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Endodontologie 28.02.2011

Konservierende Restaurationen im Milchgebiss

Konservierende Restaurationen im Milchgebiss

Die Weiterentwicklung und Verbesserung der Materialeigenschaften von Füllungswerkstoffen eröffnet auch in der ersten Dentition eine Reihe von Therapiemöglichkeiten zur konservierenden Restauration von Milchzähnen. Im folgenden Beitrag sollen verschiedene im Milchgebiss zur Anwendung kommende Restaurationsmaterialien dargestellt und ihre Indikationsstellung neben werkstoffkundlichen Aspekten auch unter Berücksichtigung der anatomischen Besonderheiten der dentes decidui, des Kariesrisikos und der Compliance des Kindes herausge­arbeitet werden.


In der Vergangenheit stellte Amalgam eines der gebräuchlichsten Füllungsmaterialien in der Kinderzahnheilkunde dar.1,2

Amalgam


Die durchschnittliche Überlebenszeit von Amalgamfüllungen wird für Klasse II-Kavitäten im Milchgebiss mit drei bis vier Jahren angegeben,3 was als relativ hoch einzustufen ist, wenn man die durch die Exfoliation bedingte kurze Verweildauer betrachtet. Als Haupt­ursache für den Austausch einer Amalgamfüllung wird die Entstehung einer Karies angegeben (Abb. 1a–c).4–6

Aufgrund der retentiven Verankerungsform einer Amalgamfüllung muss die Präparation deutlich unter sich gehend gestaltet werden. Dieser unvermeidbare Verlust gesunder Zahnhartsubstanz stellt einen Nachteil der Amalgamrestauration dar,4,7 zumal er bei alternativ anzuwendenden Werkstoffen (z.B. Kompomere) vermieden werden kann. Durch die geringe Schmelz- und Dentindicke des Milchzahns kommt es außerdem häufig zu pulpennahen Kavitäten.2 Vorteil des Amalgams ist, dass Amalgam wenig empfindlich gegen­über Feuchtigkeitszutritt ist, was es auch in tiefen Kavitäten, im kariesanfälligen Gebiss und bei nicht gut kooperierenden Kindern anwendbar macht.2 Wegen seiner silbernen Farbe wird Amalgam nur im Seitenzahnbereich eingesetzt. Aufgrund fraglicher gesundheitlicher8–13 und vor allem umweltpolitischer Bedenken1,3,4, aber auch wegen gewachsener ästhetischer Ansprüche der Eltern und Kinder sowie dank guter Alternativen3,7,14 hat sich in den letzten Jahrzehnten die Verwendung von Amalgam als Füllungs­material deutlich reduziert15 und auch im Milchgebiss wurde es von zahnfarbenen Füllungsmaterialien weitestgehend abgelöst.3,4,14

Glasionomerzemente (GIZ) = Glaspolyalkenoat-Zemente


Konventionelle Glasionomerzemente
Entscheidender Vorteil von konventionellen GIZ ist ihre leichte Handhabung, weshalb sie in der Kinderzahnheilkunde gerne verwendet werden. Ihre durchschnittliche Überlebensdauer in Klasse II-Kavitäten beträgt allerdings nur 1,4 bis 2 Jahre und ist damit im Vergleich zu anderen Füllungsmaterialien, wie Amalgam, Kompomer oder Komposit, deutlich reduziert.3 Demgegenüber steht der Vorteil einer kariostatischen Wirkung aufgrund ihrer Fluoridabgabe.6 Als häufigster Grund für die Notwendigkeit des Austauschs einer konventionellen GIZ-Füllung werden Füllungsverluste für Klasse I- und II-Kavitäten sowie Frakturen für Klasse II-Kavitäten beschrieben.16,17 Ihr Einsatz sollte daher eher als provisorische Versorgungsmöglichkeit, z.B. zur Überbrückung eines kurzen Zeitraums bis zum Erreichen einer besseren Compliance des Kindes, die dann die Versorgung mit definitiven Füllungsmaterialien zulässt, gesehen werden und sich möglichst auf kleine, nicht okklusionstragende Klasse I-Kavitäten3,18 oder Klasse III- beziehungsweise V-Kavitäten17 begrenzen.

Hochvisköse Glasionomerzemente
Hochvisköse GIZ (HGIZ) stellen eine Weiterentwicklung der konventionellen GIZ dar, die sich vor allem auf ihre klinische Handhabung bezieht: HGIZ sind stopfbar, was ihre Handhabung erleichtert.19 HGIZ wurden überwiegend im Zusammenhang mit der atrauma­tischen restaurativen Therapie (ART = Atraumatic Restorative Treatment), untersucht. ART ist eine Technik, die die schonende Entfernung einer Karies ausschließlich mit Handinstrumenten beschreibt.20 ART wurde ursprünglich für Länder der sogenannten Dritten Welt wegen der dort fehlenden tech­nischen Ausstattung entwickelt21 und überwiegend in dort durchgeführten Studien angewendet und untersucht.19,22 Im Zeitalter der minimalinvasiven Zahnheilkunde findet die ART aber auch in industrialisierten Ländern immer mehr Anwender.21,23 Im Vergleich zu Amalgam in Kombination mit ART scheinen HGIZ in Kombination mit ART in Bezug auf ihre Überlebenszeit ähnlich abzuschneiden.21 HGIZ werden im Vergleich zu konventionellen GIZ zwar bessere physikalische Eigenschaften insbesondere in Bezug auf ihre Abriebsneigung, Biegefestigkeit und Polierbarkeit nachgesagt.19 Der klinische Vergleich eines metallverstärkten HGIZ zu konventionellem GIZ bei klassischer Präparationstechnik mit rotierenden Instrumenten zeigte aber, dass der HGIZ keine verbesserten klinischen Ergebnisse und Überlebensraten zeigte und ähnlich den konventionellen GIZ häufig Füllungsverluste und Frakturraten bei Klasse II-Kavitäten auftraten.24 Ein Einsatz von HGIZ erscheint somit (ähnlich wie bei konventionellen GIZ) nur als Übergangslösung für kleine
okklusale nicht belastete Kavitäten im Seitenzahnbereich insbesondere bei unkooperativen Kindern sinnvoll.

Kunststoffmodifizierte Glasionomerzemente
Kunststoffmodifizierte GIZ (KGIZ), auch lichthärtende GIZ genannt, weisen gegenüber den beiden vorgenannten GIZ folgende Vorteile auf:25 Den KGIZ werden verbesserte mechanische Eigenschaften, wie höhere Bruchfestigkeit und geringere Empfindlichkeit gegenüber Feuchtigkeit zugesprochen.26 Im Vergleich zu konventionellen GIZ können insbesondere weniger Füllungsfrakturen17 und weniger Füllungsverluste25 für Klasse II-Restaurationen beobachtet werden. Das Füllungsverlustrisiko von konventionellen GIZ im Vergleich zu KGIZ wird für Klasse II- Kavitäten als etwa fünffach erhöht beschrieben.25 KGIZ erreichen im Vergleich zu den konventionellen GIZ damit signifikant höhere 3-Jahres-Überlebensraten, die bei über 90 Prozent liegen.25 Teilweise werden KGIZ im Seitenzahnbereich sogar ähnlich gute Langzeitergebnisse wie den Kompomeren zugesprochen:3,27 Die durchschnitt­liche Überlebensdauer erreicht für Klasse II-Restaurationen bei KGIZ 3,8 Jahre, bei Kompomeren 4 Jahre.3

Bei Klasse III- bzw. V-Defekten zeigen KGIZ allerdings höhere Verlustraten als konventionelle GIZ.25 Im Vergleich zu Kompomeren und Kompositen, aber auch im Vergleich zu konventionellen GIZ zeigen sie außerdem geringere Abriebfestigkeit.28 Donly et al. beobachteten ein bei KGIZ im Vergleich zu Amalgam signifikant selteneres Auftreten von Sekundärkaries, was auf ihren kariostatischen Effekt zurückgeführt wird, der bei nun längerer Verweildauer der Füllung (im Vergleich zu konventionellen GIZ) von Bedeutung zu sein scheint.29 Besonderer klinischer Vorteil der KGIZ ist die durch Lichthärtung gesteuerte zügige Verarbeitungsmöglichkeit.19 Außerdem ist nach der Polymerisation die Applikation eines Bondingagents, anders als bei konventionellen GIZ, nicht mehr notwendig und eine Aus­arbeitung der Füllung kann direkt er­folgen, wodurch die Behandlungszeit nochmals verkürzt wird. Zusammen­fassend können damit KGIZ aufgrund ihrer zügigen Verarbeitbarkeit und befriedigenden Materialeigenschaften als adäquates Material für die Ver­sorgung von Klasse I- oder II-Kavitäten bei unkooperativen Kindern empfohlen werden (Abb. 2a–b).27

Kompomere


In Kompomeren, oder besser polyalkensäuremodifizierten Kompositen, werden Teile der Eigenschaften von GIZ mit Teilen der Eigenschaften von Kompositen vereint.19 Ihre Abriebfestigkeit und Oberflächenhärte ist im Vergleich zu Kompositen reduziert.19,28 Den GIZ hin­gegen sind sie in dieser wie auch in den meisten anderen mechanischen und physikalischen Eigenschaften überlegen.19 Untersuchungen an Klasse I- und II-Kavitäten von Milchmolaren3,30–33 zeigten für Kompomere sehr geringe jährliche Verlustquoten (0 bis 11 Prozent),34 was unter anderem auf den ad­häsiven Verbund zurückgeführt werden kann, und ähnlich gute Überlebenszeiten wie für Amalgam (4 Jahre für Klasse II-Restaurationen).3

Um einen ausreichenden adhäsiven Verbund zu gewährleisten, gilt zu beachten, dass Milchzähne an ihrer Oberfläche eine etwa 30–100 µm prismenlose Schmelzschicht besitzen. Um ein befriedigendes Ätzmuster für den mikromechanischen Verbund zu erhalten, ist es notwendig, diese Schicht durch eine Anschrägung des Schmelzes im Randbereich der präparierten Kavität zu entfernen.35,36 Eine Ätzzeit des Schmelzes von 30 Sekunden mit 30- bis 40%iger Phosphorsäure wird nach der Entfernung der prismenlosen Schmelzoberfläche als ausreichend angegeben.37 Die optimale Ätzzeit für Dentin ist im Vergleich zum bleibenden Gebiss ebenfalls halbiert und liegt bei nur 7 bis 10 Sekunden,38 was im Zusammenhang mit den größeren Den­tintubuli des Milchzahndentins sowie der ge­ringeren Mineralisation des intertubu­lären Milchzahndentins steht.

Eine wesentliche Voraussetzung für den klinischen Erfolg von Kompomeren ist außerdem die richtige Verwendung des Adhäsivsystems, auf das auch im Milchgebiss nicht verzichtet werden darf.27 Eine einfache Handhabung der Adhäsivsysteme, die damit die Anfälligkeit gegenüber Fehlern in der technischen Anwendung reduziert, ist gerade bei der Behandlung von Kindern von Vorteil. Die Auswahl eines geeigneten Adhäsivsystems gestaltet sich aufgrund der Vielfalt und der sehr unterschiedlichen Qualitäten der verschiedenen auf dem Markt erhältlichen Adhäsivsysteme39–44 allerdings schwierig, weshalb jedes Adhäsivsystem vor seinem Einsatz individuell überprüft werden sollte. Tendenziell scheinen sich für die Anwendung an Milchzähnen selbstätzende Zweischrittsysteme zu bewähren,45 die überwiegend gute Werte für Schmelzhaftung gewährleisten44 und auch gute Haftwerte im Dentin erreichen können.43,44 Sie verkürzen im Vergleich zur „Total-Etch-Technik“ die Behandlungszeit, was insbesondere bei eingeschränkter Compliance des Kindes von Bedeutung ist.

Bei der Anwendung von Adhäsivsystemen und Kompomeren bzw. Kompositen muss jedoch ihre Empfindlichkeit gegenüber technischen Fehlern berücksichtigt werden.46 Neben der oben erläuterten Konditionierung der Kavität spielt die Gewährleistung eines trockenen Arbeitsfeldes während der Anwendung des Adhäsivsystems und während des Legens der Füllung eine entscheidende Rolle.35 Diese ist neben den üblichen zur Verfügung stehenden Hilfsmitteln (z.B. Kofferdam als Mittel der Wahl, Watterollen, Retraktionsfaden) wesentlich von der Compliance des Kindes abhängig.

Ein Mindestmaß an Mitarbeit für die wenigen Minuten zur Anwendung des Adhäsivsystems und zum Legen der Füllung stellen daher die Grundvoraussetzung der Entscheidung für eine Kompomer-Restauration dar.35 Hohe Sekundärkariesraten für Kompomere bei Kindern mit geringer Compliance unterstreichen dies (Abb. 3).46 Es gilt zu beachten, dass bei pulpen­nahen Kavitäten eine Caries profunda-Therapie (Cp-Therapie), d.h. die punktuelle Abdeckung ausschließlich des pulpanahen Dentins mittels eines auf Calciumhydroxid basierenden Präparats zum Schutz der Pulpa, angeraten wird.47 Auf eine Unterfüllung im klas­sischen Sinne sollte zugunsten des „Total Bonding“ verzichtet werden.48 Eine punktuelle Fixierung des appli­zierten Calciumhydroxids mittels GIZ kann jedoch helfen, ein Verwischen oder Entfernen des Calciumhydroxids beim Ätzen mit 30- bis 40%iger Phosphorsäure oder beim Auftragen des Adhäsivsystems zu vermeiden (Abb. 1d).

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass Kompomere aufgrund ihrer guten werkstoffkundlichen, klinischen und auch ästhetischen Eigenschaften4 inzwischen als geeignete Alternative zu Amalgam gelten.“3,4,18,35,49 Sie haben gegenüber Amalgam den zusätzlichen Vorteil, dass sie eine substanzschonende, rein defektbezogene und damit minimalinvasive Präparation erlauben.4,7 Kompomere können im Milchgebiss sowohl im Seiten- als auch im Frontzahnbereich (auch bei größeren Kavitäten) gut eingesetzt werden3,18,30,31,33-35 und zeigen auch bei Kindern mit erhöhtem Kariesrisiko gute Ergebnisse.18,49,50 Sie sollten allerdings nur eingesetzt werden, wenn die Compliance des Kindes eine kontrollierte Trockenlegung und Anwendung des Adhäsivsystems erlaubt (Abb. 4a–d).

Kompomere oder Komposite?


Ein Vorteil der Komposite gegenüber Kompomeren gerade im Seitenzahnbereich mag ihre höhere Abriebfestigkeit sein.28,19 Diese dürfte allerdings im Milchgebiss, anders als im bleibenden Gebiss, aufgrund der kürzeren Verweildauer der Milchzähne im Mund vernachlässigbar sein. Es hat sich gezeigt, dass Kompomere im Milchgebiss für Klasse II-Restaurationen im 3-Jahres-Vergleich ähnlich gute Erfolgsraten wie Komposite erreichen.30 Komposite finden im Milchgebiss häufig im Frontzahnbereich Anwendung (Abb. 5a–b),41,51 sind bei Einhaltung der entsprechenden technischen Vorgaben (absolute Trockenlegung, richtige Anwendung des Adhäsivs) aber sowohl im Front- als auch im Seitenzahnbereich einsetzbar (Abb. 6a–b und 7a–b).41 Hilfsmittel, wie Strip-Kronen, können beim Aufbau stark zerstörter Frontzähne mittels Komposit helfen; die so gefertigten Restaurationen zeigen gute Langzeit­ergebnisse.52 Nachteil der Komposite stellt neben dem im Vergleich zu Kompomeren höheren Preis ihre erhöhte Techniksensitivität dar,14 die sie besonders anfällig gegen kooperations­bedingte Fehler macht.41 Eine gute Compliance des Kindes ist daher auch bei Kompositen Grundvoraussetzung für ihre Anwendung bei Kindern.2,41 Es soll an dieser Stelle noch einmal betont werden, dass sowohl Komposite als auch Kompomere nicht indiziert sind, wenn ein trockenes Arbeitsfeld nicht gewährleistet werden kann.14,35

Konfektionierte Stahlkronen


Konfektionierte Stahlkronen (SSC) sind zur Versorgung großflächiger Defekte erhaltungswürdiger Milchmolaren gut geeignet (Abb. 8a–b).53 Sowohl kariös bedingte oder entwicklungsbedingte als auch durch Fraktur entstandene Defekte stellen eine Indikation für Stahlkronen dar. Nach endodontischer Behandlung wird ebenfalls die Versorgung mittels SSC empfohlen,2,54 was insbesondere für mehrflächige Kavitäten gelten dürfte. SSC bieten vor allem im kariesaktiven Gebiss eine dauerhafte, stabile, einfach und zügig herzu­stellende Versorgungsmöglichkeit mit geringer Reparaturanfälligkeit und somit guter Kosteneffektivität, die sich in zahlreichen Studien langjährig bewährt hat.53–56 Die jährlichen Verlustraten von SSC sind sehr niedrig und werden mit 0 bis 14 Prozent angegeben.34 Besonders für die Behandlung in Allgemeinanästhesie ist die klassische SSC daher zur Vermeidung einer erneuten Behandlungsnotwendigkeit einer großflächigen plastischen Füllung vorzuziehen.2,53 Der offensichtliche Nachteil von klassischen konfektionierten Stahlkronen ist ihr silbernes Äußeres.54 Versuche, diesen Nachteil durch die Verwendung zahnfarbener verblendeter SSC auszuschalten, sind nur teilweise gelungen. Obwohl die Akzeptanz und Zufriedenheit bei Eltern und Kindern hoch war,57 zeigten sich vielfach klinische Probleme: Es wurden Abplatzungen der Verblendung58 sowie Gin­givairritationen beobachtet.59

Autoren: Maria Giraki, Wolfgang H.-M. Raab

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