquelle um Fehldiagnosen zu vermeiden (Abb. 2). Wesentliche Informationen aus dem Röntgenbild sind u.a.: Ausmaß der Karies, Stand der physiologischen Wurzelresorption, pathologische (entzündliche) Resorptionen der Zahnwurzeln, interradikuläre Knochenresorptionen, Veränderungen der Pulpa (z.B. Dentikel), die Anatomie der Zahnwurzeln bzw. die Lokalisation und der Entwicklungsstand des nachfolgenden permanenten Zahnes.

Indikationen

Die Indikation für endodontische Verfahren im Milchgebiss ergibt sich erst zuletzt aus dem Zustand eines einzelnen Zahnes und dessen Erhaltungsfähigkeit. Mehr noch als bei Erwachsenen spielt zunächst die Situation des Kindes und seines gesamten Gebisses eine wichtige Rolle. Es macht keinen Sinn, einzelne Milchzähne endodontisch zu versorgen (selbst wenn es am betreffenden Zahn indiziert ist), wenn das gesamte Milchgebiss in einem desolaten Zustand ist, wenn die Eltern das Ansinnen des Zahnarztes nicht unterstützen (auch hinsichtlich des Angebotes präventiver Leistungen), wenn die Mitarbeit des Kindes (wodurch auch immer) eingeschränkt ist oder wenn schwerwiegende allgemeine Erkrankungen vorliegen. Es muss immer im Einzelfall anhand eines realistischen Behandlungsplanes zusammen mit den Eltern über die Indikation endodontischer Verfahren beim Kind entschieden werden.

 

Abb. 3 Zustand nach Entfernung der Kronenpulpa.

Abb. 4 Kontrollaufnahme nach Pulpotomie.

Behandlung

„Bei klinisch symptomloser Caries profunda ist die indirekte Überkappung mit einem Kalziumhydroxidpräparat das Therapieverfahren der Wahl zur Vitalerhaltung der Pulpa“ (DGZMK-Stellungnahme „Endodontie im Milchgebiss“, 1/02). Die technische Durchführung dieses Verfahrens ist hinlänglich bekannt.
Die Pulpotomie (Abb. 3 und 4) ist indiziert „... bei einer Freilegung der Pulpa im kariösen Dentin am klinisch symptomlosen Zahn sowie bei großflächiger Exposition der Pulpa. Unter Lokalanästhesie erfolgt die Entfernung des koronalen Anteils der Pulpa mit nachfolgender Blutstillung, um die Ausbildung eines Blutkoagulums an der Amputationsstelle zu vermeiden. ... Nach Applikation von Kalziumhydroxid auf die Restpulpa wird der Zahn gefüllt oder mit einer konfektionierten Krone rekonstruiert“ (DGZMK-Stellungnahme „Endodontie im Milchgebiss“ 1/02). Man macht sich hierbei zu Nutze, dass entzündliche Veränderungen der Milchzahnpulpa häufig auf den koronalen Bereich beschränkt bleiben. Hauptvorteil der Pulpotomie ist die recht einfache technische Ausführung bei akzeptablem Zeitaufwand. Sie eignet sich daher auch gut für die zahnärztliche Behandlung von Kindern in Allgemeinanästhesie. Alternativ zu Kalziumhydroxid kann auf Grund der hämostatischen Wirkung Eisensulfat, Elektrochirurgie oder Laser für die Amputation verwendet werden, wobei für die Erfolgsbeurteilung dieser Verfahren bislang keine ausreichenden Daten zur Verfügung stehen. Die Anwendung von aldehydhaltigen Präparaten zur Pulpotomie wird wegen deren mutagener und kanzerogener Eigenschaften zunehmend infrage gestellt (DGZMK-Stellungnahme „Zur Anwendung aldehydfreisetzender zahnärztlicher Materialien“, 1/97).
Wenn die Milchzahnpulpa vollständig entzündet oder bereits nekrotisch ist, bleibt die Pulpektomie bzw. Wurzelkanalbehandlung die einzige Möglichkeit zum Zahnerhalt. Allerdings schränken „... die technischen Schwierigkeiten einer optimalen Aufbereitung, Desinfektion und Füllung der grazilen, stark gekrümmten Wurzelkanäle und die mangelnde Kooperation vieler Kinder die Indikation dieses Verfahrens ein“ (DGZMK-Stellungnahme„Endodontie im Milchgebiss“ 1/02). Wichtig ist an dieser Stelle noch der Hinweis, dass die Wurzelfüllmaterialien resorbierbar sein müssen. Fortgeschrittene Resorptionen stellen grundsätzlich eine Kontraindikation für Wurzelkanalbehandlungen bei Milchzähnen dar.

Bedeutung

Endodontische Verfahren an Milchzähnen werden auch zukünftig eine wichtige Rolle im zahnärztlichen Praxisalltag spielen, weil zum einen Karies im Milchgebiss trotz der Erfolge in der Prävention noch immer sehr oft vorkommt und zum anderen bei kariösen Milchzähnen eine Pulpabeteiligung häufig ist. Darüber hinaus wird nicht nur von den Fachgesellschaften, sondern auch seitens der Eltern verstärkt die Sanierung der Milchzähne eingefordert. Die früher gängige Praxis des Belassens unbehandelter kariöser und avitaler Milchzähne birgt die Gefahr von Exazerbationen und rezidivierenden Abszedierungen und damit von Strukturanomalien an den permanenten Zähnen (Turnerzähne) und gilt daher heute als unakzeptabel. Dies wird nicht zuletzt auch deshalb so gesehen, weil die Lebensqualität der betroffenen Kinder und ihrer Eltern nachhaltig beeinträchtigt ist.

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